家庭診療/心力衰竭
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心力衰竭(充血性心力衰竭)是指心臟每分鐘泵血量(心輸出量)不足以滿足人體對氧和營養物質正常需求時的一種嚴重狀態。
儘管不少人錯誤地認為心衰意味著心臟停跳，但確實的含義應是指心臟作功能力下降。心衰的原因很多，其中包括許多疾病。心衰更常見於老年人，這是因為老年人更易罹患導致心衰的疾病。儘管隨著時間的推移，心衰患者的病情會逐漸加重，但他們常常可以存活許多年。在美國，每年大約新增40萬個心衰病例，約70%的心衰患者在10年內死亡。
目錄 |
病因
任何影響心臟和干擾循環的疾病都有可能導致心衰。某些疾病可以選擇性地影響心肌，損害心肌的收縮和泵血能力。到目前為止，最常見影響心肌的疾病是冠心病，它減少了流向心肌的血流並能導致心肌梗死的發生。就像糖尿病、甲亢和過度肥胖一樣，心肌炎(一種心肌的感染性疾病，可由細菌、病毒或其他微生物所致)也引起心肌的損害。心臟瓣膜疾病可以阻滯心臟各腔室間或心腔與主要大動脈間的血液流動。另外，心臟瓣膜漏的存在，導致血液發生迴流。這些狀況皆會增加心臟的工作負荷，最後導致心臟收縮力減弱。另外一些疾病則主要影響心臟的電傳導系統，從而導致心跳加快、減慢或不規則，使心臟泵血效能降低。
就像二頭肌鍛煉了數年一樣，如果心臟這樣艱難地工作數月或數年，心臟將會長大。最初，心臟長大會增強心肌的收縮力，但最終，肥大的心臟將導致心臟泵血能力下降並引起心衰。高血壓可使心臟作功的負荷增加。當心臟排血出口狹窄時(如主動脈瓣狹窄)，心臟作功負荷也增加。這有點類似於水泵要加大功率才能將水灌入一狹窄的管道。
有些患者，心包(覆蓋在心臟表面上的一層薄而透明的包膜)變得僵硬。這層僵硬的心包限制了兩次心搏之間的心臟血液充盈。較少見的原因是某些疾病影響了心臟以外的其他組織器官，使氧氣和營養物質的需求量大大增加，心臟正常作功也不能滿足增長的需要，其結果導致心衰的發生。
由於地域和人種的差異，在世界各地，各個國家心衰的病因都不盡相同。比如在熱帶國家，某些寄生蟲可以寄生於心肌中；與已開發國家相比，在這些國家中，這種典型的致心衰疾病更多見於年輕人。
代償機制
人體有許多的反應機制來對心力衰竭進行代償。最初的反應是一短期急性反應(數分鐘到數小時以內)，主要由腎上腺分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素大量釋放入血所致，去甲腎上腺素也可由神經釋放。腎上腺素和去甲腎上腺素是人體內對任何應急反應的第一道防線。在心力衰竭處於代償期時，腎上腺素和去甲腎上腺素能增強心肌的作功能力，這有助於提高心輸出量，從而在一定程度上代償性地克服心臟的泵血能力問題。心輸出量可以恢復到正常，不過此時心率增快且心搏有力。
在沒有心臟病的個體，這種短期的應急性反應是有益的。但在有慢性心力衰竭的患者，這種代償反應可能會導致已經受損的心血管系統對這種激素需求的長期增加。隨著時間的推移，這種需求的增加將導致心功能的惡化。
另一個代償機制是腎臟增強其瀦鹽(鈉離子)作用。為保持血液中鈉離子濃度恆定，機體同時要通過腎臟重吸收一定量的水分。這種額外的水分使血循環容量增加，這在最初可以使心臟的作功得到一定程度的改善。體內液體瀦留的一個重要的結果就是較大容量的血液使得心肌伸長。這種伸長的心肌收縮力增強。然而，隨著心力衰竭的進展，循環中過多的液體滲出並聚積在身體的各個部位，引起水腫。液體聚積的部位取決於液體增多的程度以及重力的作用。如果人體站立，則液體滲出主要發生在雙大腿和腳。同樣，如果是處於臥位，則液體通常聚積在腰背部和腹部。此時，常見體重增加(因為液體和鈉離子的瀦留)。
另一個主要的代償機制是心肌肥厚。肥厚心肌的收縮力更強，但最後卻導致心功能失調，心衰惡化。
症状
處於失代償期的心力衰竭患者常在體力活動時感到疲倦和乏力，這是由於他們的肌肉不能獲得足夠的血液供應所致。水腫也引起許多症状。除了受到重力的影響外，水腫的部位和程度也取決於心臟受損的部位主要在哪一側，是以右心衰為主或是以左心衰為主。
儘管單側心臟受損也總是導致全心功能的障礙，但受損側心臟的症状是主要的。右心疾病時血液淤積於右心。這種血流的淤積，導致腳部、踝部、大腿、肝臟及腹部水腫。相反，左心疾病時，液體主要淤積在肺部(肺水腫)，從而導致極度的氣促。最初，氣促發生在運動期間，但隨著疾病的進展，症状在休息狀態下也會出現。有時，氣促發生在夜間，這是由於夜晚患者平臥時，較多的液體迴流入肺部所致。此時患者從睡眠中醒來，並感到氣緊。端坐或站立後，液體從肺流出，患者的症状很快緩解。心力衰竭患者為避免這種效應，常強迫坐位。肺部出現的嚴重液體聚積(急性肺水腫)是一種危及生命的急診情況。
診斷
僅憑藉症状就能對心力衰竭作出診斷。一些體征將進一步印證最初的診斷，包括脈搏細弱而快速、血壓下降、某些心音異常、心臟增大、頸靜脈怒張、肺部出現囉音、肝臟長大、體重快速增加以及腹部和腿部水腫。胸部X線檢查發現心臟長大和肺部液體的淤積。
常通過進一步檢查來評價心臟功能，包括超聲心動圖(通過超聲波來建立心臟的影像)、心電圖，後者可以檢查心臟的電活動。其他還有許多檢查手段可以用來探查和了解心衰的基本病因。
治療
許多措施可以用來增加患者的活動能力、改善生活質量並延長生命，但大多數心衰患者不能治癒。醫生從三個面來考慮治療：治療基礎病因、消除加重心衰的各種可能因素和治療心衰。
治療基礎病因
外科手術可以糾正瓣膜狹窄或瓣膜漏、治療心臟腔室間的異常連接、冠狀動脈梗阻病變等。這些疾病皆可以導致心力衰竭。有時，不通過外科手術亦能治療致使心力衰竭的病變，如用抗生素治療感染性疾病等。藥物、外科手術和同位素等可以治療甲狀腺功能亢進。藥物治療可控制高血壓。
消除加重心衰的因素
吸煙、多鹽、超體重和酗酒等因素皆可使心衰惡化。醫生可以擬定一個漸進的計劃，幫助患者戒煙、逐步減少鈉鹽的攝入、戒酒和通過適當的運動減輕體重等。對於那些嚴重心力衰竭者，臥床休息是治療方案的重要組成部分。
過量食鹽攝入可導致液體瀦留加重，減弱藥物的治療作用。通過限制鈉鹽攝入來減少體內鈉離子的瀦留。對嚴重心衰患者通常應給予一個詳細的限制鈉鹽攝入的方案。
一個簡單易行檢查體內液體瀦留狀況的方法是每日測量體重。每天體重的增長達到1kg以上者，幾乎可以肯定有液體瀦留存在。體重持續、快速地增長(每天1kg)是心衰惡化的重要線索。正是基於這個原因，醫生常要求病人儘可能每天能較為精確地測定體重，尤其強調在早晨起床時、排尿後和進餐(早餐)前測體重。
治療心衰
心衰的最佳治療是儘早預防或逆轉基礎心臟病。當預防和逆轉基礎心臟病不可能時，治療的目的就是儘可能地延長患者生命並改善其生活質量。
慢性心力衰竭當限制食鹽攝入不能減少體內液體瀦留時，醫生常給予一定的藥物(利尿劑)使體內多餘的液體和鈉鹽通過腎臟排出。液體減少使回心血流量降低，從而減輕心臟作功負擔。常長期使用口服利尿劑，但急性狀況下靜脈使用利尿劑則是最有效的用藥途徑。由於某些利尿劑常導致體內鉀離子的丟失，因此，應同時給予鉀離子補充劑或服用保鉀利尿劑。
地高辛可使每次心臟搏動力量增加，且使太快的心率減慢。存在心律失常(太快、太慢或不規則)時，可以使用藥物或使用人工心臟起搏器進行治療。在心力衰竭的治療中常使用能鬆弛(擴張)血管的藥物(血管擴張劑)。血管擴張劑可以使動脈、靜脈或兩種血管同時擴張。動脈擴張劑使動脈擴張並降低血壓，減輕心臟的作功負荷。靜脈擴張劑使靜脈擴張，為聚積的血液提供更多的空間，從而降低了回到右心的血流量。這些額外的空間緩解了充血狀況並減輕了心臟的負荷。目前最常用的血管擴張劑是血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。這些藥物不僅可以緩解症状，而且可以延長壽命。ACEI可以同時使動、靜脈擴張；而許多老的血管擴張劑則主要對單一的血管系統有擴張作用，如硝酸鹽製劑主要擴張靜脈，而肼苯噠嗪則主要擴張動脈。
心臟擴大和收縮力降低可導致心腔內血栓形成。血栓形成的危險主要在於其脫落後隨血循環流向全身各重要臟器導致損害，如血凝塊在大腦內栓塞，則引起腦卒中。使用抗凝劑很重要，因為它可以防止血栓形成。
很多新藥目前尚處於研究中，這些新藥的作用像ACEI、米力農、氨力農等一樣可同時擴張靜脈和動脈，同時它們亦具有地高辛樣的增強心肌收縮力的作用。不過，這些新藥用於病人的時間還很短，而且因為這些藥物有導致心律失常的危險，因此使用這些藥物應住院，在醫生嚴密監護下進行。
對於那些藥物治療效果差而心衰進行性惡化的患者，如果他們的其他臟器功能良好，則應推薦進行心臟移植手術。對於暫時的、部分或完全的機械性心臟的開發，目前尚處於試驗階段。最主要的問題包括：效果、感染及血栓。
心肌成形術也處於試驗階段。該手術是從患者背部分離一大塊肌肉，將之包繞在心臟表面，再通過人工心臟起搏刺激以產生節律性收縮。另一個較新的手術方式是簡單地切除鬆弛的、無功能的心肌組織，這個手術目前仍處於試驗當中，但初步看來，對嚴重心力衰竭有一定的希望。
急性心力衰竭如果液體突然大量淤積於肺部(急性肺水腫)，病人立即出現明顯的氣緊和哮喘，應立即面罩給予高濃度的氧氣。靜脈給予利尿劑和洋地黃類強心劑常可以產生明顯效果。靜脈滴注或舌下含化硝酸甘油可以擴張靜脈血管，減少流經肺部的血流量。如果上述措施無效，則應立即行氣管內插管，並同時予以機械通氣。在少數情況下，需輪流栓扎四肢中的任意三個肢體，以減少回心血流量。不過要注意每側肢體的一次栓扎時間應控制在10～20分鐘以內，以免發生肢體壞死。在急性肺水腫時，嗎啡的使用相當重要，它一方面緩解患者的煩躁情緒，同時能減慢患者的呼吸頻率、減慢心率，因而能減輕心臟的工作負擔。
也可使用與腎上腺素和去甲腎上腺素類似的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，它們能刺激心臟的收縮。如果內在的應激反應系統反應過度，則也可考慮使用抗腎上腺素能受體類藥物，如β阻滯劑等。
參考
 病態竇房結症候群 | 心肌病  |
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