婦產科學/產後出血
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胎兒娩出後24小時內出血量超過500ml者稱產後出血。發生在2小時內者佔80%以上。分娩24小時以後大出血者為晚期產後出血。
產後出血是分娩的嚴重併發症,在導致產婦死亡的原因中居首位。少數嚴重病例,雖搶救成功,但可出現垂體功能減退即席漢氏症候群。
一、病因
以宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類常見,子宮內翻者少。
(一)產後宮縮乏力
占產後出血的70~75%。正常情況下,胎盤娩出後,子宮肌纖維收縮與縮復使宮壁上的胎盤床血竇關閉和血栓形成,出血迅速減少。如收縮、縮復功能障礙,胎盤床血竇不能關閉則可發生大出血。影響子宮收縮、縮復功能的因素有:⒈全身性因素多因分娩時宮縮乏力,產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭所致。此外,產婦體弱,有全身急慢性疾病,或使用鎮靜劑過多,或產科手術時深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展;多次分娩而致子宮肌肉退行性變;妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫;前置胎盤附著的子宮下段收縮不良;胎盤早剝離而子宮肌層有滲血;或因子宮肌瘤、子宮發育異常等,影響子宮的收縮、縮復。
(二)產道損傷
(三)胎盤因素
胎盤在胎兒娩出後30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮,造成產後出血。影響胎盤正常剝離與娩出的因素有:⒈胎兒娩出後過早或過重按摩子宮,促使胎盤娩出,干擾了子宮的正常收縮和縮復,致胎盤部分剝離,剝離面血竇開放而出血不止。⒉宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段,致胎盤雖已剝離而滯留於宮腔,影響子宮收縮止血。⒊宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等,刺激產生痙攣性宮縮,在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環,將剝離的胎盤嵌閉於宮腔內,妨礙正常宮縮引起出血,血塊多聚於子宮腔內,呈隱性出血。⒋由於子宮內膜慢性炎症或人流、剖宮產等手術損傷,致蛻膜發育不全,或因胎盤附著面廣,均可造成胎盤與宮壁粘連,甚至胎盤絨毛侵入子宮肌層,形成植入性胎盤。前者不易,後者不能自宮壁剝離。完全不剝離者可不出血;但部分性粘連或植入者其餘部分可剝離,剝離的胎盤影響宮縮,威脅最大。⒌由於擠壓子宮、牽拉臍帶,或胎盤發育異常,常致胎盤胎膜殘留,影響宮縮,可發生大量或持續少量的出血。
(四)凝血功能障礙
主要是產科情況如胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障礙,少數由原發性血液疾病如血小板減少症、白血病、再生障礙性貧血或重症病毒性肝炎等引起。
(五)子宮內翻
少見,多因第三產程處理不當造成,如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等(圖132、133)。
圖132 內翻子宮
圖133 子宮內翻矢狀剖面圖
二、臨床表現
產後大出血可發生在胎盤娩出之前、之後或前後兼有,且多發生在胎兒娩出後2小時內。陰道流血可為短期內大出血,亦可長時間持續少量出血。一般為顯性,但也有隱性出血者。
臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血,有的失血過多,休克時間長,還可並發DIC。症状的輕重視失血量、速度及原來體質和貧血與否而不同。短期內大出血,可迅速出現休克。如有隱性或緩慢的出血,由於代償功能存在,脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯,當失血到一定程度時,才出現休克,這樣易被忽視而造成嚴重後果。此外,如產婦原已貧血或體質虛弱,即使出血不多,亦可發生休克,且不易糾正。因此,對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析,以免延誤搶救時機。
三、診斷
(一)胎盤因素出血 胎盤娩出前有較多的出血,徒手取出胎盤後,出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能,且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮後才能取出者為胎盤粘連。如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤,確診須行病檢。重
(二)宮縮乏力性出血 胎盤排出後,陰道仍有陣發暗紅色血液流出,檢查發現宮體軟,輪廓不清,有的因宮腔積血而增大,宮底升高,按摩和擠壓宮底時,可有大量血液和血塊流出。
(三)軟產道損傷性出血 宮腔排空後,宮縮良好,陰道仍有鮮紅血液持續流出,檢查產道可發現損傷。
(四)凝血功能障礙性出血 宮縮良好,產道無損傷或修補,但流血持續不斷,且血液經久不凝,無血塊。相應的病史和化驗能提供診斷依據。
(五)子宮內翻性出血 子宮內翻,宮頸收縮使靜脈迴流受阻,造成嚴重失血,創傷與低血容量使產婦很快進入深度休克。檢查陰道口或陰道內可發現梨形包塊,而腹部捫不到宮底,但可捫及子宮翻出的凹陷,B超有助於診斷。
四、預防
(一)加強婦女保健,凡有血液或其它疾病不宜妊娠者,勸其避孕或實行人工流產。
(二)加強產前檢查,對有產後出血、滯產、難產史以及有貧血、產前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時,均應積極做好防治產後出血的準備工作。
(三)進入第一產程後,密切觀察產程,預防產程延長,注意待產婦的休息、進食與排尿,必要時適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。鈣劑能增強宮縮及參與凝血過程,當宮口近開全時,靜注10%葡萄糖酸鈣10ml,可減少產後出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg,對預防產後出血亦有一定的作用。
(四)第二產程要注意保護會陰,勿讓胎兒娩出過速,以免子宮突然排空,來不及收縮和易致產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴,以免損傷軟產道,須作會陰切開。
對已有宮縮乏力或有產後出血史者,待胎兒前肩娩出後(臀位則胎頭娩出後),自靜脈注射麥角新鹼0.2mg,有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎盤嵌閉於宮腔,須待宮縮緩解後才能娩出,反而延誤時機。如有高血壓和心臟病者,可肌注催產素,繼以催產素加於葡萄糖液中靜脈點滴。
(五)正確處理第三產程,胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力牽拉臍帶。可由近胎盤臍帶斷端的臍靜脈注射催產素10-20U,或生理鹽水200-300ml,前者能通過胎盤直接作用於子宮,強有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出;後者可使胎盤絨毛膨脹,從而促使胎盤剝離,二者均可縮短第三產程,顯著減少產後出血。胎盤娩出後應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整,有無副胎盤、有無產道損傷,發現問題及時清宮或修補。認真測量出血量,以免對失血量估計不足。
(六)產後在產房觀察2小時。產後24小時之內,應囑產婦注意出血情況,可間斷按摩子宮,及時排尿,以免膀胱膨脹影響宮縮。
五、處理
(一)止血
1.宮縮乏力性出血
⑴刺激子宮收縮
腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止後,還須間歇性均勻節律的按摩,以防子宮再度鬆弛出血。必要時可置一手於陰道前穹窿,頂住子宮前壁,另有一手在腹部按壓子宮後壁,同時進行按摩(圖134)。
⑵應用宮縮劑
麥角新鹼0.2~0.4mg靜脈推注及催產素10~30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可經腹壁直接注入子宮體部肌層,或經陰道注於子宮頸部。前列腺素對子宮平滑肌亦有較高選擇性促進收縮作用,可用PGF2a0.5~1mg,經腹直接注入子宮肌壁。
⑶壓迫腹主動脈
出血不止時,可經腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈(圖135),亦可經子宮後壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時,可誘發宮縮減少出血。獲得暫時效果,為採取其它措施爭得時間。
圖134 雙手壓迫按摩子宮
圖135 壓迫腹主動脈止血
⑷宮腔填塞
以上治療無效時,為保留子宮或為減少術前失血,可行宮腔填塞。方法:重新消毒外陰後,一手經腹固定子宮底,另一手中、食指或用環鉗夾持2cm寬的無菌長紗布條,自宮底及兩側角向宮腔填塞,要塞緊填滿,不留空隙,以達到壓迫止血的目的(圖136、137)。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止,紗條可於24~48小時後取出。填塞後需用抗生素預防感染,取出前應注射宮縮劑。
圖136 用環鉗行宮腔填塞
圖137 用手填塞宮腔
⑸選擇性血管栓塞
局麻下經皮從股動脈插管造影,顯示髂內動脈後,注射一種能被吸收的栓塞劑,使髂內動脈栓塞從而達到止血目的。操作稍費時。
妊娠時90%的子宮血流經過子宮動脈,結紮雙側上行支及髂內動脈,出血多被控制。
以上措施均可保留子宮,保留生育機能。
⑺子宮切除
是控制產科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果,出血未能控制,在輸血、抗休克的同時,即行子宮次全或全子宮切除術。
2.胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血
胎兒娩出後超過30分鐘,雖經一般處理胎盤仍未剝離,或伴大出血者,應儘快徒手剝離胎盤。方法為:重新消毒外陰,換手套,一手沿臍帶經陰道入宮腔,觸到胎盤邊緣後,用手指慢慢將其自宮壁剝離,另一手在腹壁上固定宮底配合操作(圖138),胎盤完全剝離後,握於手中隨宮縮緩慢取出。胎盤自然娩出或人工剝離後,檢查胎盤胎膜有殘留者,可用大刮匙輕輕搔刮清除之。
如遇產後數日胎盤不下而求治者,此時宮頸內口多已緊縮,可肌注阿托品0.5~1mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml,如宮口仍緊,可行全麻下胎盤剝除術。
植入性胎盤不宜強行徒手剝離。出血多者,即行全子宮或次全子宮切除術。
3.軟產道損傷所致出血(詳見軟產道損傷章節)
4.凝血功能障礙所致出血(詳見羊水栓塞章節)
5.子宮內翻
在全麻下試行經陰道子宮內翻複位術(圖139)。用手伸進陰道,將內翻之宮體置於術者掌中,用力往前上方推出盆腔,如胎盤尚未剝離,則剝離取出,成功後給予宮縮劑,並用紗布條填塞宮腔,以免再度翻出。
圖138 手取胎盤示意圖
圖139 內翻子宮複位示意圖
(二)防治休克
發生產後出血時,應在止血的同時,酌情輸液、輸血,注意保溫,給予適量鎮靜劑等,以防休克發生。出現休克後就按失血性休克搶救。輸血量及速度應根據休克的程度及失血量而定輸血前可用平衡鹽、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水以暫時維持血容量。
(三)預防感染
由於失血多,機體抵抗力下降,加之多有經陰道宮腔操作等,產婦易發生產褥感染,應積極防治。
(四)糾正貧血
參考
分娩並發子宮破裂 | 羊水栓塞 |
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