妊娠合併甲狀旁腺功能亢進

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甲狀旁腺功能亢進(hyperparathyroidism,HPT)簡稱甲旁亢,合併妊娠者罕見。原發性甲狀旁腺功能亢進是由於甲狀旁腺本身病變(腫瘤增生,其中腫瘤約佔85%)引起的甲狀旁腺素(PTH)合成與分泌過多,通過對骨與腎的作用,導致高鈣血症低磷血症繼發性甲狀旁腺功能亢進是由於各種原因所致的高鈣血症刺激甲狀旁腺,使之增生肥大,分泌過多的PTH,常見於腎功能不全骨軟化病。少數患者腺體受到持久的刺激,部分增生組織轉化腺瘤,自主性分泌過多的PTH,稱為三發性甲狀旁腺功能亢進症

目錄

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進的病因

(一)發病原因

由於甲狀旁腺腺瘤、腺體增生及癌腫自律性分泌導致甲狀旁腺激素分泌過多而發生一系列鈣磷代謝的紊亂。甲狀旁腺功能亢進的真正病因並不清楚,某些病例有遺傳傾向。80%甲旁亢的是由於甲狀旁腺腺瘤引起,少數是由於腺體增生,後者約佔15%,個別是異位甲狀旁腺、甲狀旁腺腺瘤(Montoro,2000)。

據付晨薇、金力等發表於中華婦產科雜誌(2006.07)《妊娠合併原發性甲狀旁腺功能亢進一例報告》一文中指出:

孕婦因白蛋白水平下降、腎小球濾過率增加及血鈣很容易通過胎盤,這些因素均可以掩蓋高鈣血症。此外,因PHPT可導致流產死產,有些孕婦在獲得PHPT的診斷之前已被終止妊娠。妊娠合併PHPT的患者中孤立型甲狀旁腺瘤約佔80%-85%,瀰漫增生型約佔105-12%;同時有2-3個甲狀旁腺瘤的患者佔2%;甲狀旁腺癌的患者約<1%。

(二)發病機制

1.甲狀旁腺功能亢進,甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加,PTH是一種單鏈多肽,含115個胺基酸,PTH和維生素D調節鈣和磷代謝。

2.甲狀旁腺激素從腺體釋放後,約數分鐘內使鈣進入細胞外液。甲狀旁腺功能亢進時,甲狀旁腺激素分泌長期增加,將抑制成骨細胞的功能,並促進骨質溶解

3.甲狀旁腺激素能促進腎臟形成有活性的維生素D代謝物。有動員骨內的鈣和磷酸鹽入血,加速骨的吸收;增加腎小管對鈣的重吸收;增加腸道對鈣的吸收;減少腎小管對磷酸鹽的吸收的作用。

4.新生兒出生後,突然脫離了高鈣環境,新生兒血鈣由高水平突然下降,刺激新生兒甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素,這需要一定時間,因此新生兒出生後短期內可因低血鈣而發生手足搐溺症、新生兒抽搐,嚴重者可造成永久性甲狀旁腺功能減退,增加新生兒患病率死亡率

5.妊娠合併甲旁亢後新生兒患病率及死亡率均增高,80%並發流產、死胎或新生兒手足搐溺症。合併本病孕婦因血鈣升高,鈣主動通過胎盤,使大量鈣移行至胎兒,胎兒血鈣濃度升高,通過調節使甲狀旁腺分泌的PTH減少,繼之活性維生素D3的分泌也減少,動員骨鈣的量減少。

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進的症状

症状

本病一般起病緩慢,臨床表現多種多樣,有的因血鈣過高而呈神經官能症症状;有的以屢發腎結石為主要表現;有的以骨病為主要表現;有的因多發性內分泌腺瘤而被發現;有的始終無症状。可歸納為以下幾個方面。

1.高血鈣、低血磷症候群 由於PTH大量分泌,使腎小管對鈣的重吸收增加,並促進磷的排出,尿磷增加。因而形成高鈣血症低磷血症。PTH還可在腎臟促進25(OH)D3轉化為活性更高的1,25(OH)2D3,後者可促進腸道鈣的吸收,進一步加重高鈣血症,可引起食慾減退腹脹消化不良噁心嘔吐便秘,也可引起急性胰腺炎。由於高血鈣的作用或伴有胰島胃泌素瘤,可引起促胃蛋白酶增高與胃酸分泌增加,部分患者伴有十二指腸潰瘍以及多發性頑固性消化道潰瘍。還會倦怠、四肢無力,以近端肌肉為甚,可出現肌肉萎縮,常伴有肌電圖異常,可誤診為原發性神經肌肉疾病。鈣可沉積在軟組織、肌腱軟骨,引起非特異性關節疼痛。除此之外可出現記憶力減退、情緒不穩定、個性改變、抑鬱嗜睡,患者可被誤認為神經官能症。當血清鈣超過3mmol/L,可出現幻覺狂躁昏迷

甲旁亢患者可出現高血鈣危象,是指血鈣高於3.75mmol/L,以上各系統均可出現明顯的症状,甚至可出現腎功能不全尿毒症症状、心律失常、昏迷等。

2.骨骼系統 早期骨痛,可位於背部脊椎、髖部、胸肋骨或四肢,局部有壓痛。後期主要表現為纖維囊骨炎,可出現骨骼畸形病理性骨折,身材變矮,下肢不能支持重量,行走困難,嚴重時引起多房囊腫樣病變及「棕色瘤」,易發生病理性骨折及畸形,甚至臥床不起。部分患者可出現骨囊腫,表現為局部骨質隆起。

3.泌尿系統 長期高鈣血症可影響腎小管的濃縮功能,出現多尿夜尿口渴等。當血清鈣進一步升高,尿鈣可大量增加,同時尿磷排出也增加,可引起多發腎結石及腎鈣質沉積症,可出現反覆發作腎絞痛血尿,影響腎功能。PTH還影響腎小管重吸收碳酸氫鹽,使尿呈鹼性,進一步促進腎結石形成。尿路結石可誘發尿路感染尿路梗阻而引起慢性腎盂腎炎,進一步影響腎功能。還有腎功能低下所致的高血壓病

4.其他 甲狀旁腺功能亢進患者可有家族史,常為多發性內分泌腺瘤的一部分,可與垂體瘤胰島素瘤同時存在,也可與嗜鉻細胞瘤甲狀腺髓樣癌同時存在。有時有家族史的甲旁亢症可不伴有其他內分泌腺疾病,常為甲狀旁腺增生所致。

據連小蘭、白耀等發表於中國醫學科學院學報(2005.12)《母親孕期甲狀腺功能亢進症和服用抗甲狀腺藥物對新生兒甲狀腺功能的影響》一文中指出:

母親體內的促甲狀腺激素受體通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能。妊娠期間,特別是孕晚期,母體內促進甲狀腺激素受體抗體水平仍明顯增高時,新生兒發生甲狀腺功能異常的危險性顯著增加。如果甲狀腺激素刺激抗體為主的自身抗體通過胎盤進入胎兒體內時可導致胎兒和新生兒甲亢,如果促甲狀腺激素抑制抗體為主的自身抗體通過胎盤進入胎兒體內時,可導致新生兒出現暫時性的甲低和高TSH血症

【診斷】

以既往病史、症状及檢查結果為診斷本病的有力線索。確診有賴於實驗室檢查。血總鈣升高,游離鈣升高,血磷降低,PTH明顯升高,但輕症血鈣可呈正常高值。甲狀腺區B超有助於診斷。

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進的診斷

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進的檢查化驗

(一)實驗室檢查

1.血鈣、血清PTH測定 血清總鈣升高,高於正常妊娠婦女,正常妊娠血清鈣濃度不應高於2.5mmol/L,如高於此值則可疑為甲旁亢,甲旁亢患者血鈣平均在2.6~2.7mmol/L以上。早期血鈣不穩定,應反覆多次抽取。同時血PTH增高,尿鈣增高,血清鹼性磷酸酶升高。

2.血磷測定 甲旁亢患者血磷低於正常,大多低於1.0mmol/l,但診斷意義不如血鈣測定高。

(二)影像學檢查

1.超聲檢查 可發現甲狀旁腺腺瘤

2.X線表現 X線攝片有骨膜皮質吸收、囊腫樣變化、多發性骨折畸形等,特別是指骨內側骨膜下皮質吸收,為甲旁亢的特徵之一。

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進的鑒別診斷

首先要與引起血鈣過高的其他疾病鑒別,如多發性骨髓瘤結節病維生素D過量,長期應用噻嗪類利尿劑等引起的高血鈣症。還須區別繼發性甲狀旁腺功能亢進症,此症患者血PTH增高,但血清鈣常降低,高血磷,多由慢性腎功能不全所致。做皮質醇抑制試驗,潑尼松每天30mg,連用10天,上述疾病血鈣均可被抑制,而甲旁亢血鈣不被抑制。

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進的併發症

母體併發症有劇吐,腎結石腎盂腎炎胰腺炎消化性潰瘍高血壓及骨疾病

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進的預防和治療方法

應提高對甲狀旁腺功能亢進的認識,對疑診者早期檢查血鈣和甲狀旁腺激素,行頸部B超CT等影像 學檢查定位診斷,減少甲狀旁腺功能亢進的誤診率。

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進的西醫治療

(一)治療

1.保守治療:妊娠早期發生甲旁亢一般主張終止妊娠,如胎兒珍貴或不願終止妊娠者可保守治療,待妊娠中期手術治療。

2.手術治療:一旦明確診斷,原則上應採取手術治療,切除腺瘤或部分切除增生的腺體。手術探查時,如僅一個甲狀旁腺腫大,提示為單個腺瘤,應切除腫瘤。如4個腺體均增大,提示為增生,應切除3個腺體,第4個切除50%,必要時做冰凍切片病理檢查。妊娠期行甲狀旁腺手術,最好選擇妊娠16~26周進行,此時最為安全,妊娠末期手術會增加早產的危險性,可保守治療,待產後行手術治療。

3.其他治療:合併本病孕婦包括有手術禁忌證者,要根據病因、疾病輕重程度、症状及全身情況,做個別監護和治療。給予低鈣飲食、靜滴鹽水、給予呋塞米,並口服有機磷藥物每天1.5~2.5g,糖皮質激素等治療。無症状者可嚴密觀察,一般預後良好。

據付晨薇、金力等發表於中華婦產科雜誌(2006.07)《妊娠合併原發性甲狀旁腺功能亢進一例報告》一文中指出:

妊娠合併PHPT的治療:由於有關報導的病例數較少,關於PHPT治療的研究有限。有關作者主張先行保守治療,包括足量的水化、正常鈣飲食,口服雙磷酸鹽等,然而,這些方法通常不足以使血鈣降至正常水平。因孕期不宜服用雙磷酸鹽,選擇此類藥應慎重。在保守治療失敗時應積極採取手術治療。2002年,Schnatz,Curry報導,PHPT是行甲狀旁腺切除術的指征。也有學者認為,在整個孕期,手術切除甲狀旁腺是合理安全的,尤其是對血鈣非常高、保守治療後症状持續全在或者出現併發症的患者。多數學者認為,如有可能手術,手術的最佳時期適宜選擇在妊娠中期,總之,治療方案應根據患者的症状、血鈣水平、保守治療的效果、孕周及患者的意願等進行個體化選擇。

(二)預後

妊娠合併甲狀旁腺功能亢進無症状者可嚴密觀察,一般預後良好。但仍可能會引起相關疾病:①患兒受長期高血鈣反饋,引起甲狀旁腺發育不良或甚至不發育。②娩出後即出現低血鈣,25%~50%新生兒出現低鈣驚厥。③新生兒低血鈣發病時間,產後72h內及產後7天為2個高峰期。新生兒低血鈣症,總鈣<1.75mmol/L,游離鈣<0.625mmol/L。④約50%新生兒低血鈣者,血鎂也低於正常。妊娠合併PHP如不治療,流產死產新生兒死亡率均高。

參看

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