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胎兒娩出後24小時內出血量超過500ml者稱產後出血。發生在2小時內者佔80%以上。分娩24小時以後大出血者為晚期產後出血。

產後出血是分娩的嚴重併發症,在導致產婦死亡的原因中居首位。少數嚴重病例,雖搶救成功,但可出現垂體功能減退即席漢氏症候群

一、病因

以宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類常見,子宮內翻者少。

(一)產後宮縮乏力

占產後出血的70~75%。正常情況下,胎盤娩出後,子宮肌纖維收縮與縮復使宮壁上的胎盤床血竇關閉和血栓形成出血迅速減少。如收縮、縮復功能障礙,胎盤床血竇不能關閉則可發生大出血。影響子宮收縮、縮復功能的因素有:⒈全身性因素多因分娩時宮縮乏力,產程過長造成產婦極度疲勞全身衰竭所致。此外,產婦體弱,有全身急慢性疾病,或使用鎮靜劑過多,或產科手術時深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展;多次分娩而致子宮肌肉退行性變;妊高征或重度貧血子宮肌層水腫前置胎盤附著的子宮下段收縮不良;胎盤早剝離而子宮肌層有滲血;或因子宮肌瘤子宮發育異常等,影響子宮的收縮、縮復。

(二)產道損傷

包括會陰陰道、宮頸及子宮破裂出血(詳見第三、四節)。

(三)胎盤因素

胎盤在胎兒娩出後30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮,造成產後出血。影響胎盤正常剝離與娩出的因素有:⒈胎兒娩出後過早或過重按摩子宮,促使胎盤娩出,干擾了子宮的正常收縮和縮復,致胎盤部分剝離,剝離面血竇開放而出血不止。⒉宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段,致胎盤雖已剝離而滯留於宮腔,影響子宮收縮止血。⒊宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等,刺激產生痙攣性宮縮,在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環,將剝離的胎盤嵌閉於宮腔內,妨礙正常宮縮引起出血,血塊多聚於子宮腔內,呈隱性出血。⒋由於子宮內膜慢性炎症或人流、剖宮產等手術損傷,致蛻膜發育不全,或因胎盤附著面廣,均可造成胎盤與宮壁粘連,甚至胎盤絨毛侵入子宮肌層,形成植入性胎盤。前者不易,後者不能自宮壁剝離。完全不剝離者可不出血;但部分性粘連或植入者其餘部分可剝離,剝離的胎盤影響宮縮,威脅最大。⒌由於擠壓子宮、牽拉臍帶,或胎盤發育異常,常致胎盤胎膜殘留,影響宮縮,可發生大量或持續少量的出血。

(四)凝血功能障礙

主要是產科情況如胎盤早剝、羊水栓塞死胎等引起的凝血功能障礙,少數由原發性血液疾病如血小板減少症白血病再生障礙性貧血或重症病毒性肝炎等引起。

(五)子宮內翻

少見,多因第三產程處理不當造成,如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等(圖132、133)。

內翻子宮


圖132 內翻子宮

子宮內翻矢狀剖面圖


圖133 子宮內翻矢狀剖面圖

二、臨床表現

產後大出血可發生在胎盤娩出之前、之後或前後兼有,且多發生在胎兒娩出後2小時內。陰道流血可為短期內大出血,亦可長時間持續少量出血。一般為顯性,但也有隱性出血者。

臨床表現主要為陰道流血、失血性休克繼發性貧血,有的失血過多,休克時間長,還可並發DIC。症状的輕重視失血量、速度及原來體質和貧血與否而不同。短期內大出血,可迅速出現休克。如有隱性或緩慢的出血,由於代償功能存在,脈搏血壓及一般狀況變化不明顯,當失血到一定程度時,才出現休克,這樣易被忽視而造成嚴重後果。此外,如產婦原已貧血或體質虛弱,即使出血不多,亦可發生休克,且不易糾正。因此,對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析,以免延誤搶救時機。

三、診斷

(一)胎盤因素出血 胎盤娩出前有較多的出血,徒手取出胎盤後,出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能,且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮後才能取出者為胎盤粘連。如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤,確診須行病檢。重

(二)宮縮乏力性出血 胎盤排出後,陰道仍有陣發暗紅色血液流出,檢查發現宮體軟,輪廓不清,有的因宮腔積血而增大,宮底升高,按摩和擠壓宮底時,可有大量血液和血塊流出。

(三)軟產道損傷性出血 宮腔排空後,宮縮良好,陰道仍有鮮紅血液持續流出,檢查產道可發現損傷。

(四)凝血功能障礙性出血 宮縮良好,產道無損傷或修補,但流血持續不斷,且血液經久不凝,無血塊。相應的病史和化驗能提供診斷依據。

(五)子宮內翻性出血 子宮內翻,宮頸收縮使靜脈迴流受阻,造成嚴重失血,創傷低血容量使產婦很快進入深度休克。檢查陰道口或陰道內可發現梨形包塊,而腹部捫不到宮底,但可捫及子宮翻出的凹陷,B超有助於診斷。

四、預防

(一)加強婦女保健,凡有血液或其它疾病不宜妊娠者,勸其避孕或實行人工流產

(二)加強產前檢查,對有產後出血、滯產、難產史以及有貧血、產前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時,均應積極做好防治產後出血的準備工作。

(三)進入第一產程後,密切觀察產程,預防產程延長,注意待產婦的休息、進食與排尿,必要時適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。鈣劑能增強宮縮及參與凝血過程,當宮口近開全時,靜注10%葡萄糖酸鈣10ml,可減少產後出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg,對預防產後出血亦有一定的作用。

(四)第二產程要注意保護會陰,勿讓胎兒娩出過速,以免子宮突然排空,來不及收縮和易致產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴,以免損傷軟產道,須作會陰切開。

對已有宮縮乏力或有產後出血史者,待胎兒前肩娩出後(臀位則胎頭娩出後),自靜脈注射麥角新鹼0.2mg,有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎盤嵌閉於宮腔,須待宮縮緩解後才能娩出,反而延誤時機。如有高血壓心臟病者,可肌注催產素,繼以催產素加於葡萄糖液中靜脈點滴

(五)正確處理第三產程,胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力牽拉臍帶。可由近胎盤臍帶斷端的臍靜脈注射催產素10-20U,或生理鹽水200-300ml,前者能通過胎盤直接作用於子宮,強有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出;後者可使胎盤絨毛膨脹,從而促使胎盤剝離,二者均可縮短第三產程,顯著減少產後出血。胎盤娩出後應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整,有無副胎盤、有無產道損傷,發現問題及時清宮或修補。認真測量出血量,以免對失血量估計不足。

(六)產後在產房觀察2小時。產後24小時之內,應囑產婦注意出血情況,可間斷按摩子宮,及時排尿,以免膀胱膨脹影響宮縮。

五、處理

(一)止血

1.宮縮乏力性出血

⑴刺激子宮收縮

腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止後,還須間歇性均勻節律的按摩,以防子宮再度鬆弛出血。必要時可置一手於陰道前穹窿,頂住子宮前壁,另有一手在腹部按壓子宮後壁,同時進行按摩(圖134)。

⑵應用宮縮劑

麥角新鹼0.2~0.4mg靜脈推注及催產素10~30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可經腹壁直接注入子宮體肌層,或經陰道注於子宮頸部。前列腺素對子宮平滑肌亦有較高選擇性促進收縮作用,可用PGF2a0.5~1mg,經腹直接注入子宮肌壁。

⑶壓迫腹主動脈

出血不止時,可經腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈(圖135),亦可經子宮後壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時,可誘發宮縮減少出血。獲得暫時效果,為採取其它措施爭得時間。

雙手壓迫按摩子宮


圖134 雙手壓迫按摩子宮

壓迫腹主動脈止血


圖135 壓迫腹主動脈止血

宮腔填塞

以上治療無效時,為保留子宮或為減少術前失血,可行宮腔填塞。方法:重新消毒外陰後,一手經腹固定子宮底,另一手中、食指或用環鉗夾持2cm寬的無菌紗布條,自宮底及兩側角向宮腔填塞,要塞緊填滿,不留空隙,以達到壓迫止血的目的(圖136、137)。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止,紗條可於24~48小時後取出。填塞後需用抗生素預防感染,取出前應注射宮縮劑。

用環鉗行宮腔填塞


圖136 用環鉗行宮腔填塞

用手填塞宮腔


圖137 用手填塞宮腔

⑸選擇性血管栓塞

局麻下經皮從股動脈插管造影,顯示髂內動脈後,注射一種能被吸收的栓塞劑,使髂內動脈栓塞從而達到止血目的。操作稍費時。

結紮雙側子宮動脈上行支及髂內動脈

妊娠時90%的子宮血流經過子宮動脈,結紮雙側上行支及髂內動脈,出血多被控制。

以上措施均可保留子宮,保留生育機能。

⑺子宮切除

是控制產科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果,出血未能控制,在輸血、抗休克的同時,即行子宮次全或全子宮切除術

2.胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血

胎兒娩出後超過30分鐘,雖經一般處理胎盤仍未剝離,或伴大出血者,應儘快徒手剝離胎盤。方法為:重新消毒外陰,換手套,一手沿臍帶經陰道入宮腔,觸到胎盤邊緣後,用手指慢慢將其自宮壁剝離,另一手在腹壁上固定宮底配合操作(圖138),胎盤完全剝離後,握於手中隨宮縮緩慢取出。胎盤自然娩出或人工剝離後,檢查胎盤胎膜有殘留者,可用大刮匙輕輕搔刮清除之。

如遇產後數日胎盤不下而求治者,此時宮頸內口多已緊縮,可肌注阿托品0.5~1mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml,如宮口仍緊,可行全麻下胎盤剝除術。

植入性胎盤不宜強行徒手剝離。出血多者,即行全子宮或次全子宮切除術

3.軟產道損傷所致出血(詳見軟產道損傷章節)

4.凝血功能障礙所致出血(詳見羊水栓塞章節)

5.子宮內翻

在全麻下試行經陰道子宮內翻複位術(圖139)。用手伸進陰道,將內翻之宮體置於術者掌中,用力往前上方推出盆腔,如胎盤尚未剝離,則剝離取出,成功後給予宮縮劑,並用紗布條填塞宮腔,以免再度翻出。

手取胎盤示意圖


圖138 手取胎盤示意圖

內翻子宮複位示意圖


圖139 內翻子宮複位示意圖

(二)防治休克

發生產後出血時,應在止血的同時,酌情輸液、輸血,注意保溫,給予適量鎮靜劑等,以防休克發生。出現休克後就按失血性休克搶救。輸血量及速度應根據休克的程度及失血量而定輸血前可用平衡鹽、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水以暫時維持血容量

(三)預防感染

由於失血多,機體抵抗力下降,加之多有經陰道宮腔操作等,產婦易發生產褥感染,應積極防治。

(四)糾正貧血

參考

32 分娩並發子宮破裂 | 羊水栓塞 32
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