兒科學/維生素D缺乏性佝僂病

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維生素D缺乏性佝僂病是常見的兒童營養缺乏症。由於缺乏維生素D,引起全身鈣、磷代謝失常和以骨骼改變為主的一系列變化。嚴重者致骨骼畸形,影響小兒正常生長發育,並使機體抵抗力降低,免疫球蛋白減少,易並發各種感染,且使其病情加重,病程延長,應積極防治。

由於兒保工作的大力開展,目前,重度佝僂病在我國已顯著減少,但隨著工業的發展,城市空氣污染,房屋建築密集,農村中予防工作尚未完全普及,輕、中度佝僂病的發病率仍然較高,北方遠高於南方。

(一)病因

1.日光照射不足 天然食物供應的維生素D是遠不能滿足人體需要的,體內維生素D的主要來源是皮膚內7-脫氫膽固醇紫外線照射內生合成。一般情況下每日接受日光照射二小時以上,佝僂病的發病率則明顯減少,但日光中的紫外線經常被塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃所遮擋或吸收,影響其作用。地理環境(如雨霧多地區、北方地區)及季節(冬、春)與紫外線對地面的照射量影響也很大。寒冷季節長,日照時間短,戶外活動少的地區,小兒佝僂病發病率明顯增高。

2.維生素D及鈣、磷攝入不足人體日常大約每日需400~800國際單位維生素D,但嬰兒每天從人乳、牛乳、蛋黃、肝等食物中得到的維生素D很小超過100IU,人乳中含維生素D0.4~10.0UI/d1,牛乳含0.3~4.0IU/d1,各類水果和蔬菜中含量也極少,遠不能滿足正常需要,因此必須於生後第二個月起另外添加維生素D,若未及時添加則很易造成不足。澱粉類食物含鈣量不足,且含植酸較多,後者可與鈣、磷結合成難溶性複合物而阻礙鈣磷的吸收;牛乳中比例為1.2:1,不利於吸收(最適吸收比例為2:1),故人工餵養兒佝僂病發病率較高。

3.維生素D及鈣、磷吸收障礙 小兒膽汁瘀積症、膽總管擴張、難治性腹瀉脂肪瀉慢性呼吸道感染,腸道脂質吸收障礙均可影響維生素D和鈣、磷的吸收。

4.其它 肝和腎是活化維生素D的主要器官,有病時可直接影響維生素D的正常代謝,如嬰兒肝炎症候群,肝內膽道閉鎖等。

抗癲癇藥物能縮短維生素D半衰期,激發肝細胞微立體氧化酶系統,使各種類固醇激素分介代謝增強,25-(OH)D3分介代謝也增加,導致1,25(OH)2D3生成不足,腸道鈣吸收障礙而引起佝僂病。

骨骼生長速度與維生素和鈣、磷需要成正比,生長快,需要量大,相對供應不足;未成熟幾體內維生素D及鈣、磷貯存不足(胎兒鈣貯備70-80%在胎齡28周後從母體獲得),故2歲以下小兒,尤其是旱產兒,佝僂病發病率較其它小兒為多。極小未成熟兒由於維生素D需要量大,再加腎1-羥化酶活性障礙,佝僂病發病充滿可高達59.2%,且往往用一般劑量維生素D3不能達到預防目的,需給予1a-OH-D3來預防和治療。

(二)發病機理

維生素D缺乏時,腸道鈣、磷吸收減少,血中鈣、磷下降。血鈣降低剌激甲狀旁腺激素PTH)分泌增加,加速舊骨吸收,骨鹽溶介,釋放出鈣、磷,使血鈣得到補償,維持在正常或接近正常水平;同時大量的磷經腎排出,使血磷降低,鈣磷乘積下降,當鈣磷沉積降至40以下時,骨鹽不能有效地沉積,致使骨樣組織增生骨質脫鈣,鹼性磷酸酶分泌增多,臨床上產生一系列骨骼症状和血生化改變。(見圖3-1)。

血磷是體內代謝過程中不可缺少的物質,血磷減少致使代謝緩慢,致中間代謝產物堆積,造成代謝性酸中毒,後者又加重代謝紊亂,剌激甲狀旁腺分泌PTH,形成惡性循環。

(三)病理

骨發生有二種方式:膜內成骨,顱骨、面骨等扁骨屬此方式;軟骨內成骨,長骨短骨不規則骨屬此方式。上述二種不同的成骨方式具有相似的成骨過程,均由間充質細胞分化成骨細胞,成骨細胞及其所分沁的基質纖維組成類骨組織,鈣鹽沉著於內,使類骨間質成為骨間質,成骨細胞失去分泌作用成為骨細胞

佝僂病的主要病理改是骨樣組織增生,骨基質鈣化不良。正常嬰兒在其骨幹與骨骺

佝僂病及嬰兒手足搐搦症發病機理圖


圖3-1 佝僂病及嬰兒手足搐搦症發病機理圖

間有一條軟骨帶,稱為「骺板」,在骨骼的末端,軟骨細胞迅速生長(增殖帶),而在骨幹端成熟軟骨細胞整齊排列成柱狀,成骨細胞放出磷酸鈣而形成新骨。佝僂病時,患者血磷或血鈣降低,鈣磷沉積於骨受阻,成骨作用發生障礙,長骨干骺端骺軟骨中,成熟肥大的軟骨細胞和成骨細胞不能正常鈣化,形成骨樣組織堆積於局部,致臨時鈣化帶增厚,骨骺膨大;長骨骨幹由於骨質脫鈣,骨皮質為不堅硬的骨樣組織代替,致骨幹易彎曲畸形,甚至發生病理性骨折。顱骨則由於鈣化障礙而發生軟化,並由於骨樣組織在骨膜下堆積而致方顱和顱骨畸形(圖3-2)。

正常骨化和佝僂病時的變化


圖3-2正常骨化和佝僂病時的變化

(四)臨床表現

(一)精神神經症

為佝僂病初期的主要臨床表現,可持續數周至數月,與低血磷引起的神經功能紊亂有關。表現為多汗、夜驚、好哭等。多汗與氣候無關,由於汗液剌激,患兒經常摩擦枕部,形成枕禿或環形脫髮。以上症状雖非特異性表現,但在好發地區,可為早期診斷的參考依據。

(二)骨髂表現

1、頭部

(1)顱骨軟化 為佝僂病的早期表現,多見於3~6月嬰兒,以手指按壓枕、頂骨中央,有彈性,如桌球樣。但3個月以內嬰兒,在頂、枕骨骨縫處輕微軟化仍屬正常。

(2)頭顱畸形 由於骨膜下骨樣組織增生,致額、頂骨對稱性隆起,形成「方顱」、(圖3-3)、「鞍狀頭」或「十字頭」(圖3-4)。

方顱


圖3-3 方 顱

十字頭


圖3-4 十字頭

(3)前囟大,閉合遲,可遲至2-3歲才閉合。

(4)出牙晚,可延至1歲出牙,或3歲才出齊。嚴重者牙齒排列不齊釉質發育不良。

2、胸部

(1)肋骨患珠 肋骨與肋軟骨交界區呈鈍園形隆起,象串珠狀(圖3-5),以第7~10肋最顯著。向內隆起有時可2~3倍於向外隆起,可壓迫肺而致局部肺不張,並易患肺炎

(2)胸廓畸形 膈肌附著處的肋骨,因軟化被呼吸時膈肌牽拉而內陷,形成橫溝,稱郝氏溝(Harrison氏溝),或肋骨下緣外翻;肋骨骺端內陷,胸骨外突,形成雞胸劍突區內陷,形成漏斗胸

3、四肢及脊柱

肋骨串珠、老婆子氏溝


圖3-5肋骨串珠、老婆子氏溝

(1)腕、踝部膨大 由於骨樣組織增生而致腕、踝部也呈鈍園形隆起,形成佝僂病「手鐲」與「足鐲」(圖3-6)。以腕部較明顯,亦易檢查。

(2)下肢畸形 下肢長骨缺鈣,且因承受重力作用,加以關節韌帶松馳,造成「O」形腿(膝內翻)(圖3-7),或「X」形腿(膝外翻)(圖3-8),嚴重者可發生病理性骨折

(3)脊柱彎曲:可有脊信側彎或後凸畸形,嚴重者也可見骨盆畸形(髖外翻),女性嚴重患兒成年後可因骨盆畸形而致難產。

佝僂病「手鐲」


圖3-6 佝僂病「手鐲」

(三)其它表現

血磷降低影響肌肉糖代謝,使肌張力及肌力降低,抬頭、坐、站、行走都較晚,關節鬆弛而有過伸現象。腹肌張力減退時,腹部膨隆呈蛙腹狀。可有肝脾下垂或腫大(間質增生)。

大腦皮層功能異常,條件反射形成緩慢,語言發育落後。

重症佝僂病常有全身代謝障礙,低鈣在新生幾可發生心力衰竭。因心肌肌質網必須依靠細胞外游離鈣才能觸發收縮。細胞免疫體液免疫均有減低,使患兒易患呼吸道消化道感染。尚可有貧血發生。

不少佝僂病患兒可呈現肺部X線異常,表現為肺葉性或肺段性肺不張及壓迫性肺不張,後者常見於肋骨、助軟骨交界處之佝僂病串珠下面,更多見者為間質性肺炎,上述改變有人統稱其為「佝僂病肺」,其發生機理可能為串珠壓迫、胸廓變小,通氣過低及慢性、反覆肺部感染所致。

「O」形腿


圖3-7 「O」形腿

「X」形腿


圖3-8「X」形腿

(五)實驗檢查

佝僂病各期血清鈣、磷及鹼性酸酶變化見表3-2

鹼性磷酸酶在佝僂病病程中增高出現較早,而恢復最晚,故在臨床診斷及治療觀察中價值較大。

近年來對臨床症状和體征表現不典型的亞臨床佝僂病,有主張測定血清中25(OH)D3或1,25(OH)2D3水平者,其值在典型佝僂病幾為零,在亞臨床佝僂病也顯著下降,而維生素D治療後可顯著回升,為敏感而可靠的生化指標,但國內尚未廣泛開展。前者正常值為10~80ng/m1,後者正常值為0.83~0.06ng/m1。

近年研究發現,本病發鋅、血鋅、發鈣均明顯減低,且證實血鋅與血鈣水平及AKP活力呈正相關鋅缺乏可導致AKP活力降低,從而掩蓋活動期酶變化真相,值得診斷時注意。

表3-2佝僂病各期血化

病期
檢查項目
初 期 激 期 恢 復 期 小 兒 正 常 值
清 血 鈣 短期下降 降 低 逐漸恢復 10~11.0mg%
以後正常 (2.25~2.75mmo1/L)
血 清 磷 降 低 更 低 恢復最快 4~7mg%(1.3~2.3mmo1/L
鈣磷乘積 <35 <30 >30 >40
鹼性磷酸酶 稍 增 高 更 高 恢復最慢 15~30金氏單位
6~12菩氏單位

(六)X線檢查

X線改變以骨骼發育較快的長骨為明顯,尤以尺橈骨遠端及脛腓骨近端更為明顯,各期X線表現為(一)初期或輕症:改變不顯著,干骺端鈣化予備線可有輕度模糊,以尺橈骨端為明顯,(二)激期或重症:干骺端鈣化予備線消答,呈毛刷狀,常有杯口狀凹陷;骺線顯著增寬,骨質稀疏,皮質變薄,可伴有不完全性骨折及下肢彎曲畸形。(三)恢復期:鈣化予備線重新出現,但仍不太規則,杯口狀改變漸消失,骨密度漸恢復正常。

(七)診斷與鑒別診斷

(一)凡早產、雙胎、人工喂,接受日照少,經常患病及生長發育快的乳兒,應作為易罹患佝僂病兒,作進一步的檢查。可按下列標準對佝僂病進行確診。

佝僂病評定項目

項目 主要條件 次要條件
臨床症状 多汗 夜驚 煩躁不安
體 征 桌球頭,方顱,肋串珠雞胸,手足鐲,「O」形腿,典型肋軟溝 枕禿 方顱、肋外翻「肋軟溝」
血 生 化
Ca×P
<30 30~40
AKP(金氏法) >30IU 20~30IU
腕骨X線片(干骺端) 毛刷狀/杯口狀 鈣化予備線模糊

凡符合下列條件之一者均可診為活動性佝僂病

1、具二個主要症状加一個主要體征

2、具一個主要症状加二個主要體征

3、具二個主要症状而無體征/僅有次要體征,宜作X線及生化檢查,陽性時方可確診。

4、具一個主要體征而無症状/僅有次要症状,宜作X線或生化檢查,陽性方可確診

5、未滿3月嬰兒出現「桌球頭」體征,應有二個主要症状,>3月者,除「桌球頭」外,還應具一個主要/次要症状。

6、單純腕骨X線檢查有毛刷狀或杯口狀改變。

分期:符合上述條件者為活動期。症状減輕、鈣化予備線重現為恢復期。僅有體征而無症状,血生化及X線檢查均正常者為後遺症期

分度:

輕度-體征輕微,僅見方顱,超過3個月者,「桌球頭」範圍小於一指者。

中度-「桌球頭」範圍大於一指或有助串珠,輕度雞胸,輕度「O」形腿者。

重度-明顯雞胸,「O」形腿,手、足鐲者。

(二)鑒別診斷

1.克汀病(呆小病

系先天性甲狀腺機能不全引起,具特殊面容和體態:眼裂小、眼距寬、鼻根寬平、舌大常伸出口外,四肢短小、軀幹相對較長,頭髮稀疏,皮膚干、粗,可有粘液性水腫。表情獃滯,智力明顯低下。X線可見骨齡明顯落後,但血鈣、磷正常,鹼性磷酸酶減低,均可與佝僂病鑒別。

2.腦積水

均勻性頭顱增大,呈進行性,伴前囟門增大、膨隆,顱骨縫分離,兩眼下視呈「落日狀」,嚴重者有視神經乳頭水腫嘔吐、肢體痙等顱壓增高徵候。

3.軟骨營養障礙

為遺偉性軟骨發育障礙性疾病,有頭大、前額及下頜突出鼻根平坦的特殊面容,四肢及手指短粗、五指齊平,上身量與下身量顯著不成比例,腰椎前凸、臀後凸。血鈣、磷正常。X線見骨幹粗短、干骺端增寬,無佝僂病典型改變。

4.低血磷性抗維生素D佝僂病

系性聯顯性常染色體顯性/隱性遺傳性疾病,又稱家族性低磷血症。系先天性腎小管回吸收磷及腸道鈣、磷吸收、轉運原發性缺陷。特點為(1)常有家族史(2)多1歲後出現症状和體征,3歲後仍可有佝僂病活動期限的臨床表現(3),尿磷增加而血磷降低(4),對維生素D常規治療劑量無效,須同時口服磷1.5~2.0g/日。

5.先天性成骨不全

骨骼脆,易折,常因多次骨折而致四肢彎曲畸形,X線見骨皮質菲薄,有骨折和畸形,最大特點為合併有耳聾鞏膜蘭色。

6.先天性肌弛緩

肌肉韌帶鬆弛,關節過度伸屈,但血生化及骨X線檢查正常。

(八)治療

佝僂病治療應貫徹「關鍵在早,重點在小,綜合治療」的原則。治療目的在於控制活動期,防止畸形和複發。

初期:維生素D5000~1萬IU,口服,療程一個月;不能口服者用VitD240萬或D330萬肌注,多一次則可,少數需要者,一個月後可再注射一次。也可口服「英康利」口服液,每次-15m一次頓服(能維持1-2個月)。

激期:維生素D1~2萬IU,口服,療程一個月,不能口服者可肌注VitD240萬或D330萬IU,可根據病情注射2~3次,間隔1個月。並適當補充鈣劑和維生素A、B、C等,若治療3個月病情無緩解,應注意尋找原因,不應一味使用維生素D製劑,以免造成中毒

恢復期:可使用「夏季曬太陽,冬季服AD」的辦法,維生素D用量為10-25萬IU,一次口服或肌注。

後遺症期:無需藥物治療,要注意加強體格鍛煉,對骨骼畸形者採取主動或被動方法矯正,胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運動;下肢畸形可作肌肉按摩(「O」形腿按摩外側肌「X「形腿按摩內側肌,增加肌張力以矯正畸形。

(九)預防

要貫徹「系統管理、綜合防治,因地制宜,早防早治」的原則,「抓早、抓小、抓徹底」。從圍產期開始,以1歲內小兒為重點對象,並應系統管理到3歲。

預防應從孕婦妊娠後期(7~9月)開始,此時胎兒對維生素D和鈣、磷需要量不斷增加,要鼓勵孕婦曬太陽,食用富含維生素D和鈣,磷與蛋白質的食品,對有低鈣血症骨軟化症孕婦應積極治療。對冬春妊娠或體弱多病之孕婦,可於妊娠7-9月給予維生素D10萬UI~20萬IU,一次或多次口服或肌注,同時服用鈣劑。

新生兒應提倡母乳餵養,儘早開始曬太陽,尤早產兒、雙胎及人工餵養兒或者冬季出生小兒,可於生後1-2周開始,口服維生素D500~1000IU,連續服用。不能堅持口服者可肌注維生素D10~20萬IU(能維持1-2月)。

嬰兒期生長發育最快,是佝僂病的高發年齡,除提倡母乳外,有條件地區,人工餵養者,可用維生素AD強化牛奶(每升含維生素A2000IU,維生素D400~600IU)喂哺。盡量保證每日戶外活動一小時以上。對體弱或冬春出生的小兒,可於冬季一次給予維生素D口服或肌注預防,劑量北方20~40萬IU,南方10~20萬IU,在高發區可給予二次(冬、春各一次)。一般不加鈣劑,有鈣抽搐史或以澱粉為主食者,補給適量鈣。

參考

32 維生素D的的正常代謝和調節 | 維生素D缺乏性手足搐搦症 32
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