醫學影像學/急腹症X線論斷
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腹部包括腹腔及盆腔、腹膜後間隙以及消化、泌尿、生殖等系統。本節重點介紹急腹症X線檢查及論斷，以腹部平片為主。
正常時, 腹內器官及其內容物和組織多為中等密度，彼此間缺乏自然對比，因此，腹部平片所提供的X線徵象較少。但當發生病理改變時，使密度發生變化，則可能顯出異常的X線徵象，這種情況，在急腹症時尤為明顯，因而腹部平片常用於急腹症的X線論斷。
了解急腹症的X線檢查方法、應用範圍、限度和常見急腹症的X線表現，將有助於合理選擇X線檢查方法，並作出急腹症的X線論斷。
急腹症X線檢查的目的，在於明確疾病的病理、病因、病變部位以及併發症等，以便為及時、恰當的處理提供依據。
一、X線檢查方法
為了不改變腹部的病理狀態，X線檢查最好在胃腸減壓、放置肛管、洗腸和給嗎啡類藥物以前進行。
（一）普通檢查 包括腹部平片與透視
腹部平片：由於操作簡便並能在較短時間內作出論斷，因而是急腹症首選的檢查方法。
常用攝影位置有；仰臥前後位，仰臥水平側位，側臥水平正位，站立正、側位和倒立正、側位等。
仰臥前後位，除少量腹內游離氣體較難顯示外，其餘病理X線徵象均可顯示，所以是基本攝影位置。
其他各種位置，由於重力關係，器官及腹內液體均下墜，致使近地側的投影有一定重疊，而腹內游離氣體及含氣較多的腸袢則上浮，因而顯示在照片的上方。
上腹部病變，如膈下膿腫、肝膿腫等，多用仰臥前後位和仰臥水平側位或站立正、側位，以便對膿腔進行三維空間定位，胃腸道穿孔．梗阻、外傷、腹腔和腹內器官感染，則用仰臥前後位和側臥水平正位，便於了解腹內氣體及液體的遊動情況。先天性直腸肛管閉鎖，則用倒立位檢查。
透視：腹後壁的脂線，如腎周及腰大肌脂線，較小的結石或鈣斑，透視難於看清。因此，除X線表現明顯，且有定特徵，如胃腸穿孔和腸梗阻外，診斷均要依靠平片或造影檢查。
但透視可觀察膈的運動和胃腸蠕動，通過捫診可了解胃腸動度，除外有爭腹症臨床表現的胸部疾病等。因此，在照腹部平片的同時，應進行胸腹透視。
（二）造影檢查
鋇劑或空氣灌腸主要用於回育腸套疊、乙狀結腸扭轉、結腸癌所致梗阻及先天性腸旋轉不良等。對腸套疊和乙狀結腸扭轉，部分病例還可行灌腸整復。鋇餐主要用於先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻等。碘液常用胃影葡胺（gastrografin），主要用於上消化道出血、穿孔及腸梗阻等。
診斷性氣腹有時用於鑒別腫塊或膿腫是位於膈上或膈下（肝外或肝內）。
經皮經肝穿剌膽管造影在急腹症中主要用於診斷膽管梗阻並進行引流。
對急性消化道大出血，可行選擇性或超選擇性血管造影。在明確出血部位後，可行滴注加壓素或栓塞止血。
二、正常X線表現
主要介紹腹部平片的正常X線表現。由於腹壁及腹內器官缺乏自然對比，因此平片顯示的X線表現較少，分述如下。
（一）腹壁與盆壁 腹膜外間隙及器官周圍有脂肪組織，於平片上顯示為灰黑影。腹部前後位片上，在兩側脅腹壁內分，可見腹膜外脂肪影，上起第10肋骨外下端，向下延伸到髂凹而逐漸消失，稱脅腹線（flank stripe），腎周脂肪線是腎囊內、腎周間隙的脂肪組織投影。
腰大肌、腰方肌位於腹橫筋膜以且，閉孔內肌、提肛門肌等處於盆腹膜外。由於肌鞘內脂肪組織的對比，攝影條件好的腹部前後位平片也可顯示出它們的邊緣。
正常腹部平片，還可顯示腹腔及盆腔的骨性支持結構及胸膜壁軟組織。
（二）實質器官 肝、脾、胰、腎等是中等密度，但藉助於器官周圍或鄰近的脂肪組織和相鄰充氣胃腸的對比，於腹部平片上，可顯示器官的輪廓、大小、形狀及位置。正位像在部分患者可顯示肝下緣，微向上突或較平直。肝下緣與肝外緣相交形成肝角，一般呈銳角。脾上極與左膈影融合，下極較圓鈍。兩腎沿腰大肌上部排列。胰腺於平片上不易顯示。子宮偶爾顯影，位於膀胱上緣上方，呈扁圓形軟組織影。
（三）空腔器官 空腔器官如胃腸道、膽囊、膀胱的臟壁為中等密度，依腔內的內容物不同而有不同的X線表現。胃、十二指腸球部及結腸內可含氣體，於腹部平片上可顯示其內腔。小腸除嬰幼兒可有積氣外，一般充滿食糜及消化液，與腸壁同屬中等密度，因缺乏對比而不能顯示。如胃內有較多固態食物，結腸或直腸內有較多糞便，由於它們周圍有氣體襯托，故可顯出軟組織密度斑片或團塊影。結腸分布於腹部四周。膀胱和膽囊周圍如有較多脂肪，也可顯示部分邊緣。
三、基本病變X線表現
（一）腹腔積氣 正常腹腔內，臟、壁層腹膜之間無氣體存留。若因某種病因導致腹內積氣且隨體位改變而遊動，該氣體則稱游離氣腹。立位透視，氣體可上浮到膈與肝或胃之間，顯示為透明新月形氣影（圖4-1-1）。側臥水平位投照，氣體則浮游到靠上方側腹壁與腹內器官外壁之間。仰臥前後位時，氣體浮聚於腹腔前方，也可使居前方的肝鐮韌帶和器官外壁得到顯示。局限性氣腹，其腹腔內氣體則局限於某處，且不隨體位改變而移動。
腹內游離氣體常見於胃腸穿孔、腹腔術後或合併感染。
圖4-1-1 氣腹兩側膈下見游離氣體（↓）
此外，某些實質器官內（如肝膿腫）、血管內（如門靜脈積氣）、膽管內（如膽腸瘺或吻合術後）以及胃腸壁內（如新生兒壞死性小腸結腸炎）均可有積氣。
（二）腹腔積液 炎症與外傷均可導致腹腔積液，簡稱腹液。腹液在腹腔內墜集於低處。仰臥位時，以盆腔和上腹腔為低，尤其是肝腎隱窩最低，其次為兩側結腸旁溝。因此，液體易聚集於這些區域。大量腹液時，脹氣的腸曲浮游於腹中部。腸曲間也可有腹液，仰臥位片上，充氣腸曲之間有一定距離，即腸間隙加寬，但改變為側臥體位水平投照時，因腸曲之間的腹液流向近地側，其腸間隙將相對變窄，且近地側腹部密度顯著增高。
（三）實質器官增大肝、脾、腎等實質器官增大，則在輪廓、形狀、大小等方面發生改變。同時也可能壓迫推移相鄰臟器，尤其是含氣的空腔臟器，致使出現一定程度的直接推壓徵象。
（四）空腔器官積氣、積液並管腔擴大 胃腸腔內積氣、積液和管腔擴大表現最常見於梗阻性病變，也見於炎症和外傷。十二指腸降段梗阻，其近側的胃和十二指腸球部明顯脹氣擴大，表現出「雙泡征」。小腸和結腸充氣擴大，在氣體襯托下，可通過觀察腸粘膜皺襞的形態而將它們區分（圖4-1-2）。同時也可據以分析梗阻平面，觀察腸曲位置、排列形式、活動度以及腸粘膜皺襞增粗、腸壁增厚等改變。
圖4-1-2 不同腸段脹氣表現
空腸：腸腔內較多環狀皺襞
迴腸：腸腔內不見環狀皺襞
結腸：可見結腸袋的間隔
正常時，空腸居左上腹，迴腸居右下腹及盆腔。小腸及其系膜扭轉，如扭轉度為180°的奇倍數（如180°、540°）時，則可出現易位情況，即空腸位於右下腹，迴腸位於左上腹（圖4-1-3）。回盲腸套疊，迴腸套入較深時，對小腸系膜的牽引較明顯，也可造成右下腹空虛，並使套疊近側小腸移向右上腹。
腸曲排列形式及活動度的變化，對診斷有一定的間意義。小腸系膜扭轉，脹氣的腸曲常因系膜緊縮、牽引、而出現向周圍伸展受限，即有向心性集中和對稱性排列的傾向（圖4-1-3）；粘連性腸梗阻常有腸曲活動度減小，甚至固定。
圖4-1-3 小腸扭轉仰臥位平片表現示意圖
腸粘膜皺襞和腸壁增厚常發生於腸壁的循環障礙，如絞窄性腸梗阻或系膜血栓形成所致者，腸炎特別是壞死性腸炎或腸壁損傷等。腹腔感染，因腸外炎性物附著，也可使腸壁增厚。
（五）腹內腫塊影 腫塊在相鄰充氣腸曲對比下可以顯示，表現為均勻的軟組織塊影，有較清晰的邊界。畸胎瘤於腫塊內可見牙、骨及脂肪影。假性腫塊又稱「假腫瘤」征。是兩端閉鎖的絞窄腸段，即閉袢內充滿大量液體的表現。密度較大，致使仰臥正位片上，呈腫塊影像，而側臥水平位照片上則在該塊影的上部顯示出一短小的液面，可與直正的實體性腫塊區別。
（六）腹內高密度影 主要為陽性結石、鈣斑和異物。在急腹症中，陽性結石包括泌尿繫結石、闌尾糞石和膽石。闌尾糞石常呈分層同心環狀、居右下腹。
腹內鈣斑與急腹症有關的主要為胎糞性腹膜炎、扭轉的卵巢畸胎瘤等。鈣斑的部位、形狀及密度各有一定特點。
（七）腹壁異常 包括腹脂線異常，腹壁軟組織腫脹、組織間積氣和腹壁肌張力異常等。
炎症或外傷使脂肪組織發生充血、水腫、壞死和出血等，致使腹脂線增寬、透明度下降，甚至消失。可發生於腹膜後間隙病變與腹脂線相鄰的腹腔內病變。
炎症、外傷，可有腹壁軟組織增厚，密度增加和向外突出。腹壁軟組織內還可顯示組織間積氣，來源於腹膜後或腹膜間空腔器官向腹膜外破裂。
（八）下胸部異常 急腹症時，胸膜、肺底、膈及下胸壁軟組織可發生改變。例如膈下膿腫，常有同側胸腔積液、肺底炎症、膈上升、活動度減小和胸壁局部腫脹等。
四、常見急腹症的X線表現與診斷
急腹症中，以穿孔、炎症、梗阻、外傷、結石和出血較常見。部分患者為複合性的。例如，外傷性小腸破裂就可能有外傷、炎症和梗阻等徵象。
（一）胃腸道穿孔與急性腹膜炎 胃腸道穿孔（perforationof gastro-intestinal tract）常發生於潰瘍、外傷、炎症及腫瘤。以胃、十二指腸潰穿孔最常見。依穿孔穿入腹腔內或腹膜後間隙而有不同的X線表現。
穿孔穿入腹腔內時，主要出現氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等X線表現。它們的X線表現如前述。
在X線表現中，以游離氣腹最重要。胃、十二指腸球部及結腸，正常時可以有氣體，因此穿孔後大都有游離氣腹徵象。小腸及闌尾，正常時一般沒有氣體，穿孔後很少有氣腹出現。胃後壁潰瘍穿孔，胃內氣體可進入網膜囊，如網膜孔不通暢，氣體則局限於網膜囊內。立位照片則於上腹中部顯示氣液腔或氣腔，即網膜囊上隱窩充氣，氣體並不進入腹腔。腹膜間或腹膜後空腔器官向腹膜後間隙穿孔，氣體進入腎旁前間隙，並可進入腹膜後其他間隙，出現腹膜後間隙積氣徵象，而腹腔內並無游離氣體。因此，沒有游離氣腹徵象並不能排除胃腸穿孔。
胃腸穿孔後，胃腸內容物，包括食物及消化液進入腹腔引起化學性和細菌性腹膜炎，胃腸液及炎性滲液不僅產生腹液徵象，同時也可使相鄰的脅腹脂線變模糊，使相鄰的腸曲產生反應性淤積，甚至腸麻痹。
原發性腹膜炎的X線表現與胃腸穿孔所致全腹膜炎的表現相同，但無氣腹徵象。
從發病到出現X線徵象，需要一定時間。除游離氣腹徵象出現較早外，其他徵象的顯示一般需6小時以上。因此，診斷時應考慮這一因素。
局限性腹膜炎可形成腹腔膿腫。腹腔膿腫多位於腹腔的間隙或隱窩中。常以腹壁、器官及韌帶作為膿腔壁。主要X線表現是：①膿腔內有氣體時，可見含氣、液的空腔或氣泡徵象；②膿腔內無氣體時，表現為軟組織塊影。如與實質器官相鄰，則因缺乏對比而不易顯示；③膿腫相鄰器官受壓移位；④膿腫周圍炎症浸潤，使相鄰脂線增寬、密度增高，甚至消失；⑤如炎症擴散，則有關的間隙、隱窩因引流而有新膿腫形成；⑥上腹腔炎性淋巴引流，可出現胸腔積液、肺底炎症及小葉性肺不張等。
依膿腫所在部位，還可有一定的特別表現。例如，隔下膿腫，膿腔壁為腹壁、肝、隔及韌帶，膿腫總是位於上腹腔的解剖間隙內，並位於上腹腔的周圍。結腸下區膿腫，位於結腸旁溝時，結腸旁溝增寬，相鄰結腸受壓、移位，脅腹脂線也有一定改變。盆腔膿腫常使相鄰盆壁脂線發生改變，直腸受壓移向對側。
（二）腸梗阻 腸梗阻（intestinalobstruction）一般分為機械性、動力性和血運性三類，以相械性腸梗阻最為常見。
機械性腸梗阻分為單純性和絞窄性腸梗阻兩種，前者只有腸道通暢障礙，而無血循環障礙，後者同時伴有血循環障礙，動力性腸梗阻分為麻痹性腸梗阻與痙攣性腸梗阻，腸道本身並無器質性病變。血運性腸梗阻見於腸系膜血栓形成或栓塞，有血循環障礙和腸肌運動功能失調。
X線檢查的主要目的是；明確腸阻的類型。是機械性的還是動力性的，如果是動力性的，則應確定是痙攣性的還是麻痹性的，如果是機械性的，則應確定是單純性的還是絞窄性的；是完全性的還是不完全性的；以及梗阻的位置和原因等。
不同類型腸梗阻的X線表現及診斷：
1.單純性小腸梗阻 梗阻發生後3～6小時可出現X線表現。梗阻近端腸曲脹氣擴大。立位像可見腸內高低不等液面，脹氣腸曲呈弓形，多發的液面呈梯狀排列。早期蠕動亢進，透視可見腸內液面上、下變化活躍。病情發展，腸曲脹氣擴大逐漸加重，腸壁張力減低，蠕動明顯減弱，液面增寬。腸壁和腸和腸粘膜皺襞除非是慢性梗阻，一般無明顯增厚。梗阻遠側腸曲無氣或僅見少許氣體，因而可根據脹氣擴大腸曲所涉及的範圍來估計腸梗阻的位置（圖4-1-4）。
圖4-1-4 小腸梗阻（立位）
中上腹部小腸明顯積氣、擴張，
有多個液平
不同病因所致單純性機械性腸梗阻還有一定的X線表現特點。例如，蛔蟲團堵塞所致腸梗阻，小腸內的大量蛔蟲，常扭曲成團、束。膽石性腸梗阻除有腸梗阻徵象外，可發現腹內較大陽性結石，由於有膽腸內瘺，還可見肝內膽管積氣徵象。
2.絞窄性小腸梗阻 常見病因有：扭轉、內疝、套疊和粘連等。由於有小腸系膜受累，腸曲活動被牽制。伸展受限，因而有腸曲向某一固定部位聚集的表現。腸壁循環障礙而導致腸壁增厚，粘膜皺襞增粗，腸內積液、液面較高等改變。閉袢性腸梗阻，還可見「假腫瘤」征。絞窄性小腸梗阻後期，可合併腹腔積液，由於合併動力性因素，結腸和直腸可以充氣。
不同病因所致絞窄性腸梗阻還具有一定的X線表現特點。例如，小腸系膜扭轉、內疝及粘連性腸梗阻合併腸段扭轉時，常合併「假腫瘤」征；粘連性腸梗阻在不同體位的X線照片上，如仰臥前後位和側臥水平位，可見充氣積液的小腸曲活動減低，部分病例可出現腸曲糾集徵象和腸曲轉角較急的表現；急性腸套疊以迴腸（或同時合併盲腸）套入結腸這一類型最為常見。腹部平片主要表現為低位小腸梗阻，有時右腹或上腹部可見腸形腫塊及套疊遠端結腸和套鞘積氣征。鋇劑、空氣灌腸可見包括套入部梗阻端所形成的杯口狀或圓形充盈缺損和套鞘因鋇劑或氣體進入兩層腸壁之間所形成的彈簧狀影（圖4-1-5）。
圖4-1-5 腸套疊
氣體灌腸至結腸受阻（↓），梗阻端呈杯口狀；
複位後，梗阻端消失，大量體氣體進入小腸
3.結腸梗阻 結腸梗阻導致近側結腸氣擴大並積液。脹氣擴大的結腸可顯示出結腸袋藉以與小腸區別。擴大的結腸位於腹部周圍。平片診斷有困難時，可作鋇劑灌腸檢查以確定結腸梗阻病因。
乙狀結腸扭轉是乙狀結腸袢沿其系膜長軸旋轉而造成的梗阻。
閉袢梗阻型乙狀結腸扭轉較常見，即近端與遠端各有一梗阻點。診斷大多可由平片作出，表現如下：①閉袢的乙狀結腸曲明顯擴大，橫徑可達20cm以上，自盆腔上升至中腹部甚至可達上腹和膈下；②擴大的乙狀結腸曲常呈馬蹄鐵狀，其圓頂向上，兩肢向下併攏而達盆腔，內含大量氣體和液體；③上述乙狀結腸曲的腸壁顯影如三條縱行緻密線，向下方梗阻點集中（圖4-1-6）。如平片不曲型需作鋇灌腸，可見直腸乙狀結腸交界處阻塞，上端逐漸尖削如鳥嘴狀，有時可見到旋轉狀粘膜皺襞。這是乙狀結腸扭轉的特徵性表現（圖4-1-6）。
圖4-1-6 乙狀結腸扭轉
4.麻痹性梗阻 常見病因包括急性腹膜炎、膿毒敗血症、腹部術後、低血鉀症、嚴重外傷或外傷性休克以及腹膜後間隙感染或血腫等。
麻痹性腸梗阻，腸運動力減弱。透視下作短期間斷觀察，腸曲脹氣程度及排列形式多無變化。腸曲脹氣累及大腸與小腸，多呈中等度脹大，腸內氣體多，液體少，致腸內液面較低，甚或腸內幾乎全為氣體。
（三）腹部外傷 腹部外傷的影像學檢查主要用於閉合性損傷。實質器官破裂腹部平片檢查價值有限，僅有腹腔積液和臟器增大及周邊界限不清等徵象，診斷主要依靠超聲和CT。空腔器官破裂，若累及腹腔內器官，例如胃、十二指腸第一段、空腸、迴腸、橫結腸等，胃腸內容物及出血進入腹腔，可出現腹腔積液及急性腹膜炎等徵象。除空、迴腸破裂外，一般均有游離氣腹徵象出現。若空腔器官破裂累及的是腹膜間器官並穿破入腹膜後間隙，例如升、降結腸和十二批腸降段的後側面穿破，腸內氣體，腸內容物、出血進入腹膜後間隙，則可能顯示腹膜後間隙積氣，腹後指線模糊或消失。確切的診斷需藉助於USG和CT等。
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