家庭診療/心律失常

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心臟是一肌性器官，由四個腔室組成，整個生命期間，它們都在非常有效地、連續不斷地工作。各腔室肌壁的收縮都有精確的順序，以保證在每次心搏期間，能以最小的能量消耗搏出最多的血量。

心肌纖維的收縮由一種電流所控制，這種電流以精確的方式沿著固定的路徑和控制速度向心臟擴布。每一次心跳起源於竇房結(心臟起搏點)，該起搏點位於右側心房壁內。節律擴布頻率受到神經衝動以及血液中激素水平的影響。

能自動調節心臟頻率的神經系統是植物神經系統，它由交感神經系統和副交感神經系統組成。前者使心率增快，而後者則減慢心率。交感神經系統以網路形式分布於心臟(稱為交感神經叢)，而副交感神經系統則通過一根神經(稱為迷走神經)控制和支配心臟。

心率也被循環血液中的交感神經活性激素，如腎上腺素、異丙腎上腺素等所調節，其作用是加快心率。甲狀腺激素也能影響心率。過多的甲狀腺激素使心率加快，而甲狀腺激素太少則使心率減慢。

正常心率在靜息狀態下通常為60～100次/分。不過在年輕人，尤其是喜愛運動的人，心率較慢也可以是正常的。正常情況下，心率是不斷變化的。運動和靜息狀態對心率有影響，刺激如疼痛和憤怒等也對心率有影響。只有當心率異常增快(心動過速)和減慢(心動過緩)或當電衝動沿異常通路擴布時才認為存在心律失常，異常心律可以是規則或不規則的。

電衝動擴布通路

從起搏點產生的電衝動首先擴布到左右心房，導致心房肌組織依次收縮，從而將心房內的血液泵入心室。隨後電衝動到達房室間的房室結，房室結能延緩電衝動在其內的傳導速度，從而允許心房得以完全收縮以及心室能夠在舒張期最大限度地充盈血液。

通過房室結後，電衝動向下擴布到由一束纖維組成的希氏束組織，並進而向下通過從希氏束分出的左右傳導束支傳導到心室組織。然後，電衝動按一定順序在心室內擴布，從而激動心室的收縮過程。在整個心室的收縮過程中，血液將從心室噴射到大血管內。

在電流擴布的整個行程中，各種問題都有可能發生，從而導致各種心律失常(從無害的到致命的心律失常)。每一種心律失常都有其各自的原因，但有些原因可以觸發各種心律失常。輕微的心律失常可以由過度酗酒、吸煙、緊張及運動等觸發。甲狀腺功能亢進或低下以及某些藥物，尤其是用於治療肺臟疾病和高血壓的藥物，可以影響到心臟的頻率和節律。但是，最常見的原因還是心臟疾病，尤其是冠心病、心臟瓣膜功能異常以及心衰等。有時，心律失常並沒有可檢查出的基礎心臟病或其他病因。

症状

人們對自己心跳的感覺(心悸)差異很大。有些人能感覺到正常的心跳。在左側臥位時，大多數正常人有時能感受到心跳，也能感受到異常的心跳。通常感覺到自己的心跳是不舒適的，但這並非一定預示著存在心臟病。曾有過某種心律失常的個體常傾向於反覆發作同種類型的心律失常。有些類型的心律失常可無任何症状，但最後確出現嚴重的問題。而另一些心律失常從不會引起嚴重的問題但確有較多的症状。通常，基礎心臟病的病程和嚴重程度比之心律失常本身更為重要。當心律失常影響到心臟泵血能力的時候，患者可能會出現頭暈、頭痛和暈厥(見低血壓)。產生這些症状的心律失常應給予特別的注意。

心臟的電傳導通路

竇房結(1)產生一個電脈衝並向下傳導通過右心房和左心房(2)，使其收縮。當電脈衝到達房室結(3)時，脈衝的傳導速度輕度延緩。隨後該脈衝下傳經過希氏束(4)，後者又分成通向右心室的右束支和通向左心室的左束支(5)。電脈衝隨後在整個心室內擴布並使之收縮。

心臟的電傳導通路

診斷

病人描述的症状有助於醫生作出初步診斷並對心律失常的嚴重程度進行評價。要注意患者對其心悸的描述：是快或是慢、是規則或是紊亂、是短暫或是持久；是否感到頭暈、頭痛、眩暈甚至有意識喪失；以及是否有胸痛、氣促或其他不常見的感覺伴隨心悸出現。同時，也要了解患者心悸發生在休息時或只發生在緊張狀態或運動過程中以及心悸是突然發生和終止或是逐漸發生和終止。

通常為明確其確切的特徵，應進行一些另外的檢查。心電圖是檢測心律失常的最主要手段，提供了心律失常的圖形化描述。

然而，心電圖只能記錄非常短的一段時間，而心律失常通常是間歇發生的。因此，一種攜帶型心電記錄裝置(Holter記錄儀)，一般都可記錄24小時，可以提供更多的信息。懷疑有致命性心律失常的人應住院監護。

懷疑有持續存在的致命性心律失常時，進行電生理學研究很有幫助。通過靜脈將一電極導管植入心臟內，給予電刺激的同時使用高技術監測裝置，一般能夠確定心律失常的類型以及對治療的可能反應。通過此種技術能檢查出大多數嚴重心律失常。

預後和治療

心律失常的預後部分取決其是否發生在正常心搏基礎上，發生在心房或是心室。通常，發生在心室的心律失常更為嚴重，儘管它們常常是無害的。

大多數的心律失常既不引起症状，也不會影響心臟的功能，因此它們危險很小或沒有危險。不過，當患者對其感到緊張時，可出現明顯的焦慮症狀。了解它們的無害性可以消除憂慮情緒。有時，在改變使用的藥物或劑量後，以及戒酒或增加活動後，心律失常會減少甚至消失。

對於那些有不能耐受的症状或可能存在危險的心律失常患者，應接受能控制心律失常的藥物治療。沒有一種藥物能治療所有的心律失常。有時為了要獲得滿意的療效需試用多種藥物。應注意，這些抗心律失常藥物可能產生一些副作用，甚至會加重或導致心律失常。

人工心臟起搏器，是一種作用於心臟自身的電子裝置，可以通過程序控制來模仿正常的心臟傳導順序。通常將此儀器置於胸前皮下組織內並經一電極與心肌相接觸。由於低能量線路和新的電池設計，這些裝置可以持續使用8～10年。新的線路設計幾乎可以避免電磁波、雷達、紅外線以及航空安全檢查的干擾。然而，有些設備如MRI檢查及透熱療法等對起搏器的工作仍然有影響。

起搏器最常用於心動過緩。當心率減慢到預先設定的頻率時，起搏器將會發放電脈衝。在很少的情況下，可用起搏器發放成串的電脈衝以終止異常過快的心律。這種起搏器僅用於房性心動過速。

有時，電休克可以終止異常的心律失常，同時恢復正常的心律；用於此目的的電休克被稱為電除顫、電轉律或心臟轉律等。電轉律可以用於房性和室性心律失常。通常的轉律由一醫生和護士組成的醫療小組來完成，一般使用的是較大的除顫器。不過，一種體積很小的除顫器可被植入患者的皮下，這種小裝置能自動地感知致命的心律失常，並自動發放電流進行電轉律。由於這些除顫器並不能預防心律失常的發生，故仍需用藥。

某些類型的心律失常可用外科手術或其他介入性操作來進行治療(見冠狀動脈疾病)。例如，冠狀動脈疾病所致的心律失常可以通過冠脈成形術或冠脈搭橋術來治療。當心律失常由心臟電活動系統中的某個易激點所致時，則可採取各種措施來消除或破壞這些易激點。最常見的是通過射頻消融術來消除這些易激點。在心肌梗死時，部分病人會發生危及生命的心律失常，如室性心動過速。可能是由於心肌受損所致，開胸手術可以明確診斷和清除受損的心肌組織。