依折麥布
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依折麥布片劑-Schering-Plough Products LLC
【藥品名稱】
通用名稱：依折麥布片
商品名稱：益適純® EZETROL®
英文名稱：Ezetimibe Tablets
漢語拼音：Yizhemaibu Pian
【成分】
依折麥布
化學名稱：1-(4-氟苯基)-3(R)-［3-(4-氟苯基)-3(S)-羥丙基］-4(S)-(4-羥苯基)-2-吖丁啶(氮雜環丁烷)酮
化學結構式：
分子式：C24H21F2NO3
分子量：409.4
【性狀】 本品為白色或類白色片。
【適應症】
本品作為飲食控制以外的輔助治療,可單獨或與HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）聯合應用於治療原發性（雜合子家族性或非家族性）高膽固醇血症，可降低總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白B(Apo B)。
本品與他汀類聯合應用，可作為其他降脂治療的輔助療法（如LDL-C血漿分離置換法），或在其他降脂治療無效時用於降低HoFH患者的TC和LDL-C水平。
本品作為飲食控制以外的輔助治療，用於降低純合子家族性谷甾醇血症患者的谷甾醇和植物甾醇水平。
【規格】 10mg。
【用法與用量】
患者在接受本品治療的過程中，應堅持適當的低脂飲食。
本品推薦劑量為每天一次,每次mg，可單獨服用或與他汀類聯合應用。本品可在一天之內任何時間服用，可空腹或與食物同時服用。
藥物在老年患者中的應用
老年患者不需要調整劑量。
藥物在兒童患者中的應用
年齡大於等於10歲的兒童及青少年：不需要調整劑量。
小於10歲兒童：不推薦應用本品。
藥物用於肝功能受損患者
輕度肝功能受損患者不需要調整劑量（Child-Pugh評分在5或6）（見【藥代動力學】）。
藥物用於腎功能受損患者
腎功能受損患者不需要調整劑量。
與膽酸鰲合劑合用
應在服用膽酸鰲合劑之前2小時以上或在服用之後4小時以上服用本品。
【不良反應】
在為期8～14周的臨床研究中，3366位患者每天單獨或與他汀類聯合應用本品10mg，研究結果表明：患者普遍對本品耐受性良好，不良反應輕微且呈一過性，其副作用的總體發生率與安慰劑相似，試驗組由不良反應導致的試驗終止率與安慰劑組相當。
在單獨應用本品的患者（n=1691）、與他汀類聯合應用的患者（n=1675）中，常見的（≥1/100，<1/10）與藥物相關的不良反應情況如下：
與他汀類聯合應用：頭痛、乏力；腹痛、便秘、腹瀉、腹脹、噁心；ALT升高、AST升高；肌痛。
實驗室指標：
在本品單獨應用的對照臨床研究中，本品（0.5%）與安慰劑(0.3%)造成的轉氨酶升高（ALT和/或AST≥正常值上限3倍）發生率相近。在本品與他汀類聯合應用研究中，聯合應用本品與他汀類的患者中轉氨酶升高的發生率為1.3%，單獨應用他汀類的患者中的發生率為0.4%。但這種轉氨酶升高並無臨床表現，且與膽汁鬱積無關，且在中斷或繼續治療後均降到正常值。
單獨應用本品或與他汀類聯合應用所造成的CPK的升高（≥正常值上限10倍）分別與服用安慰劑或單獨應用他汀類相似。
本品上市後報告的不良反應(忽略因果關係評價)：過敏反應，包括速髮型過敏反應、血管神經性水腫、皮疹和蕁麻疹；關節痛；肌痛；CPK增加；肝轉氨酶增加；肝炎；血小板減少症；胰腺炎；嘔吐；膽結石；膽囊炎；肌病變/橫紋肌溶解症状則非常罕見。
【禁忌】
對本品任何成份過敏者。
所有HMG-CoA還原酶抑制劑被限制使用於懷孕及哺乳期婦女。當本品與此類藥物聯合用藥於有潛在分娩可能性的婦女時，應參考HMG-CoA還原酶抑制劑產品標籤（見孕婦及哺乳期婦女用藥）。
【注意事項】
當本品與他汀類聯合應用時，請參考該他汀類藥物的使用說明書。
肝酶作用
在本品與他汀類聯合應用的對照研究中，曾發現血清轉氨酶連續性升高（≥正常值上限3倍）。因此，當本品與他汀類聯合應用時，治療前應進行肝功能測定,同時參照他汀類的說明。
在臨床研究中，與對照組相比（安慰劑或單獨使用他汀類藥物），未發現本品引起的肌病變與橫紋肌溶解症状。而肌病變與橫紋肌溶解症是他汀類藥物和其它降脂藥物已知的不良反應。本品引起CPK大於正常值上限10倍的發生率為0.2%，安慰劑發生率為0.1%，本品與他汀類藥物聯用發生率為0.1%，單獨使用他汀類藥物發生率為0.4%。本品上市後，已報告了肌病與橫紋肌溶解的病例（肌病與橫紋肌溶解是否與藥物相關尚不明確）。大多數出現橫紋肌溶解症状的病人服用本品前正在服用他汀類藥物。但單獨使用本品及本品與已知增加橫紋肌溶解危險性的相關藥物合用時，則很少報告橫紋肌溶解的病例。所有病人在開始本品的治療時，應被告知肌病發生的危險性，並被告知要迅速報告任何不明原因的肌病、觸痛或無力。如果患者診斷出或懷疑為肌病時，應立即停用本品以及正在合用的任何一種他汀類藥物。出現以上的症状以及肌酸磷酸激酶（CPK）水平>10ULN時表明發生肌病。
鑒於依折麥布長期應用對中度或重度肝功能不全患者的影響尚未明確，故此類患者不推薦應用本品（見【藥代動力學】）。
貝特類
目前本品與貝特類聯合應用的安全性及有效性尚未確立，故不推薦此兩種藥物聯合應用。
環孢黴素
使用環孢黴素期間應謹慎使用本品。對接受本品與環孢黴素聯合治療的病人，應監測環孢黴素濃度。
抗凝劑
如本品與華法令，其它香豆素類抗凝劑或氟茚二酮合用時，應適當監測國際標準化比值(INR)。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】
尚無關於孕期用藥臨床資料。動物實驗表明，本品對妊娠、胚胎及胎兒發育、分娩及出生後新生兒發育均無直接或間接的不良影響。然而，孕婦仍應謹慎應用本品。
在對孕期鼠類的研究中，本品與洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀聯合應用未發生胚胎或胎兒致畸作用。在對孕期家兔的研究中，可見少量的骨骼畸形發生。
對大鼠的研究發現，依折麥布可由大鼠母乳排泌。目前尚不確定依折麥布是否可經人類母乳排泌，因此，除非能夠證明其潛在益處大於對嬰兒的潛在的危險性，本品不宜用於哺乳期婦女。
【兒童用藥】
在兒童和青少年（10～18歲）人群中本品的吸收及代謝與成年患者相近。根據總依折麥布的血漿濃度，青少年與成年人藥代動力學並無差異。尚無小於10歲的兒童人群的藥代動力學資料。兒童及青少年患者（9～17歲）的臨床資料僅限於在HoFH及谷甾醇血症患者中。
【老年患者用藥】
老年患者（大於65歲）總依折麥布的血漿濃度是年輕患者（18～45歲）的兩倍。用藥後LDL-C的降低量和安全性在老年患者與年輕患者中無顯著差別。因此，老年患者無需調整用藥劑量。
【藥物相互作用】
臨床前研究表明本品無誘導細胞色素P450藥物代謝酶的作用。未發現本品與已知的可被細胞色素P450、1A2、2D6、2C8、2C9、3A4或轉N-乙醯酶代謝的藥物之間有臨床意義的藥代動力學相互作用。
本品與氨苯碸、右美沙芬、地高辛、口服避孕藥（乙炔雌二醇和左炔諾孕酮）、格列吡嗪、甲糖寧或咪達唑侖等藥物聯合應用時，未發現本品影響上述藥物的藥代動力學。西咪替丁與本品聯合應用時，西咪替丁不影響本品的生物利用度。
抗酸藥：同時服用抗酸藥可降低本品的吸收速度但並不影響其生物利用度。此吸收速率的降低無臨床意義。
消膽胺：同時服用消膽胺可降低總依折麥布（依折麥布＋依折麥布葡萄糖醛酸苷）平均AUC約55％。在消膽胺基礎上加用本品來增強降低LDL-C的作用時，其增強效果可能會因為上述相互作用而降低。
環孢黴素：在一項研究中，8名經過腎移植的患者其肌酐清除>50ml/min並在穩定服用環孢黴素，單次服用10mg依折麥布後，總依折麥布的平均AUC值與另一研究中（n=17）健康人群相比增加了3.4倍（從2.3到7.9倍）。在另一研究中，一名腎移植患者嚴重腎功能不全（肌酐清除13.2ml/min/1.73m2）並接受多種藥物治療，包括環孢黴素，其總依折麥布暴露量與對照組相比增加了12倍。在對12個健康受試者進行的二階段交叉研究中，每人每日服用20mg本品8天，單劑量應用100mg環孢黴素7天後，與單獨應用環孢黴素相比，平均AUC值增加15%（範圍是-10%~+51%）。
貝特類:同時服用非諾貝特或吉非羅齊可分別增加總依折麥布濃度1.5倍和1.7倍,但這種相互影響並無臨床意義。依折麥布與貝特類藥物聯合應用的安全性和有效性尚未確立。貝特類可增加膽汁中膽固醇的濃度，造成膽石症發生。在狗的臨床前研究中，發現本品可增加膽汁中膽固醇的含量。儘管該臨床前發現與人類的關聯性尚不可知，在進行相關研究前暫不推薦本品與貝特類藥物的聯用。
他汀類:本品與阿托伐他汀、辛伐他汀、普法他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀聯用未見有臨床意義的藥代動力學的相互作用。
抗凝劑:在12個健康男性中的研究表明，本品（10mg/天）與華法令或氟茚二酮聯合給藥並未顯著影響華法令的生物利用度及凝血時間。本品上市後，在與華法令聯合使用的病人中，有國際標準化比值增加的報告。這些病人中大多數也正在接受其他藥物治療。
【藥物過量】
臨床研究中，15名健康受試者連續14天每天服用本品50mg，18名原發性高膽固醇血症患者連續56天每天服用本品40mg，普遍耐受良好。
有少數服用本品過量的報導，絕大多數未出現不良反應，所報導的不良反應均不嚴重。藥物過量事件中，應進行對症及支持治療。
【臨床研究】
原發性高膽固醇血症
單獨用藥
在兩項多中心、雙盲、安慰劑對照、為期12周的研究中，1719名原發性高膽固醇血症患者接受了每天10mg的本品治療。結果表明，實驗組較對照組的TC，LDL-C，Apo B，TG有明顯的降低，並增加HDL-C（見表1）。在不同年齡、性別、種族和基礎LDL-C水平的患者中，LDL-C降低具有一致性。本品對脂溶維生素A、D、E的血漿濃度無影響；對凝血酶原時間無影響；不影響腎上腺皮質類固醇的生成。
表1原發性高膽固醇血症患者接受本品治療後的各指標變化均值（與基線值比較的平均變化量%）
治療組 N TC LDL-C Apo B TGa HDL-C
試驗1 安慰劑 205 +1 +1 -1 -1 -1
本品 622 -12 -18 -15 -7 +1
試驗 2 安慰劑 226 +1 +1 -1 +2 -2
本品 666 -12 -18 -16 -9 +1
總數據
(試驗 1 & 2) 安慰劑 431 0 +1 -2 0 -2
本品 1288 -13 -18 -16 -8 +1
a 對TG,為與基線值比較變化量％的中位數。
本品與他汀類聯合用藥
治療初期本品即與他汀類聯合應用
在4項多中心、雙盲、安慰劑對照、為期12周的研究中，1187名原發性高膽固醇血症患者接受了每天單獨應用本品10mg治療或聯合應用阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀的治療。聯合用藥的患者LDL-C降低程度與他汀類藥物的種類和劑量無關。用本品與最小劑量他汀類藥物聯合應用降低LDL-C的作用優於大劑量單獨應用他汀類藥物（見表2）。
表2與基線值相比較，聯合用藥患者的LDL-C血漿濃度平均變化量%
阿托伐他汀研究 辛伐他汀研究 普伐他汀研究 洛伐他汀研究
安慰劑 +4 -1 -1 0
本品 -20 -19 -20 -19
10 mg 他汀類 -37 -27 -21 -20
本品 + 10 mg 他汀類 -53 -46 -34 -34
20 mg 他汀類 -42 -36 -23 -26
本品 + 20 mg 他汀類 -54 -46 -40 -41
40 mg 他汀類 -45 -38 -31 -30
本品+ 40 mg 他汀類 -56 -56 -42 -46
80 mg 他汀類 -54 -45 - -
本品 + 80 mg 他汀類 -61 -58 - -
總數據: 所有他汀類劑量 -44 -36 -25 -25
總數據: 所有本品 + 他汀類劑量 -56 -51 -39 -40
本品與他汀類藥物聯合應用的總體分析中，本品對TC，Apo B，TG均有降低作用，而對HDL-C有升高作用（表3）。
表3與基線值比較，TC，ApoB，TG，HDL-C在總體分析中的平均變化量%。
TC Apo B TGa HDL-C
本品+ 阿托伐他汀 -41 -45 -33 +7
單獨用阿托伐他汀 -32 -36 -24 +4
本品+ 辛伐他汀 -37 -41 -29 +9
單獨用辛伐他汀 -26 -30 -20 +7
本品 + 普伐他汀 -27 -30 -21 +8
單獨用普伐他汀 -17 -20 -14 +7
本品+ 洛伐他汀 -29 -33 -25 +9
單獨用洛伐他汀 -18 -21 -12 +4
a 對TG,為變化量％的中位數。
在應用他汀類藥物治療過程中加入本品
在一項多中心、雙盲、安慰劑對照為期8周的臨床研究中，共有769名原發性高膽固醇血症患者參加。這些患者正在單獨使用他汀類藥物治療，但尚未達到NCEP指定的LDL-C水平（100至160mg/dl，根據基線水平），在其進行的他汀類藥物治療中隨機加服本品或安慰劑。
在基線應用他汀類藥物未達到LDL-C控制標準的患者中（約82％），在研究終點LDL-C達到控制標準的患者在本品組及安慰劑組分別為72％和19％。
此研究表明，在應用他汀類藥物治療過程中加入本品的方案可明顯降低TC，LDL-C，Apo B，TG血漿濃度，而提高HDL-C血漿濃度（見表4）。本品與各類他汀類藥物聯合應用後降低LDL-C的效果相近。
表4原發性高膽固醇血症患者接受聯合用藥方案後a的各指標變化均值（與基準值比較的平均變化量%）
治療
(日服) N TC LDL-C Apo B TGb HDL-C
正在服用他汀+安慰劑 390 -2 -4 (-6 mg/dl c) -3 -3 +1
正在服用他汀 +本品 379 -17 -25 (-36 mg/dlc) -19 -14 +3
a應用各種他汀的患者比例：40%阿托伐他汀,31%辛伐他汀,29%其他（普伐他汀,氟伐他汀,司伐他汀,洛伐他汀）
b對TG,為與基線值比較變化量％的中位數。
c與基線值相比較,LDL-C變化量（他汀類藥物+本品變化量為138mg/dl，他汀類藥物+安慰劑變化量為139mg/dl）
在一項多中心、雙盲、安慰劑對照、為期14周的研究中，621位正在服用阿托伐他汀且LDL-C大於130mg/dl的原發性高膽固醇血症患者被隨機分為兩組，一組接受每天阿托伐他汀20mg治療，另一組接受每天阿托伐他汀10mg+本品10mg的治療。在未達控制指標的患者中（控制指標設定為LDL-C小於100mg/dl），單獨應用阿托伐他汀的患者可將用藥劑量提高至80mg，在聯合應用阿托伐他汀和本品的患者，阿托伐他汀用量可提高到40mg。在這組患者中，平均基準LDL-C為187mg/dl，且其中60%患者為雜合子家族性高膽固醇血症（HeFH）。研究結束時，單獨用藥組有7%患者達到控制目標，聯合用藥組有22%達到控制目標，差異非常顯著。在第4周，兩組LDL-C降低的程度已具有明顯的差異（聯合用藥組降低率為24%，單獨用藥組降低率為9%）。在這些患者中，雜合子家族性高膽固醇血症的亞組患者在接受兩種不同治療方案後，控制LDL-C的效果同樣符合上述研究結果。
在一項設計方案類似的研究中，100位患者接受辛伐他汀20mg治療後未達到LDL-C的控制目標，將其分成兩組，其中一組接受辛伐他汀+本品10mg的治療，另一組只接受了辛伐他汀治療。其結果與上述阿托伐他汀研究相似。例如，在達到LDL-C控制目標上有顯著差異（單獨應用辛伐他汀的患者達標率為3%，聯合用藥的患者達標率為27%）。單獨用藥的患者LDL-C的降低率平均為11%，聯合用藥的患者LDL-C的降低率平均為24%。
純合子家族性高膽固醇血症
在一項用於評估本品對純合子家族性高膽固醇血症的治療效果的雙盲、隨機、為期12周的研究，50位分別通過臨床或基因型診斷為純合子家族性高膽固醇血症的患者入選，這組患者的LDL-C並非全都異常，且均已接受了阿托伐他汀（40mg）或辛伐他汀（40mg）治療。這些患者被分為三組，一組接受阿托伐他汀（40mg）或辛伐他汀(80mg)，一組接受本品10mg+阿托伐他汀（40mg）或辛伐他汀(40mg)，還有一組接受本品10mg+阿托伐他汀（80mg）或辛伐他汀(80mg)。結果見表5。研究結果表明，本品與阿托伐他汀（40或80mg）或辛伐他汀（40或80mg）聯合應用，其降低LDL-C的效果明顯優於辛伐他汀或阿托伐他汀單獨治療（劑量40mg-80mg）。
表5純合子家族性高膽固醇血症患者接受聯合用藥方案後的各指標變化均值（與基線值比較的平均變化量%）
治療(日劑量) N LDL-C
阿托伐他汀 (80 mg) 或 辛伐他汀 (80 mg) 17 -7
本品 + 阿托伐他汀 (40, 80 mg) 或 辛伐他汀 (40, 80 mg) 33 -21
亞組分析:本品+ 阿托伐他汀 (80 mg)或辛伐他汀(80 mg) 17 -27
純合子谷甾醇血症（植物甾醇血症）
一項研究評價了本品治療純合子谷甾醇血症的療效。在此多中心、雙盲、安慰劑對照、為期8周的研究中，37位患純合子谷甾醇血症的患者被隨機分到試驗組（服用本品10mg，n=30）和對照組(服用安慰劑，n=7)。本品可明顯降低谷甾醇（降低21%）和菜油固醇（24%）在血中的含量。然而，接受安慰劑的患者，血中谷甾醇及菜油固醇含量分別升高了4%和3%。在研究中，本品逐漸降低谷甾醇及植物固醇含量。
接受本品同時接受膽汁酸螯合劑的患者（n=8）與只接受本品的患者(n=21)，谷甾醇及菜油固醇降低程度無差別。
【藥理毒理】
本品是一種口服、強效的降脂藥物，其作用機制與其它降脂藥物不同（如：他汀類，膽酸螯合劑（樹脂類），苯氧酸衍生物和植物性固醇酯化物）。
本品附著於小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉運，使得肝臟膽固醇貯量降低從而增加血液中膽固醇的清除。本品不增加膽汁分泌（如膽酸螯合劑），也不抑制膽固醇在肝臟中的合成（如他汀類）。
與安慰劑比較，本品抑制小腸對膽固醇吸收的54%。他汀類減少肝臟合成膽固醇。兩種藥物合用可以進一步降低膽固醇水平，優於兩種藥物的單獨應用。
本品選擇性抑制膽固醇吸收的同時並不影響小腸對甘油三酯、脂肪酸、膽汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性維生素A、D的吸收。本品和HMG-CoA還原酶抑制劑聯合使用與任何一種藥物單獨治療相比能有效改善血清中TC,LDL-C,ApoB,TG及HDL-C水平。依折麥布單獨使用或與HMG-CoA還原酶抑制劑聯合使用對心血管疾病發病率與死亡率的效果還未建立。
【藥代動力學】
吸收
口服後，依折麥布被迅速吸收，並廣泛結合成具藥理活性的酚化葡萄糖苷酸（依折麥布-葡萄糖苷酸）。依折麥布－葡萄糖苷酸結合物在服藥後1～2小時內達到平均血漿峰濃度（Cmax），而依折麥布則在4～12小時出現平均血漿峰濃度。因依折麥布不溶於注射用水性介質中，故無法測得其絕對生物利用度。
10mg依折麥布片同食物（高脂或無脂飲食）一起服用並不影響其口服生物利用度。本品可以與食物一起或分開服用。
分布
依折麥布及依折麥布-葡萄糖苷酸結合物與血漿蛋白結合率分別為99.7%及88～92%。
代謝
依折麥布主要在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結合（II相反應），並隨後由膽汁及腎臟排出。在所有研究過的種屬中，有極小量依折麥布進行氧化代謝(I相反應)。依折麥布和依折麥布-葡萄糖苷酸結合物是血漿中檢測到的主要藥物衍生物，分別占血漿中總藥物濃度的10～20％和80～90％。血漿中依折麥布和依折麥布-葡萄糖苷酸結合物的清除較為緩慢，提示有明顯腸肝循環。依折麥布和依折麥布-葡萄糖苷酸結合物的半衰期約為22小時。
清除
受試者口服14C 依折麥布(20μmg)後，總依折麥布約佔血漿總放射性的93%。在10天的收集期內，從糞便和尿液中分別約可回收服用放射性的78%和11%。48小時後，血漿中檢測不到放射性。
肝功能不全
輕度肝功能不全患者（Child-Pugh評分5或6）服用單劑量依折麥布10mg後，總依折麥布曲線下面積（AUC）較正常人群增加約1.7倍。在對中度肝功能不全（Child-Pugh評分7～9）的患者進行的為期14天的多次給藥研究中，患者每天服用本品10mg，在第1天及第14天總依折麥布的曲線下面積較正常人群高出4倍。輕度肝功能不全患者無需調整用藥劑量。鑒於依折麥布暴露量增加對中度和重度肝功能不全（Child-Pugh評分>9）患者的影響尚未明確，因此不推薦依折麥布用於這些患者。（見禁忌症及注意事項，肝功能不全）
腎功能不全
嚴重腎功能不全（n=8;平均CrCl≤30μmL/min/1.73m2）患者單劑量應用10mg依折麥布後，其總依折麥布曲線下面積較正常人群（n=9）增加1.5倍。此結果並無臨床顯著性意義。故在腎功能損害患者中無須調整劑量。
但該研究中的一名患者（接受腎移植並接受多種藥物，包括環孢菌素）的總依折麥布暴露量較正常人群高出12倍。
性別
女性總依折麥布血漿濃度較男性輕度升高（升高值<20%）。男性和女性患者用藥安全性及用藥後LDL-C降低程度相近。故不需要根據性別調整劑量。
種族
根據藥代動力學薈萃分析，在黑種人及白種人中間，藥代動力學無差別。
【貯藏】 遮光，密封保存。
【包裝】 鋁塑包裝，5片、10片/盒。
【有效期】 24個月。
【執行標準】進口藥品註冊標準JX20030223
【批准文號】 進口藥品註冊證號:H20060113
【生產企業】
企業名稱:Schering-Plough Products LLC,Las Piedras,PR 00771
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