外科學總論/凍結性損傷

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外科學總論

燒傷與凍傷
- 凍傷
  - 凍結性損傷
  - 非凍結性損傷
  - 凍傷的預防
  - 凍傷的分級救治

（一）凍傷（局部凍傷）

［病理生理變化］可分三個階段：

1．生理調節階段：凍傷之初，人體為了調節產熱與散熱之間的動態平衡，主要表現為產熱增加和散熱減少。產熱增加的主要表現為肌肉緊張度增加，隨之出現寒戰，使代謝增高。如寒冷繼續增加，肝臟代謝活動也增強。散熱減少的主要表現為皮膚血管收縮，使血流減少，皮膚溫度降低，以減少散熱。如果寒冷持續時間較長，皮膚血管往往出現短暫的擴張，使局部血流增快，皮溫回升，循環暫時得以改善。但人體為了避免熱量散失，血管又隨之收縮。此種血管的收縮與擴張，均為人體抵禦寒冷的保持反應。當然，最後人體為了保持中心體溫，皮膚和肢端血管持續收縮。

總之，在受凍之初，各項生理功能均趨亢進，如代謝增加，心跳加快，血管的舒縮交替等。如寒冷持續過久，勢必出現抑制，從而代謝降低，心跳減慢，導致中心體溫降低。此後皮膚及肢端血管出現持續性收縮，皮膚和肢體末端組織就可能發生凍結。

2．組織凍結階段：當組織溫度降至冰點（皮膚凍結溫度為－5⁰C）以下時，就會開始發生凍結。凍結分為速凍與緩凍。

速凍：如接觸溫度很低的金屬（如寒區置於戶外的武器金屬部分）或液體（如液氮）等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結。如未能及時脫離接觸，凍結組織可以迅速加深,嚴重者可將皮膚凍結在寒冷的固體上，強行脫離，可造成撕脫傷。

緩凍：常見的凍傷發病過程均屬於緩凍時，首先使細胞外液的水份形成晶體（冰核），隨著時間的延長，冰晶體逐漸增大。（速凍時不僅細胞外液凍結，同時細胞內液也凍結，但形成的冰晶體一般較緩凍時為小）。因此，緩凍對組織損傷過程主要與細胞外的滲透壓改變有關。當外界溫度低於組織冰點時，細胞外液中的水分形成冰晶體，電解質濃度（主要是鈉離子）和滲透壓升高，細胞內分向細胞外大量滲出（有人研究，細胞失水達78％時，即可造成細胞的損傷，而在凍傷時，失水程度可達85－90％），使組織脫水，蛋白質變性，酶活性降低，細胞發生皺縮，造成細胞內能量代謝物質的耗竭和丟失，從而使細胞粒線體的呼吸率下降，造成大量中間產物的堆積。這是受凍組織死亡的主要原因。

此外，以往還認為，由於細胞外液冰晶體的不斷增大，對組織細胞產生機械作用，使細胞間橋斷裂或細胞膜破裂，細胞內容物外溢，也是造成細胞死亡的重要原因。

由於損傷系在組織凍結時造成，通常稱為原發性的損傷。

3．復溫融化階段　在復溫後，如系表淺的皮膚凍結，局部只呈現一般炎性反應，而無嚴重組織壞死，一般在1－2周後痊癒。如系深部組織發生凍結，不僅電解質紊亂和代謝障礙依然存在，而且出現局部微循環障礙。這是由於復溫後凍區的血流暫時恢復，血管擴張，而凍結階段血管壁已被損傷（內皮細胞對寒冷極為敏感）甚致破裂，故毛細胞管通透性和滲出增加，局部出現水腫和水皰，繼而出現血流減慢和血液瘀滯，血液有形成分堆積，以至血栓形成。此種復溫後的改變稱為凍溶性損傷或繼發性損傷。根據實驗觀察，組織復溫融化後10分鐘，就可出現微循環的閉塞現象。24小時在小動脈、小靜脈內有明顯的血栓，3-4天發展成成彌散性血栓形成，導致組織壞死。故有人認為，在一定條件下，凍傷組織的40％是原發性損傷，60％是由於循環恢復後繼發的損傷，因此復溫的方法對減少組織損傷有重要關係。

［臨床表現］　局部凍傷的臨床表現可分為反應前期（前驅期），反應期（炎症期）和反應後期（恢復期）。

1．反應前期　系指凍傷後至復溫融化前的一個階段，其主要臨床表現有受凍部位冰涼，蒼白、堅硬、感覺麻木或喪失。由於局部處於凍結狀態，其損傷範圍和程度往往難以判定。

2．反應期　包括復溫融化和復溫融化後的階段。凍傷損傷範圍和程度，隨復溫後逐漸明顯。我國自70年代起將凍傷的嚴重程度，統一改為三度分類法。其臨床表現如下：

一度　損傷在表皮層。局部皮膚發紅，腫脹，主要症状是刺痛、灼痛，一般能在短期內（約1周）痊癒。有時在數周或數月仍有局部出汗過多和冷感等後遺症狀。一度凍傷與凍瘡的損傷機理雖有所不同，便臨床表現和治療基本相同。

二度　損傷達真皮層。有局部充血和水腫，復溫後12－24小時出現漿液性水皰形成。皰液多為澄黃色，透明，皰底呈鮮紅色，局部疼痛較劇，但感覺遲鈍，對針刺，冷、熱感覺消失。如無並發感染，4-5天後水腫減輕，水皰逐漸乾燥，形成痂皮，2-3周後開始脫痂痊癒。

三度　損傷達皮膚全層，皮下組織甚至肌肉，骨骼。有顯著的水腫和水皰，皰液多屬血性，為鮮紅色或咖啡色，皰底呈灰白色或污穢色。皮膚為青紫色、灰白色、蒼白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如無繼發感染，局部變干、縮小，呈乾性壞死，繼發感染，則壞死組織產生惡臭分泌物，呈濕性壞死。乾性壞死出現分界線的時間，一般需要1－2個月從壞死組織的完全脫落，健康肉芽的出現和上皮形成，往往需要2-3個月以上的時間。

表1－20 二、三度凍傷復溫後鑒別

鑒別內容	二度	三度
皮膚顏色水皰	紅或紫紅多為澄黃色，漿液性	表紫，蒼白，或紫黑多為紅色或咖啡色
皰底	鮮紅色	灰白或污穢色
滲出物	較少	較多
感覺	痛覺過敏，深感覺存在	深淺感覺遲鈍或喪失
皮溫	增高或正常	降低

3．反應後期　系指一、二度凍傷癒合後，和三度凍傷壞死組織脫落後，肉芽創面形成的階段。此期可出現：①漿傷皮膚局部發冷，感覺減退或敏感；②對冷敏感，寒冷季節皮膚出現蒼白或青紫；③痛覺敏感，肢體不能持重等。這些表現系由於交感神經或周圍神經損傷後功能紊亂所引起。

［急救與冶療］

1．急救和治療原則：①迅速脫離寒冷環境，防止繼續受凍；②抓緊時間儘早快速復溫；③局部塗敷凍傷膏；④改善局部微循環；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥應用內服活血化瘀等類藥物；⑦二、三度凍傷未能分清者按三度凍傷治療；⑧凍傷的手術處理，應盡量減少傷殘，最大限度的保留尚有存活能力的肢體功能。

2．快速復溫：儘快使傷員脫離寒冷環境後，如有條件，應立即進行溫水快速復溫，復溫後在充分保暖的條件下後送。如無快速復溫條件，應儘早後送，後送途中應注意保暖，防止外傷。到達醫療單位後應立即進行溫水快速復溫。特別對於救治仍處於凍結狀態的二、三、度燒傷，快速復溫是效果總顯著而關鍵的措施。

具體方法：將凍肢浸泡於42⁰C（不宜過高）溫水中，至凍區皮膚轉紅，尤其是指（趾）甲床潮紅，組織變軟為止，時間不宜過長。對於顏面凍傷，可用42⁰C的溫水浸濕毛巾，進行局部熱敷。在無溫水的條件下，可將凍肢立即置於自身或救護者的溫暖體部，如腋下、腹部或胸部，以達復溫的目的。

救治時嚴禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。

3．改善局部微循環　三度凍傷初期可應用低分子（分子量40，000以下）右旋醣酐，靜脈點滴，逐日給藥500～1000亳升，維持7～ 10天，以降低血液粘稠度，改善微循環。必要時也可採用抗凝劑（如肝素）或血管擴張劑（罌粟鹼、苄胺唑啉等）。

4．局部處理

（1）局部用藥：　復溫後局部立即塗敷凍傷外用藥膏，可適當塗厚些，指（趾）間均需塗敷，並以無菌敷料包紮，每日換藥1～2次，面積小的一、二度凍傷，可不包紮，但注意保暖。

可供使用的凍傷膏有呋喃西林霜劑：呋喃西林、考地松霜劑：呋喃西林、右旋醣酐霜劑等，其配方與配製方法如下：

表1－21

名稱	每100克霜劑成分及含量		治療對象
名稱	呋喃西林	其它藥物	治療對象
呋喃西林霜劑	1克		一、二度凍傷
呋喃西林考地松霜劑	1克	氫化考地松0.05克	一、二度凍傷
呋喃西林右旋糖酐霜劑	1克	低分子或小分子右旋糖酐5克	三度凍傷
公薄英復方霜劑	1克	薄公英提取液2毫升	三度凍傷

薄公英提取液1毫升相當生藥4克

基質配方完全相同

油相基質：硬脂酸17克，液體石臘25克，羊毛脂2克。

水相基質：三乙醇胺2克，甘油（藥用）5克，尼泊金甲酯0．1克，蒸餾水48～49毫升。

配製方法：交呋喃西林置於乳缽中研成細粉，加入甘油磨成糊狀，再加2～3毫升蒸餾水，研勻備用。將油相在水浴中加熱至全部溶化，繼續加熱至75⁰C。將水相在水浴中加熱溶化至75⁰C後，緩慢加入75⁰C的油相中，邊倒邊攪拌，並加入呋喃西林甘油糊。繼續研磨成霜劑。

（2）水皰的處理　應在無菌條件下抽出水皰液，如果水皰較大，也可低位切口引流。

（3）感染創面和壞死痂皮的處理，感染創面應及時引流，防止痂下積膿，對壞死痂皮應及時蠶食脫痂。

（4）及時清除壞死痂皮的處理，肉芽創面新鮮後儘早植皮，消滅創面。早期皮膚壞死形成干痂後，對於深部組織生活能力情況，往往不易判斷，有時看來肢端已經壞死，但脫痂後露出肉芽創面（表明深部組織未壞死），經植皮後痊癒。因此，對凍傷後截肢應取慎重態度，一般認其自行分離脫落，盡量保留有活力的組織，必要時可進行動脈造影，以了解肢端血液循環情況。

5中醫中藥治療：應著重溫經通絡，活血化瘀。方劑：

乳香	9克	沒藥	9克
桃仁	9克	丹參	30克
當歸	6克	毛冬青	30克
黃芩	15克	大黃	4．5克
甘草	6克	黃芪	15克
雙花	15克	連翹	15克

共煎為一劑，一日服二次，連服7～14劑，亦可根據病人情況隨證加減。

6．預防感染嚴重凍傷應口服或注射抗菌素：常規進行破傷風預防注射。

（二）凍僵（全身凍傷）

［發病因素］凍僵亦稱全身凍傷，是身體長時間暴露於寒冷環境中引起，致全身新陳代謝機能降低，熱量大量喪失，體溫無法維持，最後意識昏迷，全身凍僵。人體受寒之初，一方面用增強代謝產生熱量，故肌肉收縮，心跳加快，血壓上升、呼吸次數增加；另方面外周血管收縮，減少散熱。如繼續受凍，散熱超過產熱，體溫即開始下降，至32⁰C以下，寒戰不再發生，代謝逐漸降低，血壓，脈搏、呼吸也開始下降；致30⁰C以下，進入昏迷狀態全身木僵。若不及時搶救，終將導致死亡。

凍僵常發生於突然降溫或遭遇暴風雪時，尤其是衣著單薄，飢餓，疲勞，迷路，醉酒等意外情況下容易發生，平時少見。但我國國土遼闊，在高山雪地作業的勘探隊員或偵察員，於寒帶地區遇險的飛行員，在海洋中遭受暴風雪的意外襲擊的水兵、漁民等均可能發生凍僵。

［病理生理］機體對寒冷反應的病理過程分為機能代償和機能衰竭兩方面，主要表現如下：

1．神經系統：體溫在34⁰C時可出現健忘症，低於32⁰C時觸覺，痛覺喪失，而後意識喪失，瞳孔擴大或縮小。

2．循環系統：體溫下降後，血液內的水分由血管內移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，20⁰C時半數以上的外圍小血管血流停止，肺循環及外周圍阻力加大；19⁰C時冠狀動脈血流量為正常的25％，心輸出量減少，心率減慢，出現傳導阻滯，可發生心室纖維性顫動。

3．呼吸系統：呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，變慢，29⁰C時呼吸比正常次數減少50％，呼吸抑制後進一步加重缺氧，酸中毒及循環衰竭。

4．腎臟　由於腎血管痙攣，腎血流量減少，緊小球濾過率下降。體溫27⁰C時，腎血流量減少一半以上，腎小球濾過率減少1／3。如果持續時間過久，導致代謝性酸中毒，氮質血症及急性腎功能衰竭。

［臨床表現和診斷］傷員皮膚蒼白，冰涼，有時面部和周圍組織有水腫，神志模糊或昏迷，肌肉強直，肌電圖和心電圖可見細微震顫，瞳孔對光反射遲鈍或消失，心動過緩，心律不齊，血壓降低中測不到，可出現心房和心室纖顫，嚴重時心跳停止。呼吸慢而淺，嚴重者偶而可見一、二次弱呼吸。

如有受凍病史只要測量肛溫和作心電圖使可確定診斷。不必作過多的化驗。但應注意，普通的體溫計不適用（只能測到35⁰C）。可用水溫計插入肛門，最少5厘米以上。

一般來說，直腸溫度在28～30⁰C 以上，多可復甦，25⁰C左右即有死亡的危險。新疆軍區總醫院救活了一例嚴重凍僵。肛溫僅22⁰C的病人。國外也有中心體溫18⁰C 而得以復甦的個別病例報導。

［急救與治療］關鍵是迅速恢復病人中心體溫，防止併發症。

迅速而穩妥地將病人移入溫暖環境，脫掉衣服、鞋襪，採取全身保暖措施，蓋以棉被或毛毯，並用熱水袋，水壺加熱（注意用墊子，衣服或毯子隔開，不要直接放在皮膚上以防燙傷）放腋下及腹股溝，有條件用電毯包裹軀開，紅外線和短波透熱等，也可用溫水，將病人浸入40～42⁰C溫浴盆中，水溫自34～ 35⁰C開始，5～10分鐘後提高水溫到42⁰C，待肛溫升到34⁰C，有了規則的呼吸入心跳時，停止加溫。

如病人意識存在，可給予溫熱飲料或小量酒，靜脈滴入加溫10％葡萄糖水（可將輸液管加長到5～6米，浸泡在38～40⁰C水浴中），有助於改善循環。

除體表復溫外，也可採用中心復溫法，尤其是那些嚴重凍僵的傷員。可採用體外循環血液加溫和腹膜透析。腹膜透析在一般醫院都能進行，可用加溫到49～54⁰C的透析液懸掛在3～4尺高度，通過在43⁰C水浴中保溫的導管，灌入腹腔內，進行腹膜透析，每次約20～30分鐘，可連續透析5～6次。每小時可使肛溫升高2．9～3．6⁰C，有助於改善心、腎功能。