妊娠合併尿石症

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泌尿系統結石病不論結石位於腎盞腎盂輸尿管膀胱,它對妊娠的影響均在於是否並存尿路感染及有無腎實質損害。妊娠合併泌尿系統結石很少見,發病率為0.03%~0.35%。一般認為妊娠期結石病發病率並不高於非妊娠婦女。

妊娠期有繼發性甲狀旁腺功能亢進現象,但不致促成泌尿道結石。因孕期尿內的膠體保護作用加強(黏蛋白排出增加),致使尿內的晶體物質仍能維持在過飽和狀態而不沉積析出。正常孕婦的血鈣及血磷均在正常值範圍低值,都證明妊娠期對結石的形成無促進作用。妊娠並髮結石病時,就結石本身而言,對妊娠及胎兒無明顯不良影響,可繼續妊娠,待分娩後再做進一步檢查和處理;若症状嚴重,結石並發感染膿腎,造成腎實質損害時,則應終止妊娠,甚至切除腎臟

目錄

妊娠合併尿石症的病因

(一)發病原因

尿石症的成因尚未完全明了,目前認為尿石症的形成主要是由:

1.飲食與營養:飲食中大量攝入動物蛋白、精製糖,可增加尿路結石形成的危險性。動物蛋白攝入過多,易行成腎結石,主要成分是草酸鈣、磷酸鈣

2.機體代謝紊亂:如高血鈣,高鈣尿內分泌失調等。

3.泌尿道感染妊娠婦女由於內分泌激素和尿路受壓引起泌尿系統平滑肌鬆弛,輸尿管蠕動減緩,以及尿流淤滯排尿不暢,同時常伴有泌尿道感染,按理說應有利於尿石的形成,但實際上妊娠期尿石症較為少見,此可能由於妊娠期宮內胎兒發育,鈣的需要量增加以及尿中保護性膠體的增加,從而有效地防止尿路結石的形成。

4.疾病:有些尿結石的形成於遺傳性疾病有關,如胱氨酸尿症、家族性黃嘌呤尿等。

(二)發病機制

尿石的病理變化主要是由結石對組織造成的創傷和對尿液引流的梗阻以及並發感染所引起。一般尿石對尿液引流造成梗阻和使結石的近端尿路積水,尤其是腎盂積水,但梗阻常不是完全性的。腎盂積水時見腎小盞變鈍和有不同程度的小盞擴大。結石處可有上皮脫落、組織潰瘍纖維組織增生。長期結石創傷可使腎盂壁變厚,間質組織纖維增生和白細胞浸潤。病情進一步發展時,可形成腎皮質萎縮和損壞,擴大的腎盞可使腎皮質變得很薄。如結石性腎盂積水並發感染,則可成為膿性結石性腎盂積水,加速腎實質的損壞。感染尚可引起腎周圍炎腎周圍膿腫

妊娠合併尿石症的症状

症状

1.症状 尿石的症状取決於結石的大小、形狀、所在部位和有無感染以及阻塞的程度等。

(1)無症状:表面光滑的結石或固定在腎盂或下腎盞內不移動而又無感染的結石,可以不引起症状。

(2)尿路感染症状:尿石並發感染可出現尿頻尿急尿痛以及膿尿等。在急性感染時可有體溫升高和寒戰等症状。

(3)血尿:為尿石症的常見症状。由於結石移動損傷腎盂和輸尿管引起血尿,大多數病人有肉眼或顯微鏡下血尿,但有20%~25%的患者無血尿。

(4)疼痛:腎石移動時可引起腰痛,呈持續或陣發性發作,性質為隱痛鈍痛脹痛絞痛。由於活動使結石移動而嵌頓於輸尿管時,可使疼痛沿輸尿管部位向膀胱、外生殖器、大腿內側等處放射。

(5)尿砂:少數病人可發現自行排出尿砂,是尿石症的有力證據。

2.體征腎絞痛發作時,深按腎區可激發和加重絞痛而使捫診難以進行。在結石患側可有肌肉痙攣和保護性肌緊張,輕叩腎區可引起疼痛和壓痛。大的結石性腎盂積水可能在腹部捫到,但膨大的妊娠子宮可使腹部捫診受到限制。

【診斷】

根據病史及典型的臨床表現,與活動有關的疼痛和血尿,有助於此病的確立,尤其是典型的腎絞痛,腰痛與血尿要首先考慮腎結石。有尿砂排出史基本可以確診。但還須明確結石的部位、大小、數目和兩側腎臟功能情況,有無並發感染,儘可能探討造成結石的病因,故尚須結合各項輔助檢查綜合判斷。

妊娠合併尿石症的診斷

妊娠合併尿石症的檢查化驗

(一)實驗室檢查

1.尿常規檢查 可見紅細胞膿細胞上皮細胞,中段尿培養可發現致病菌

2.血液檢查 除血常規檢查紅、白細胞計數外,測定血清鈣無機磷,以及血清蛋白白蛋白球蛋白的比例,對診斷結石的病因有一定幫助。

3.腎功能檢查 做尿素氮肌酐尿酸測定以了解腎功能狀況,並反覆檢查以便監護和比較。

(二)影像學檢查

1.X線檢查 尿路X線平片檢查有重要診斷意義。但平片中的陰影須與膽囊結石腸系膜淋巴結鈣化等其他陰影區別,故可拍攝側位片及仰臥位深吸氣和深呼氣平片,若為腎結石則見陰影隨腎臟運動而上下位置變動,而且與腎臟邊緣的相對位置不變,靜脈腎盂造影可顯示結石的位置和整個泌尿道情況。因X線對胎兒有一定影響,故妊娠期應避免做此檢查。

2.超聲檢查 尿石直徑達到0.5cm以上時,高分辨力的超聲診斷儀能在泌尿道內或腎臟內見到濃密的強光點或強光團,此為結石存在的特徵。結石越大,光團與聲影越清晰。當結石伴有積水時,可兼有積水的聲像圖特點。超聲雖能檢出結石,但敏感性較差,對超聲能夠檢出的結石臨床上是不難作出診斷的,同時X線平片檢查和各種腎盂造影能得到更多的資料,所以超聲對結石的檢查僅能協助診斷。但對透光結石,X線平片不能顯示,而造影片也不能與血塊腫瘤作出鑒別時,超聲檢查對結石的鑒別診斷還是有幫助的。

3.膀胱鏡檢查 如以膀胱疼痛、尿流突然中斷與血尿為主要症状,尚應考慮膀胱結石。膀胱結石的診斷可根據X線檢查與膀胱鏡檢查。

4.泌尿系平片 能發現95%以上的結石,通過泌尿系平片檢查,也可以對結石成分做出經驗性判斷。

妊娠合併尿石症的鑒別診斷

尿石症必須與下列疾病進行鑒別:

1.胰腺炎 尿石症有時須與胰腺炎急性發作進行鑒別。急性胰腺炎最常見的症状為上腹部疼痛、噁心和嘔吐,但急性胰腺炎常不易診斷,故對有急性上腹痛患者,均應考慮有急性胰腺炎的可能,早期多次測定血清或其他體液澱粉酶含量,對診斷有幫助,必要時行腹部X線平片檢查可協助鑒別診斷。

2.急性闌尾炎 妊娠早期並發急性闌尾炎比較容易作出診斷。但在妊娠中、晚期急性闌尾炎症状與體征很不典型,易與尿石症引起的疼痛相混淆。通過嚴密觀察病情的進展,連續做白細胞計數,進行尿路X線平片檢查可資鑒別。

3.膽石症 膽結石引起的膽絞痛有時會與尿石引起的絞痛相混淆,但膽絞痛的發作大多在飽餐或進高脂肪餐後數小時內,或在腹部受到震動中發作;疼痛多在中上腹或右上腹,常放射至右肩胛處或右肩部,但要通過X線檢查始能確定診斷。

4.腎盂腎炎 腎盂腎炎引起的疼痛有時會與尿石症引起的疼痛相混餚,腎盂腎炎發作時有腎區叩擊痛。患者常有尿頻尿急尿痛膀胱刺激症狀。

妊娠合併尿石症的併發症

尿閉為少見而極為嚴重的併發症,是由於兩側尿路被結石梗阻,或是唯一有功能的腎臟尿路被梗阻所造成。

妊娠合併尿石症的預防和治療方法

①多飲水保持足夠尿量

②限制高嘌呤成分、高蛋白食物的入量。

③正確掌握食物中鈣的攝入量。

④減少鹽的攝入。

⑤低草酸飲食。

⑥ 富含纖維食物。

⑦還有許多飲食成分和尿石症的形成有關,如維生素A維生素C等。

妊娠合併尿石症的西醫治療

(一)治療

妊娠合尿結石應首先考慮採取保守治療。黃體酮心痛定具有解除輸尿管平滑肌痙攣的作用,可舒張子宮平滑肌,對胎兒無不良影響,可作為治療妊娠合併腎絞痛的一線用藥。常用的排石藥物在妊娠期多禁忌使用,中藥排石也有瀉下作用,易導致早產流產,對孕婦禁用。一般保守治療失敗再考慮用外科手段治療,輸尿管結石引起頑固性腎絞痛的患者,可先考慮輸尿管留置D-J管以解除尿路梗阻,緩解症状。逆行輸尿管插管方法相對簡單,易於開展,無需麻醉,對患者的創傷較小。

1.妊娠期泌尿系統結石的治療,根據妊娠期限及有無感染而異。如在妊娠前半期發現結石並有尿路感染,則宜在有力的抗菌治療後進行手術治療。

2.妊娠晚期由於增大的子宮使手術操作困難,且至腎及輸尿管的血管異常粗大,有時不排空子宮幾乎不可能暴露遠側輸尿管等原因,一般不進行手術治療。對合併嚴重感染病人應持續抗菌治療,等到分娩後再根據情況進行手術。

據吳君文、徐平發表在中級醫刊1996年卷第7期中的《妊娠合併尿石症23例臨床分析》一文中提到:

妊娠合併尿石症的治療視結石所在部位、大小,有無梗阻、感染,病人全身狀況及孕期決定,本組病例採用保守治療;①鼓勵患者大量飲水,尤其增加夜間飲水。有學者發現結石成分的排泄多在夜間和凌晨出現高峰,此時飲水有稀釋尿液、減少晶體沉澱、衝擊結石的作用,使其自然排出。②腎絞痛時用阿托品、VitK3、消炎痛等藥物鬆弛平滑肌,緩解疼痛。③根據尿培養結果選擇對胎兒無影響的藥物,有效地控制尿路感染。④讓病人向健側臥位或儘可能採取膝胸臥位,尤其在腎絞痛發作時,以減輕患側輸尿管受壓及梗阻情況,時尿石能通過狹窄處自然排出。

(二)預後

腎石病在妊娠期除增加泌尿系統感染的發生率外,對妊娠結局無不良影響;妊娠並不增加腎石發生的風險。

參看

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