兒科學/維生素D缺乏性佝僂病

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兒科學

營養缺乏性疾病
- 維生素D缺乏
  - 維生素D的的正常代謝和調節
  - 維生素D缺乏性佝僂病
  - 維生素D缺乏性手足搐搦症

維生素D缺乏性佝僂病是常見的兒童營養缺乏症。由於缺乏維生素D，引起全身鈣、磷代謝失常和以骨骼改變為主的一系列變化。嚴重者致骨骼畸形，影響小兒正常生長發育，並使機體抵抗力降低，免疫球蛋白減少，易並發各種感染，且使其病情加重，病程延長，應積極防治。

由於兒保工作的大力開展，目前，重度佝僂病在我國已顯著減少，但隨著工業的發展，城市空氣污染，房屋建築密集，農村中予防工作尚未完全普及，輕、中度佝僂病的發病率仍然較高，北方遠高於南方。

（一）病因

1．日光照射不足天然食物供應的維生素D是遠不能滿足人體需要的，體內維生素D的主要來源是皮膚內7-脫氫膽固醇經紫外線照射內生合成。一般情況下每日接受日光照射二小時以上，佝僂病的發病率則明顯減少，但日光中的紫外線經常被塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃所遮擋或吸收，影響其作用。地理環境（如雨霧多地區、北方地區）及季節（冬、春）與紫外線對地面的照射量影響也很大。寒冷季節長，日照時間短，戶外活動少的地區，小兒佝僂病發病率明顯增高。

2．維生素D及鈣、磷攝入不足人體日常大約每日需400～800國際單位維生素D，但嬰兒每天從人乳、牛乳、蛋黃、肝等食物中得到的維生素D很小超過100IU，人乳中含維生素D0.4～10.0UI/d1,牛乳含0.3～4.0IU/d1,各類水果和蔬菜中含量也極少，遠不能滿足正常需要，因此必須於生後第二個月起另外添加維生素D，若未及時添加則很易造成不足。澱粉類食物含鈣量不足，且含植酸較多，後者可與鈣、磷結合成難溶性複合物而阻礙鈣磷的吸收；牛乳中比例為1.2：1，不利於吸收（最適吸收比例為2：1），故人工餵養兒佝僂病發病率較高。

3．維生素D及鈣、磷吸收障礙　小兒膽汁瘀積症、膽總管擴張、難治性腹瀉、脂肪瀉、慢性呼吸道感染，腸道脂質吸收障礙均可影響維生素D和鈣、磷的吸收。

4．其它肝和腎是活化維生素D的主要器官，有病時可直接影響維生素D的正常代謝，如嬰兒肝炎症候群，肝內膽道閉鎖等。

抗癲癇藥物能縮短維生素D半衰期，激發肝細胞微立體氧化酶系統，使各種類固醇激素分介代謝增強，25-（OH）D₃分介代謝也增加，導致1，25（OH）₂D₃生成不足，腸道鈣吸收障礙而引起佝僂病。

骨骼生長速度與維生素和鈣、磷需要成正比，生長快，需要量大，相對供應不足；未成熟幾體內維生素D及鈣、磷貯存不足（胎兒鈣貯備70-80%在胎齡28周後從母體獲得），故2歲以下小兒，尤其是旱產兒，佝僂病發病率較其它小兒為多。極小未成熟兒由於維生素D需要量大，再加腎1-羥化酶活性障礙，佝僂病發病充滿可高達59．2%，且往往用一般劑量維生素D₃不能達到預防目的，需給予1a-OH-D₃來預防和治療。

（二）發病機理

維生素D缺乏時，腸道鈣、磷吸收減少，血中鈣、磷下降。血鈣降低剌激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶介，釋放出鈣、磷，使血鈣得到補償，維持在正常或接近正常水平；同時大量的磷經腎排出，使血磷降低，鈣磷乘積下降，當鈣磷沉積降至40以下時，骨鹽不能有效地沉積，致使骨樣組織增生，骨質脫鈣，鹼性磷酸酶分泌增多，臨床上產生一系列骨骼症状和血生化改變。（見圖3-1）。

血磷是體內代謝過程中不可缺少的物質，血磷減少致使代謝緩慢，致中間代謝產物堆積，造成代謝性酸中毒，後者又加重代謝紊亂，剌激甲狀旁腺分泌PTH，形成惡性循環。

（三）病理

骨發生有二種方式：膜內成骨，顱骨、面骨等扁骨屬此方式；軟骨內成骨，長骨、短骨，不規則骨屬此方式。上述二種不同的成骨方式具有相似的成骨過程，均由間充質細胞先分化成骨細胞，成骨細胞及其所分沁的基質與纖維組成類骨組織，鈣鹽沉著於內，使類骨間質成為骨間質，成骨細胞失去分泌作用成為骨細胞。

佝僂病的主要病理改是骨樣組織增生，骨基質鈣化不良。正常嬰兒在其骨幹與骨骺之

佝僂病及嬰兒手足搐搦症發病機理圖

圖3-1 佝僂病及嬰兒手足搐搦症發病機理圖

間有一條軟骨帶，稱為「骺板」，在骨骼的末端，軟骨細胞迅速生長（增殖帶），而在骨幹端成熟軟骨細胞整齊排列成柱狀，成骨細胞放出磷酸鈣而形成新骨。佝僂病時，患者血磷或血鈣降低，鈣磷沉積於骨受阻，成骨作用發生障礙，長骨干骺端骺軟骨中，成熟肥大的軟骨細胞和成骨細胞不能正常鈣化，形成骨樣組織堆積於局部，致臨時鈣化帶增厚，骨骺膨大；長骨骨幹由於骨質脫鈣，骨皮質為不堅硬的骨樣組織代替，致骨幹易彎曲畸形，甚至發生病理性骨折。顱骨則由於鈣化障礙而發生軟化，並由於骨樣組織在骨膜下堆積而致方顱和顱骨畸形（圖3-2）。

正常骨化和佝僂病時的變化

圖3-2正常骨化和佝僂病時的變化

（四）臨床表現

（一）精神神經症狀

為佝僂病初期的主要臨床表現，可持續數周至數月，與低血磷引起的神經功能紊亂有關。表現為多汗、夜驚、好哭等。多汗與氣候無關，由於汗液剌激，患兒經常摩擦枕部，形成枕禿或環形脫髮。以上症状雖非特異性表現，但在好發地區，可為早期診斷的參考依據。

（二）骨髂表現

1、頭部

（1）顱骨軟化為佝僂病的早期表現，多見於3～6月嬰兒，以手指按壓枕、頂骨中央，有彈性，如桌球樣。但3個月以內嬰兒，在頂、枕骨骨縫處輕微軟化仍屬正常。

（2）頭顱畸形由於骨膜下骨樣組織增生，致額、頂骨對稱性隆起，形成「方顱」、（圖3-3）、「鞍狀頭」或「十字頭」（圖3-4）。

圖3-3 方顱

十字頭

圖3-4 十字頭

（3）前囟大，閉合遲，可遲至2-3歲才閉合。

（4）出牙晚，可延至1歲出牙，或3歲才出齊。嚴重者牙齒排列不齊，釉質發育不良。

2、胸部

（1）肋骨患珠肋骨與肋軟骨交界區呈鈍園形隆起，象串珠狀（圖3-5），以第7～10肋最顯著。向內隆起有時可2～3倍於向外隆起，可壓迫肺而致局部肺不張，並易患肺炎。

（2）胸廓畸形膈肌附著處的肋骨，因軟化被呼吸時膈肌牽拉而內陷，形成橫溝，稱郝氏溝（Harrison氏溝），或肋骨下緣外翻；肋骨骺端內陷，胸骨外突，形成雞胸；劍突區內陷，形成漏斗胸。

3、四肢及脊柱

肋骨串珠、老婆子氏溝

圖3-5肋骨串珠、老婆子氏溝

（1）腕、踝部膨大由於骨樣組織增生而致腕、踝部也呈鈍園形隆起，形成佝僂病「手鐲」與「足鐲」（圖3-6）。以腕部較明顯，亦易檢查。

（2）下肢畸形下肢長骨缺鈣，且因承受重力作用，加以關節處韌帶松馳，造成「O」形腿（膝內翻）（圖3-7），或「X」形腿（膝外翻）（圖3-8），嚴重者可發生病理性骨折。

（3）脊柱彎曲：可有脊信側彎或後凸畸形，嚴重者也可見骨盆畸形（髖外翻），女性嚴重患兒成年後可因骨盆畸形而致難產。

佝僂病「手鐲」

圖3-6 佝僂病「手鐲」

（三）其它表現

血磷降低影響肌肉的糖代謝，使肌張力及肌力降低，抬頭、坐、站、行走都較晚，關節鬆弛而有過伸現象。腹肌張力減退時，腹部膨隆呈蛙腹狀。可有肝脾下垂或腫大（間質增生）。

大腦皮層功能異常，條件反射形成緩慢，語言發育落後。

重症佝僂病常有全身代謝障礙，低鈣在新生幾可發生心力衰竭。因心肌的肌質網必須依靠細胞外游離鈣才能觸發收縮。細胞免疫及體液免疫均有減低，使患兒易患呼吸道及消化道感染。尚可有貧血發生。

不少佝僂病患兒可呈現肺部X線異常，表現為肺葉性或肺段性肺不張及壓迫性肺不張，後者常見於肋骨、助軟骨交界處之佝僂病串珠下面，更多見者為間質性肺炎，上述改變有人統稱其為「佝僂病肺」，其發生機理可能為串珠壓迫、胸廓變小，通氣過低及慢性、反覆肺部感染所致。

「O」形腿

圖3-7 「O」形腿

「X」形腿

圖3-8「X」形腿

（五）實驗檢查

佝僂病各期血清鈣、磷及鹼性酸酶變化見表3-2

鹼性磷酸酶在佝僂病病程中增高出現較早，而恢復最晚，故在臨床診斷及治療觀察中價值較大。

近年來對臨床症状和體征表現不典型的亞臨床佝僂病，有主張測定血清中25（OH）D₃或1，25（OH）₂D₃水平者，其值在典型佝僂病幾為零，在亞臨床佝僂病也顯著下降，而維生素D治療後可顯著回升，為敏感而可靠的生化指標，但國內尚未廣泛開展。前者正常值為10～80ng/m1，後者正常值為0.83～0.06ng/m1。

近年研究發現，本病發鋅、血鋅、發鈣均明顯減低，且證實血鋅與血鈣水平及AKP活力呈正相關，鋅缺乏可導致AKP活力降低，從而掩蓋活動期酶變化真相，值得診斷時注意。

表3-2佝僂病各期血化

病期檢查項目	初期	激期	恢復期	小兒正常值
清血鈣	短期下降	降低	逐漸恢復	10～11.0mg%
	以後正常			（2.25～2.75mmo1/L）
血清磷	降低	更低	恢復最快	4～7mg%(1.3～2.3mmo1/L
鈣磷乘積	<35	<30	>30	>40
鹼性磷酸酶	稍增高	更高	恢復最慢	15～30金氏單位
				6～12菩氏單位

(六)X線檢查

X線改變以骨骼發育較快的長骨為明顯,尤以尺橈骨遠端及脛腓骨近端更為明顯,各期X線表現為(一)初期或輕症:改變不顯著，干骺端鈣化予備線可有輕度模糊，以尺橈骨端為明顯，（二）激期或重症：干骺端鈣化予備線消答，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質稀疏，皮質變薄，可伴有不完全性骨折及下肢彎曲畸形。（三）恢復期：鈣化予備線重新出現，但仍不太規則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復正常。

（七）診斷與鑒別診斷

（一）凡早產、雙胎、人工喂，接受日照少，經常患病及生長發育快的乳兒，應作為易罹患佝僂病兒，作進一步的檢查。可按下列標準對佝僂病進行確診。

佝僂病評定項目

項目	主要條件	次要條件
臨床症状	多汗夜驚	煩躁不安
體征	桌球頭，方顱，肋串珠雞胸，手足鐲，「O」形腿，典型肋軟溝	枕禿方顱、肋外翻「肋軟溝」
血生化 Ca×P	<30	30～40
AKP(金氏法)	＞30IU	20～30IU
腕骨X線片(干骺端)	毛刷狀/杯口狀	鈣化予備線模糊

凡符合下列條件之一者均可診為活動性佝僂病

1、具二個主要症状加一個主要體征

2、具一個主要症状加二個主要體征

3、具二個主要症状而無體征/僅有次要體征，宜作X線及生化檢查，陽性時方可確診。

4、具一個主要體征而無症状/僅有次要症状，宜作X線或生化檢查，陽性方可確診

5、未滿3月嬰兒出現「桌球頭」體征，應有二個主要症状，>3月者，除「桌球頭」外，還應具一個主要/次要症状。

6、單純腕骨X線檢查有毛刷狀或杯口狀改變。

分期：符合上述條件者為活動期。症状減輕、鈣化予備線重現為恢復期。僅有體征而無症状，血生化及X線檢查均正常者為後遺症期。

分度：

輕度-體征輕微，僅見方顱，超過3個月者，「桌球頭」範圍小於一指者。

中度-「桌球頭」範圍大於一指或有助串珠，輕度雞胸，輕度「O」形腿者。

重度-明顯雞胸，「O」形腿，手、足鐲者。

（二）鑒別診斷

1.克汀病（呆小病）

系先天性甲狀腺機能不全引起，具特殊面容和體態：眼裂小、眼距寬、鼻根寬平、舌大常伸出口外，四肢短小、軀幹相對較長，頭髮稀疏，皮膚干、粗，可有粘液性水腫。表情獃滯，智力明顯低下。X線可見骨齡明顯落後，但血鈣、磷正常，鹼性磷酸酶減低，均可與佝僂病鑒別。

2.腦積水

均勻性頭顱增大，呈進行性，伴前囟門增大、膨隆，顱骨縫分離，兩眼下視呈「落日狀」，嚴重者有視神經乳頭水腫、嘔吐、肢體痙等顱壓增高徵候。

3.軟骨營養障礙

為遺偉性軟骨發育障礙性疾病，有頭大、前額及下頜突出鼻根平坦的特殊面容，四肢及手指短粗、五指齊平，上身量與下身量顯著不成比例，腰椎前凸、臀後凸。血鈣、磷正常。X線見骨幹粗短、干骺端增寬，無佝僂病典型改變。

4.低血磷性抗維生素D佝僂病

系性聯顯性或常染色體顯性/隱性遺傳性疾病，又稱家族性低磷血症。系先天性腎小管回吸收磷及腸道鈣、磷吸收、轉運原發性缺陷。特點為（1）常有家族史（2）多1歲後出現症状和體征，3歲後仍可有佝僂病活動期限的臨床表現（3），尿磷增加而血磷降低（4），對維生素D常規治療劑量無效，須同時口服磷1.5～2.0g/日。

5．先天性成骨不全

骨骼脆，易折，常因多次骨折而致四肢彎曲畸形，X線見骨皮質菲薄，有骨折和畸形，最大特點為合併有耳聾及鞏膜蘭色。

6．先天性肌弛緩

肌肉韌帶鬆弛，關節過度伸屈，但血生化及骨X線檢查正常。

（八）治療

佝僂病治療應貫徹「關鍵在早，重點在小，綜合治療」的原則。治療目的在於控制活動期，防止畸形和複發。

初期：維生素D5000～1萬IU，口服，療程一個月；不能口服者用VitD₂40萬或D₃30萬肌注，多一次則可，少數需要者，一個月後可再注射一次。也可口服「英康利」口服液，每次-15m一次頓服（能維持1-2個月）。

激期：維生素D1～2萬IU，口服，療程一個月，不能口服者可肌注VitD₂40萬或D₃30萬IU，可根據病情注射2～3次，間隔1個月。並適當補充鈣劑和維生素A、B、C等，若治療3個月病情無緩解，應注意尋找原因，不應一味使用維生素D製劑，以免造成中毒。

恢復期：可使用「夏季曬太陽，冬季服AD」的辦法，維生素D用量為10-25萬IU，一次口服或肌注。

後遺症期：無需藥物治療，要注意加強體格鍛煉，對骨骼畸形者採取主動或被動方法矯正，胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運動；下肢畸形可作肌肉按摩（「O」形腿按摩外側肌「X「形腿按摩內側肌，增加肌張力以矯正畸形。

（九）預防

要貫徹「系統管理、綜合防治，因地制宜，早防早治」的原則，「抓早、抓小、抓徹底」。從圍產期開始，以1歲內小兒為重點對象，並應系統管理到3歲。

預防應從孕婦妊娠後期（7～9月）開始，此時胎兒對維生素D和鈣、磷需要量不斷增加，要鼓勵孕婦曬太陽，食用富含維生素D和鈣，磷與蛋白質的食品，對有低鈣血症和骨軟化症孕婦應積極治療。對冬春妊娠或體弱多病之孕婦，可於妊娠7-9月給予維生素D10萬UI～20萬IU，一次或多次口服或肌注，同時服用鈣劑。

新生兒應提倡母乳餵養，儘早開始曬太陽，尤早產兒、雙胎及人工餵養兒或者冬季出生小兒，可於生後1-2周開始，口服維生素D500～1000IU，連續服用。不能堅持口服者可肌注維生素D10～20萬IU（能維持1-2月）。

嬰兒期生長發育最快，是佝僂病的高發年齡，除提倡母乳外，有條件地區，人工餵養者，可用維生素AD強化牛奶（每升含維生素A2000IU，維生素D400～600IU）喂哺。盡量保證每日戶外活動一小時以上。對體弱或冬春出生的小兒，可於冬季一次給予維生素D口服或肌注預防，劑量北方20～40萬IU，南方10～20萬IU，在高發區可給予二次（冬、春各一次）。一般不加鈣劑，有鈣抽搐史或以澱粉為主食者，補給適量鈣。