單發腦梗死性痴呆
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腦組織大面積梗死和某些重要的腦功能部位單發性梗死，在臨床上可出現痴呆表現。大面積腦梗死灶的體積達50～60ml以上，可使一側額葉或顳葉甚至大腦半球功能大部分損毀，出現局灶性定位體征和痴呆。痴呆與病灶部位有關，丘腦、角回、額底部及邊緣系統等與痴呆關係密切，雙側丘腦及丘腦底部病灶可形成丘腦性痴呆，臨床較罕見。
目錄 |
單發腦梗死性痴呆的病因
(一)發病原因
與多發腦梗死性痴呆(MID)一樣，腦卒中是單發腦梗死性痴呆最常見的病因。
(二)發病機制
重要功能部位的腦梗死引起痴呆，梗死體積可能只有數毫升，多在大腦後動脈供血區，包括丘腦和海馬等。一般認為，優勢半球丘腦、角回、額葉深部梗死易引起痴呆，腦梗死痴呆也與腦萎縮的程度、腦室周圍白質病變的體積有關。
血管病變並非痴呆的惟一病因，研究發現許多病人同時存在神經變性相關的痴呆病變，只是臨床表現不明顯，處於亞臨床階段，一旦發生腦血管病事件，可較迅速出現痴呆症候群的臨床表現，病理呈混合性痴呆表現。
單發腦梗死性痴呆的症状
1.患者曾發生大面積腦梗死或某些重要腦功能部位的單發腦梗死性腦血管病事件，病變位於丘腦、角回、額葉底部及邊緣系統等，臨床出現腦梗死的局灶性定位體征，如偏癱、錐體束征、偏身感覺障礙、感覺過度、失讀、失寫、失認和失算等症状、體征的不同組合。大腦中動脈主幹閉塞引起大面積腦梗死、腦水腫，甚至腦疝形成;基底動脈主幹閉塞導致嚴重的意識障礙和四肢癱;角回梗死出現流利性失語、失讀(可伴失寫)、記憶障礙和運動障礙等;大腦後動脈丘腦穿通動脈閉塞較常見，引起上中腦、丘腦旁中央部分(內側核群及大部分背內側核)損害，出現嚴重的記憶喪失和痴呆，可見眼球垂直注視困難及其他中腦和腦橋症状，運動症状一般不明顯、不持久。
2.認知功能障礙表現為反應遲鈍，記憶力和計算力減退，表情淡漠，寡言少語，不能繼續以往熟悉的工作和正常交往，不認家門、穿錯衣褲和尿便失禁等，最終生活不能自理。丘腦性痴呆以精神症状為主，如出現遺忘症、情緒異常和嗜睡等。
1.大面積腦梗死或某些重要腦功能部位單發性梗死後出現痴呆。
2.臨床表現相應的腦部局灶性定位症状、體征;如可出現偏癱、錐體束征、偏身感覺障礙、感覺過度、失讀、失寫、失認和失算等症状、體征的不同組合。
單發腦梗死性痴呆的診斷
單發腦梗死性痴呆的檢查化驗
腦脊液常規檢查和測定腦脊液、血清中Apo E多態性及Tau蛋白定量、β澱粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。
1.MRI檢查 在發病24小時後在丘腦、顳葉、邊緣葉等可發現責任病灶，呈T1WI低信號，T2WI高信號，1周內可見輕度佔位效應。病變動脈狹窄，流空效應減弱或消失。
2.腦電圖檢查 在大面積腦梗死急性期，腦組織缺血、壞死和周圍水腫可表現為病灶區基本節律減慢，波幅減低，出現瀰漫性不規則θ或δ波;在大腦後動脈供血區腦梗死急性期，可見病灶側枕區α節律抑制及多形性δ活動，伴顳區尖波。誘發電位及事件相關電位(P300)改變有助於找出亞臨床病變。
單發腦梗死性痴呆的鑒別診斷
1.Binswanger病 或稱皮質下動脈粥樣硬化性腦病(subcortical atherosclerotic encephalopathy)，是大腦前部皮質下白質缺血損害導致慢性進展性認知能力低下、步態不穩和尿便失禁等，頗似正常顱壓性腦積水的臨床表現，無皮質損害導致的失用症或失認症。
2.進行性多灶性白質腦病(PML) 是罕見的多系統疾病，病因不明，可能與病毒感染和免疫功能障礙有關。病變為雙側半球腦白質不對稱多發性脫髓鞘病灶，鏡下腦組織壞死、炎性細胞浸潤和膠質增生，可有包涵體。影像學改變與MID相似，但皮質不受累，根據病史和臨床表現通常可以鑒別。
3.AD伴腦卒中 AD的認知障礙呈緩慢進展，可有高血壓、糖尿病等卒中危險因素，影像學顯示腦梗死和腦萎縮，皮質萎縮明顯。
4.常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質下梗死和白質腦病(CADASIL) 多見於35～45歲，常有家族史，表現為反覆發生的TIA、皮質下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏頭痛、痴呆、假性延髓麻痹、抑鬱和尿便失禁等，無高血壓病史。MRI可見皮質下或腦橋梗死灶，腦或皮膚活檢可見特徵性血管壁變厚、血管平滑肌中層細胞嗜鋨顆粒沉積。
單發腦梗死性痴呆的併發症
患者可能合併有自主神經功能紊亂、抑鬱症、精神行為異常。另外，應注意繼發的肺部感染、尿路感染及褥瘡等。
單發腦梗死性痴呆的預防和治療方法
1.及早發現並避免腦卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病和高脂血症等，並積極治療，高度頸動脈狹窄者可手術治療。有助於降低血管性痴呆的發生。
2.戒煙、控制飲酒及合理飲食。
單發腦梗死性痴呆的西醫治療
(一)治療
1.治療高血壓 使血壓維持適當水平，可阻止和延緩痴呆的發生。有學者發現，VD伴高血壓患者，收縮壓控制在135～150mmHg可改善認知功能，低於此水平症状惡化。
2.改善腦循環，增加腦血流量，提高氧利用度
(1)二氫麥角鹼類：消除血管痙攣和增加血流量，改善神經元功能，常用雙麥角鹼0.5～1mg口服，3次/d，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。
(2)鈣離子拮抗藥：增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平，治療白質疏鬆症病人伴認知障礙，1年後病情平穩或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。
(4)中藥：選用三七總皂苷(血栓通)、葛根素(普樂林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等，有活血化瘀、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。
3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75～150mg/d口服，抑制血小板聚集，穩定血小板膜，改善腦循環，防止血栓形成;噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用於細胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍幹人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。
4.腦代謝劑 促進腦細胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強病人的反應性和興奮性，增強記憶力。
(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(腦復康)及茴拉西坦，可增加腦內三磷腺苷(ATP)形成和轉運，增加葡萄糖利用和蛋白質合成，促進大腦半球信息傳遞。
(2)甲氯芬酯：可起中樞激素作用，增加葡萄糖利用，興奮中樞神經系統和改善學習記憶功能。
(3)甲磺酸雙氫麥角毒鹼(雙氫麥角鹼)：增強突觸前神經末梢釋放遞質，刺激突觸後受體，改善神經功能及腦細胞能量平衡。
(4)阿咪三嗪：如阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)增加動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加供氧、改善微循環和腦代謝。
(5)其他如腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。
5.腦保護藥
(1)鈣離子拮抗藥：如尼莫地平和氟桂利嗪。
6.對症治療
(1)患者有抑鬱症可用選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，如氟西汀20mg，1次/d，選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)萬拉法新25mg，2～3次/d。
(2)焦慮症可用安定5mg，3次/d，症状明顯可用抗焦慮藥丁螺環酮30mg/d。
(3)失眠患者白天應處於明亮的光線下，為恢復正常覺醒周期提供良好環境，可用佐匹克隆等。
7.康復治療 由於血管性痴呆的智能損害常為斑片狀或非全面性，伴局灶性神經體征，康復治療常可收到較好療效。康復要有針對性，包括日常生活能力訓練、肌肉關節活動度訓練和言語障礙康復等。情緒低落和自發性淡漠是加重痴呆的重要原因，應使病人多與外界接觸，參加一定的社交活動。通過中西藥綜合治療、康復及護理等提高患者的生活質量，使之部分地回歸社會。
(二)預後
與腦血管病的預後密切相關，同時痴呆的預後因病變部位、範圍不同也不一致，但總認知功能衰退的過程，呈不可逆的進程，進展速度不一。
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