外陰尖銳濕疣
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疾病名稱：外陰尖銳濕疣
疾病分類：婦產科
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疾病概述
外陰尖銳濕疣又稱生殖器疣或性病疣，是由HPV性接觸所致。但值得提醒予以注意的是，婦女在性激素水平教高時期，外陰長期受多量分泌物刺激，亦可出現類似尖銳濕疣的病態，稱為外陰假性尖銳濕疣，屬慢性非特異性增生性炎症，與性生活的關係不明顯。在病因、病理與處理上均與尖銳濕疣不同。
何謂尖銳濕疣?
尖銳濕疣，又稱生殖器疣或性病疣，是由人乳頭瘤病毒(HPV)引起的一種性病。其傳染源不僅是病人，而且包括病毒攜帶者及亞臨床患者，傳染途徑通過與有傳染性的性伴侶性交而發生。本病潛伏期1～8個月，通常平均為3個月。 臨床表現多種多樣，初期常無症状，無痛苦，剛開始為小淡紅色、暗紅色或污灰色乳頭狀隆起，逐漸增大加多，傾向融合，或相互重疊，根部有蒂，表面凹凸不平，濕潤柔軟，呈乳頭樣、菜花樣或蕈樣突起。病損增大時，可有壓迫及癢感，表面易於糜爛，滲出混濁漿液，帶有惡臭，且因每次搔抓引起繼發性感染。在生殖器溫度較低而乾燥部位的損害常表現為小而扁平狀，而在溫熱、濕潤部位者常呈絲狀或乳頭瘤狀，易融合成大團塊。在男性，尖銳濕疣好發於冠狀溝、龜頭、系帶、尿道口，有時見於陰莖體及周圍皮膚，很少見於陰囊；在女性多見於陰蒂、陰唇、肛周、陰道及宮頸，典型的生殖器疣病灶是離散性的。
疾病描述
主要的傳播途徑是經性交直接傳播，有不潔的性生活史、多個性伴侶者最易感染；其次是通過污染的衣物、器械間接傳播。
症状體征
潛伏期為3周-8個月，平均3個月。患者以年輕婦女居多。病變以性交時容易受損傷的部位多見，如舟狀窩附近、大小陰唇，肛門周圍、陰道前庭、尿道口，也可累及陰道和宮頸。臨床症状常不明顯，部分患者有外陰瘙癢、燒灼痛或性交後疼痛。典型體征是初起為微小散在的乳頭狀疣，柔軟，其上有細小的指樣突起，或為小而尖的丘疹，質稍硬，孤立、散在或呈簇狀，粉色或白色。病灶逐漸增大、增多，互相融合成雞冠狀或菜花狀，頂端可有角化或感染潰爛。宮頸病變多為扁平狀，肉眼難以發現，常需陰道鏡及醋酸試驗協助發現。
疾病病因
尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒感染引起的鱗狀上皮增生性疣狀病變。HPV有多種亞型，與生殖道尖銳濕疣有關的主要有HPV6、11、16、18型。國內外報導外陰尖銳濕疣的發病率明顯升高，已成為常見的女性性傳播疾病。HPV主要感染鱗狀上皮，外陰尖銳濕疣約50％—70％同時伴有陰道、宮頸的尖銳濕疣，且易與多種性傳播疾病如淋病奈氏苗、滴蟲、白念珠菌、衣原體、梅毒螺旋體等並存。溫暖、潮濕的外陰皮膚易於HPV的生長；妊娠、糖尿病、影響細胞免疫功能的全身疾病時，尖銳濕疣生長迅速，且不易控制。少部分患者的尖銳濕疣可自行消退，但機制不明。HPV除可引起生殖道的尖銳濕疣外，還可能與生殖遭腫瘤的癌前病變有關．尤其是HPVl6、18型與外陰癌、宮頸癌的關係更為密切。
診斷檢查
典型病例，肉眼可作出診斷。外陰有尖銳濕疣者，應仔細檢查陰道及宮頸以免漏診。對體征不典型者，則需進行輔助檢查以確診。主要輔助檢查有以下幾種。
1．細胞學檢查
可見到挖空細胞，表現為中層細胞核大，有時可見到雙核，核深染，核周有大空泡，雖然挖空細胞的特異性較高，但挖空細胞的檢出率較低。
2．陰道鏡檢查
陰道鏡檢查對發現宮頸病變頗有幫助。典型病灶表現為每個乳頭狀突起的半透明表皮下都有中央血管袢。宮頸塗以3％醋酸後，可見移行區內外鱗狀上皮呈白色斑塊，襄面隆起不平或為小乳頭指樣突起，有中央毛細血管，也可表現為點狀血管呈花壇狀或呈細小鑲嵌排列。
3．病理組織學檢查
尖銳濕疣鏡下呈外向性生長，增生的乳頭小而密集，表層細胞有角化不全或過度角化；棘細胞層高度增生，有挖空細胞出現，為HPV感染的特徵性改變；基底細胞增生，真皮水腫，毛細血管擴張，周圍有慢性炎細胞浸潤。
4．聚合酶鏈反應(PCR)
PCR方法簡便、快速、敏感性高，特異性強。可檢測極微量HPV DNA，不僅可確診是否為HPV感染，且能確定HPV類型。注意取新鮮病變表面的刮取物或病變組織以提高陽性率。
5．核酸DNA探針雜交
以原位雜交應用較多。原位雜交是直接在組織切片或細胞塗片上進行雜交反應，通過光鏡檢查。此法有助於對組織學可疑病變的鑒別。
治療方案
尚無根除HPV方法，治療原則為去除外生疣體，改善症状和體征。
1．局部藥物治療
①33％~50％三氯醋酸外塗，每周1次，一般1-3次後病灶可消退。三氯醋酸毒性小，對周圍正常皮膚無損害，病變修復後不形成瘢痕，可用於陰道及宮頸病變。
②1％酞丁安膏塗擦，每日-5次，4-6周可望痊癒，刺激性小，被廣泛應用。
③10％-25％足葉草脂塗於病灶，本藥具有細胞毒性，能抑制細胞分裂的M期，刺激性大，注意不要塗及正常皮膚，不能用於陰道及宮頸病變，塗藥後2-4小時洗去，每周1次，可連用3-4次。
④5％氟尿嘧啶軟膏外用，每日1次，10~14日為1療程，一般應用1-2個療程。
2．物理或手術治療
物理治療有微波、雷射、冷凍。微波是在疣體基底部凝固，因其為接觸性治療，可適用於任何部位尖銳濕疣。雷射適用於任何部位疣及難治療、體積大、多發疣。冷凍適用於疣體較小及病灶較局限者。巨型尖銳濕疣可用微波刀或手術切除。 3．干擾素 干擾素具有抗病毒、抗增殖及調節免疫作用。可表現為限制HPV病毒的複製；減慢病變部位中細胞的分裂速度；增強宿主對感染HPV的防禦反應。常用基因工程重組干擾素(YIFN)a-2a，劑量100萬u，隔日肌注1次，連續3-4周為一療程，也可採用病灶基底部局部注射。干擾素一般不單獨使用，多作為輔助用藥。 對反覆發作的頑固性尖銳濕疣應及時取活檢排除惡變。
3．中醫藥治療
【辨證治療】
尖銳濕疣是由病毒引起的生殖器、肛門等部位的增生性損害，表現為丘疹樣或菜花狀的贅生物，具有很強的傳染性，多在不潔性接觸後發病。西醫採用藥物外塗或雷射、電灼及手術切除術，部分病例易複發。著名中醫婦科專家、台灣KingNet國家網路醫院婦科醫師李積敏博士治療尖銳濕疣，從濕熱邪毒外侵肝經辨治。以清熱解毒之五味消毒飲合清熱化濕、活血降濁之四妙丸加減，臨床取得滿意療效。四妙丸由黃柏、蒼朮、牛膝、薏苡仁組成，臨床治療濕熱內蘊疾病療效顯著。
李積敏治療尖銳濕疣醫案: 姬某，女，28歲，未婚，1996年4月13日初診。患者有性亂史，一年半前，大小陰唇部見紅色粟粒狀突起物，經某省醫院診斷為外陰尖銳濕疣，並在該省醫院及某軍醫大學醫院、某醫科大學附屬一、二院，進行西醫治療，時輕時重，未得全效。後某醫科大學附屬二院欲行雷射燒灼術治療，患者未接受。6個月前，患者外陰出現紅色丘疹，並見疣狀增生物增大。經人介紹前來我處尋求中醫治療。刻診見症如上述，舌質絳紅、苔黃，脈滑數。證屬濕熱邪毒外侵，蘊壅肝經。治宜清熱化濕，活血解毒。處以四妙丸五味消毒飲合四妙丸加減，處方：黃柏、蒼朮、牛膝、連翹、野菊花、紫花地丁各10g，金銀花、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草各15g，薏苡仁30g，生甘草6g。每天1劑，水煎分2次服，藥渣煎湯外洗陰部，每周治療5天。服藥4個月後，尖銳濕疣逐漸自行脫落，服藥6個月後痊癒。觀察1年未複發，後結婚生子。
【中成藥】
(1)龍膽瀉肝丸，口服，每次6克，每日3次，溫開水送服。
(2)抗病毒口服液，口服，每次支(10毫升)，每日3次，溫開水送服。
(3)龍膽瀉肝顆粒口服，每次～2包(4～8克)，每日2次，溫開水送服。
【外治法】
用苦參湯外洗，再外撒青黛散。 用千金散或去疣膏局部外敷。 鴉膽子油(鴉膽子仁1份，花生油2份浸泡半個月)點塗患處，每日～2次。 五妙水仙膏點塗疣體，可結合金剛石長車針打磨術。 損害較大者宜手術切除，也可採用二氧化碳雷射治療或冷凍治療、微波治療等。
疾病預防
避免不潔性交、多個性伴侶等不良生活習慣。
1.堅決杜絕性亂：尖銳濕疣患者中60%是通過性接觸染病的。家庭中一方從社會上染病，又通過性生活傳染配偶，還有可能通過密切的生活接觸傳給家中其他人，既帶來了生理上的痛苦，又造成家庭不和，背負精神壓力。因此提高性道德，不發生婚外性行為是預防尖銳濕疣發生的重要方面。
2.防止接觸傳染：不使用別人的內衣、泳裝及浴盆；在公共浴池不洗盆塘，提倡淋浴，沐浴後不直接坐在浴池的坐椅上；在公共廁所盡量使用蹲式馬桶；上廁所前用肥皂洗手；不在密度大、消毒不嚴格的游泳池游泳。
3.講究個人衛生：每日清洗外陰、換洗內褲，個人的內褲單獨清洗。即使家庭成員間也應該做到一人盆，毛巾分用。
4.配偶患病後要禁止性生活。如果配偶僅進行了物理治療，雖然外陰部可見的尖銳濕疣消失了，但患者仍帶有人乳頭瘤病毒，還應該接受口服藥及外洗藥的綜合治療，療後複查。在此期間如果發生性行為，可使用保險套進行防護。
5.孕婦患尖銳濕疣後為了避免分娩時感染胎兒，可選擇剖宮產。產後不要與嬰兒同盆而浴。
尖銳濕疣傳播途徑
1、直接性接觸傳染
這是主要的傳播途徑。據研究有2/3與尖銳濕疣患者有性接觸的人可發生本病。病期平均在3個半月時傳染性最強，故在性混亂者中最易感染本病。
2、母嬰傳染
嬰幼兒尖銳濕疣或喉乳頭瘤病和兒童的尖銳濕疣，可能是分娩過程中胎兒經過感染HPV的產道或在出生後與母親密切接觸而感染的。
3、間接物體傳染
少數可通過日常生活用品如內褲、浴盆、浴巾傳染。這一傳播途徑是極其少的，只有和患有尖銳濕疣的患者共同生活，共用浴具時才可發生。
安全提示
注意保持外陰清潔，常見於淋病患者
1、避免不潔的性交或濫交，以防感染性病。
2、保持外陰清潔，治療各種容易引起白帶增多的婦科疾病，妊娠期間白帶往往增多，更要注意外陰清潔。
3、不與他人共用浴巾，不在公共浴池或浴盆內沐浴，坐式馬桶圈也可能是傳染源。
4、患者的衣褲均應煮沸消毒，疾病未愈前要進行隔離，並避免性生活。
5、外陰部瘙癢或發生不正常小疙瘩時，應立即到醫院檢查以明確診斷。
尖銳濕疣複發因素
大量研究表明導致尖銳濕疣複發的因素較多，其中包括一些HPV再感染等因素。
1.尖銳濕疣損害和或HPV未被徹底去除
尖銳濕疣損害和或HPV未被徹底去除是造成尖銳濕疣複發的重要因素之一。有學者發現尖銳濕疣自發性消退或經治療去除疣體後仍有45％的患者存在HPV潛伏感染，其中67％的患者表現複發。這表明HPV未被機體徹底清除，殘留的尖銳濕疣病變或潛伏HPV感染是尖銳濕疣複發的主要原因。作者認為在尖銳濕疣治療過程中每一種外用療法只要仔細操作，尤其是掌握達到徹底去除HPV感染的組織範圍和深度則會大大減少尖銳濕疣複發。但在臨床治療過程中並非都能做到這一點，這與操作者技術水平或患者對尖銳濕疣病變了解的程度有密切的關係。
在前面已敘述HPV感染部位主要在表皮，尖銳濕疣自表皮向外生長，故無論是外用藥物還是用雷射療法等治療，其治療深度應達到表皮基底細胞層上方，治療範圍應超過尖銳濕疣損害邊緣1-2mm才能將尖銳濕疣病變組織清除乾淨。然而，在臨床治療過程中即使是做到這點，仍有少數尖銳濕疣患者治療後複發。朱文元等研究發現在少數尖銳濕疣患者的真皮內檢測到HPV DNA，這一結果表明在尖銳濕疣複發病例中除了皮膚表皮內存在HPV外，真皮內存在HPV是尖銳濕疣複發的另一重要原因。問題是既然HPV是一種嗜表皮的病毒，為什麼HPV會存在於真皮中呢?有幾種可能的解釋：①由於皮膚對HPV感染的炎症反應，導致HPV DNA的釋放，如炎症引起基底細胞液化變性可以導致HPV顆粒釋放到真皮乳頭；②已知愛滋病患者的表皮朗格漢斯細胞、淋巴細胞和單核細胞內可以含有HIV，上述細胞在尖銳濕疣表皮內可能吞噬HPV DNA，它們可以從表皮遊走到真皮；③HPV病毒血症導致真皮內含有HPV，但由於用免疫學的方法未能在血清中發現病毒，故此種可能性極小。
2.尖銳濕疣接種感染
前面已提到在雷射療法或手術切除療法等治療的過程中可能將含有HPV的病變組織污染其他部位，如對尖銳濕疣病變周圍或遠端皮膚粘膜的接種而發生尖銳濕疣。
3.被HPV污染的物品
在尖銳濕疣的傳染途徑中已敘述其間接傳染途徑，這也可能成為尖銳濕疣複發因素之一。如患者用過的被HPV污染的毛巾等未加處理，再次接觸後可造成尖銳濕疣複發。Bergeron等觀察還發現被HPV污染了的內褲也是尖銳濕疣複發的原因。
4.性伴HPV感染或尖銳濕疣存在
患者的性伴有HPV感染或尖銳濕疣未徹底治療，患者尖銳濕疣治癒後如再次與其性接觸後則可引起尖銳濕疣複發。
5.特殊部位HPV存在
有些研究發現某些特殊部位的HPV感染未得到徹底治療而成為HPV貯藏或庇護所，如女性宮頸部HPV感染、男性尿道口內HPV感染，還有資料顯示男性尿液中以及卵巢、子宮、子宮內膜、前列腺等部位有HPV存在。據Rosemberg報導男性亞臨床HPV感染有22％發生在陰囊處，因為人們很少注意至此區域是HPV的庇護所，所以陰囊可能是傳播或造成尖銳濕疣複發的重要部位。此外，Boxman等發現在生殖器患者的陰毛和肛周毛中有HPV6型和HPVll型存在，這表明HPV內源性貯藏器在尖銳濕疣的複發中起著十分重要的作用。
6.HPV感染的亞型
有學者發現HPV感染的亞型與尖銳濕疣複發有關，如HPVl6型和HPVl8型感染較HPV6型和HPVll型感染引起的尖銳濕疣治療後更容易複發。
7.尖銳濕疣亞臨床表現與HPV潛伏感染
尖銳濕疣亞臨床表現與HPV潛伏感染存在是引起尖銳濕疣及其複發的最重要的因素。Erpenbaeh等報導廣泛粘膜的尖銳濕疣亞；臨床表現和HPV潛伏感染可能引起30％-70％尖銳濕疣病例的複發。用PCR技術檢測發現在醋酸試驗陰性非皮損區72％—HPV陽性者中有37.5％複發。
8.機體免疫系統的完整性
如前所述尖銳濕疣患者免疫系統發生變化在尖銳濕疣發生髮展與消退中起著重要作用。因此，各種內外因素引起機體免疫功能下降，使機體免疫應答及調節紊亂，最終導致完整的細胞免疫系統平衡失調或缺陷是尖銳濕疣複發惡性循環中的一個最為重要的因素。
9.其他
引起尖銳濕疣複發的其他因素中有患者個人不良衛生習慣、男性包皮過長、女性各種外陰**感染以及其引起的分泌物增多造成局部的潮濕環境等。
危害
如果尖銳濕疣不及時治療，它會不斷生長，增大，數目增多，也可相互融合呈乳頭狀、雞冠狀、鵝卵石狀、菜花狀等外觀，大小不等，可長成巨大的尖銳濕疣疣體。常有瘙癢及壓迫感，若合併細菌感染可有惡臭。壓迫臨近的組織器官出現相應的壓迫病狀。在常見的幾種性傳播疾病中，要數尖銳濕疣最難治，而近年來尖銳濕疣的發病率又上升很快。 尖銳濕疣是由乳頭狀瘤病毒引起，易在溫暖潮濕環境中生長繁殖，故外生殖器是其最適宜的部位。少數人會因接觸被病毒顆粒污染的日常生活用品，如內褲、浴盆、浴巾等傳染。使機體免疫功能和抗病毒能力降低，所以要使用疣克搭檔進行全身抗病毒治療，再提高自身免疫能力。患尖銳濕疣疾病的病人，如果治療不積極、不徹底，尤其是有的帶有高危型病毒，傳染性強，可傳染給家人或其他人，造成傳染。傳染性越強，機體免疫系統受到抑制，疾病越不容易痊癒，可以長期反覆複發，最後，有導致癌變的可能。約15%的宮頸尖銳濕疣、10%的外陰及肛門周尖銳濕疣可以發展成惡性腫瘤；18%的陰莖癌和9%的女陰癌是由尖銳濕疣誘發的。當然幾率是很小的，時間可能為5～40年不等。但不是所有的hpv病毒感染都會變癌，也與hpv病毒的類型有關。所以患者不必恐慌，幾率是很低的。如果治療積極、徹底，完全可不發生以上病變。而且，有一些病毒內還可能經過一定時期後消失。
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