基礎檢驗學/痰液檢查

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痰(sputum)是氣管支氣管肺泡分泌物的混合物。健康人痰量很少,當不呼吸道粘膜和肺泡近刺激時痰量增加。在病理狀態下,人僅痰量增多,其性質也發生變化。痰液檢查的目的為:①助診某些呼吸系統疾病,如支氣管哮喘支氣管擴張等;②確診某些呼吸系統疾病,如肺結核肺癌肺吸蟲病等;③觀察療效和預後判斷等。

一、標本採集

留取痰標本的方法有自然咯痰,氣管穿刺吸取、經支氣管鏡抽取等。采二者操作複雜且有一定的痛苦,故仍發自然咯痰為主要留取方法:但痰液要求新鮮,尤其以做細胞學檢查者更為重要。留痰時患者先用清水漱口數次,然後用力咯出氣管深處痰,留於玻璃、塑料小杯內或塗蠟的紙盒中。對於無痰或少痰患者可用經45攝氏度加溫100g/L氯化鈉水溶液霧化吸入,促使痰液易於咯出;對小兒可輕壓腦骨柄上方,誘導咯痰。昏學患者可於清理口腔後用負壓吸引法吸取痰液。痰標本必須立即送檢,以免細胞細菌自溶破壞。但PCr 可出現假陽性結果,對其臨床應用價值目前仍處於研究和觀察之中。測24小時痰量或觀察分層情況時應將痰咯於無色廣口瓶中,並加石炭酸少許以防腐。

採集標本時嚴防痰液污染容器外壁,用過的標本需滅菌後再行處理。

二、一般性狀檢查

1.量 排痰量以毫升/24小時計,健康人一般無痰,患者的排痰量依病種和病情而異患者急性呼吸系統感染者較慢性炎症時痰少;細菌性炎症較病毒感染痰多慢性支氣管炎、支氣管擴張、空洞型肺結核肺水腫患者痰量可顯著增多,甚至超過100毫升/24小時。

2.顏色及性狀:正常人偶有少量的白色或灰色粘液痰。病情況下可見:

(1)黃色膿性痰:其主要成分為膿細胞、提示呼吸道有化膿性感染,見於化膿性支氣管炎金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴張、肺膿瘍等。肺膿瘍時可呈漿液膿性痰,放置後可分為四層:是層為泡沫和粘液,中層為漿液,下層為膿細胞,底層為暗色組織碎片等。患者患銅綠假單胞菌感染者可有綠色膿痰。

(2)紅色或棕紅色痰:系因呼吸道有出血,痰中含血液成分所致可見於倆癌、倆結核、支氣管擴張等疾病。

(3)鐵鏽色痰:乃因痰中所含有血紅蛋白變性所致可見於大葉倆炎、肺梗死等。

(4)粉紅色漿液泡沫痰:是由於肺淤血,局部毛細血管通透性增加所致見於左心功能不全肺水腫患者。

(5)爛桃樣痰:見於肺吸蟲病引起肺組織壞死分解時。

(6)棕褐色痰:見於阿米巴性肺膿瘍、慢性充血性心脘病肺淤血時。

(7)大量吸入煤碳粉法或長期吸煙者可見灰黑色痰。

3.氣味:正常人新咳出的少量的痰液無氣味。血性痰可帶血腥氣味。肺膿腫支氣管擴張合併感染患者的痰液常有惡臭。晚期肺癌患者的痰液可有特殊臭味。膈下膿腫肺溝通時患者的痰液可有糞臭味。

4.其他

(1)支氣管管型(bronchial cast):是纖維蛋折、粘液和白細胞等在支氣管內凝集聚而成的樹枝狀物,呈灰白色或棕紅色含血紅蛋白。其直徑與形成部位的支氣管內徑相關,一般較短,亦有長達15厘米的。在剛咳出的痰液中常捲曲成團,放入生理鹽水中後即可展開,呈現典型的樹枝狀。見於纖維蛋白性支氣管炎、肺炎鏈球菌性肺炎和累及支乞管的白喉患者。

(2)乾酪樣小塊(cheesy masses)是肺組織壞死的崩解產生,形似乾酪或豆腐渣,多見於胴結核患者痰中。取乾酪樣小塊用作塗片檢查結核分支桿菌時陽性率較高。

(3)硫碘樣顆注(sulful-like geanule)是放線菌菌絲團,呈淡黃色或灰白色,形似硫磺粗枝大葉粒,約粟粒大小,鞀其壓片鏡檢可見密集的菌絲呈放狀排列,狀若菊花革蘭氏染色陽性,腓進一步培養鑒定。

(4)肺石(lung calculus)為淡黃色或白煞費苦心的碳酯鈣或磷酸鈣結石小塊。表面不規則。呈丘狀突起。可能為肺結核乾酪樣物質的鈣化產生,亦可由侵入肺內的異物鈣化而成。

(5)庫施曼螺旋體(Curschmann spiral)為淡黃色或灰白色富有彈性的絲狀物,常捲曲成團。展開後呈螺旋狀。在低倍顯微鏡下所見為一扭成繩狀的粘液絲,中央貫穿一無色發亮的緻密纖維,周圍繞發柔軟的絲狀物,該螺旋狀物系小支氣管分泌的粘液,因呼吸困難,肺內二氧化碳張力增高而凝固,受到喘息氣流的間歇吹動旋轉滾動而成。見於支氣管哮喘和某些慢性支氣管炎患者的痰中。

(6)寄生蟲:有時於痰內可檢出寄生蟲,如衛氏並殖吸蟲、蛔呦和鉤蚴等,須用顯微鏡進一步確認。

三、顯微鏡檢查

1.非染色標本

(1)紅細胞:正常人的痰淫片中查不到紅細胞。膿性普中可見少量紅細胞。紅細胞破壞或不典型時可用隱血試驗證祥。血性痰中可見大量紅細胞。

(2)白細胞:正常人的痰塗片中可查到少量白細胞中性粒細胞呼吸系有細菌感染時痰中白細胞顯著增加,常成堆存在,多為膿細胞,於支氣管哮喘,過敏性支氣管炎、肺吸蟲病、熱帶嗜酸粒細胞增多症患者痰中嗜酸粒細胞增多。

(3)上皮細胞:痰中常見的上皮細胞有:①鱗狀上皮細胞:是口腔、咽喉部脫落的上皮細胞,咳嗽痰時混入痰中。多為復層鱗狀上皮脫落的表層細胞。在急性喉炎咽炎時可有大量鱗狀上皮細胞混入痰液;②柱狀上皮細胞來自氣管和支氣管,包括纖毛柱狀上皮和粘液柱門面上皮。正常人痰中極少見,在乞管和支氣管粘膜發炎癌變時脫落較多;③肺泡壁上皮細胞由單層上皮構成,含Ⅰ型肺泡細胞和Ⅱ型肺泡細胞。前者在光鏡下不易與鱗狀上皮細胞區別;後者呈圓形或立方形,二者需用染色塗片區別。政黨人痰中一般查不到肺泡上皮細胞,當肺組織遭到嚴重破壞時可出現。

(4)肺泡巨噬細胞(pulmonary alveolar macrophage)存在於肺泡隔中,又稱隔細胞,是一種較大的圓形或卵圓形細胞,較紅細胞大3-6倍,含1-2個圓形細胞核,可通過肺泡壁進入肺泡腔,吞噬煙法顆粒和其它異物,形成塵細胞或含碳酸細胞等,隨痰液排出體旬。最常見於炭末沉著症患者痰中。若肺泡巨噬細胞吞噬了紅細胞,可將其破壞使血紅蛋白降解,分解出血紅素,再轉變為含鐵血黃素,則稱這為含鐵血黃素細胞,又稱心功能不全細胞,可用普魯士藍反應鑒別。含鐵血黃素細胞見於肺淤血。肺梗塞和肺出血患者的痰中,尤其多見於慢性肺出血如特發性肺含鐵血黃素沉著症患者。

(5)癌細胞:若在非染色痰塗片中見到形態異常,難以認別的細胞,應進行染色鑒別,並注意尋找癌細胞。

(6)彈性纖維(elastic fiber)為粗細無孔不入、細長、彎曲、折光性強、輪廓清晰的絲條狀物,無色或呈微黃色,由小支氣管壁、肺泡壁或血利害等壞死組織脫落所形成,見於肺膿腫、肺癌等患者痰中。

(7)夏科-萊登結晶(Charcot-Leyden crystal)是兩端銳利的無色菱形結晶,折光性強,大小不一。。常與嗜酸性粒細胞及庫施曼螺旋體共存,在嗜酸性粒細胞堆中易找見。新咳出的痰中往往查不到,稍放置後可大量出現,可能是由嗜酸性粒細胞崩解而來。見於支氣管哮喘和肺吸蟲病患者痰中。

(8)脂肪滴和髓磷脂小體:二者形態相似,呈油滴狀,但較大的髓磷化小全常含有同心性或不規則的螺旋條紋。偶見於健康人清晨痰中,於慢性支氣管炎患者痰中易見。

(9)寄生蟲和蟲卵:①阿米巴:於阿米巴性肺膿腫或與肺貫通的阿米巴且膿腫患者痰中,可查到溶組織阿米巴滋養體;②卡氏肺孢子蟲:見於肺孢子蟲病患者痰中,但陽性率不高;③細粒棘球蚴和多房棘球蚴:當肺內寄生蟲棘球蚴囊破裂時,患者痰中可檢出原頭蚴和囊壁碎片;④衛氏並殖吸蟲卵:肺吸蟲病患者痰,尤其是有膿血性痰時,多能查到該蟲蟲卵。也可用富集法查蟲卵。

2.染色標本:痰塗片染色後能更清楚地顯示細胞結構,有利識別和分類,臨床應用價值較大。可用HE或巴氏染色檢查癌細胞,瑞特染色檢查白細胞,革蘭氏染色抗酸染色檢查細菌等。

四、免疫學檢查

痰中的SIGA為呼吸道上皮組織所分泌,具有防禦病原微生物侵襲的作用。正常休痰液中SIGA為(2..03±0.21)mg.L,SIGA減少時,粘膜抵抗力下降,易患呼吸道感染;經有效治療後,免疫功能改善,痰中SIGA可回升。支氣管哮喘和過敏性肺炎患者,痰中SIGE可增多。

五、微生物學檢查

痰中的微生物種類較多,在部分的是咳痰量混入的上呼吸道正常菌群。當支氣管與肺部有感染時,可於痰中出現相應在的病原菌,如金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、結核分桿菌等。可取痰作塗片染色檢查,最常用的是革蘭氏當。還可進行培養,當有致病生長時需作藥物敏感試驗,對選擇敏感的抗菌藥物有幫助。

當懷疑結核感染時可採用:①抗酸染色;②金胺O染色;金胺O為熒光染料,可使結核分支杆菌著色,較經曲的抗酸染色陽性率高;③結核分支杆菌富集試驗,是採用沉澱或漂浮法,使痰中結核分枝桿菌富集後粉筆片染色檢查,陽性率較直接塗片法高。

如懷疑為支原體肺炎時,可於痰粉筆片進行直接或間接熒光抗體染色檢查,有助於早期診斷。

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