人體解剖學/股後部及膕窩
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一、淺結構
1、股後皮神經posteriorfemoralcutaneous nerve為骶叢分支,出梨狀肌下孔後,行於臀大肌深面,在股部行於闊筋膜深面,股後群肌表面,至膕窩上緣始淺出至皮下,沿途發出分支分布於股後部和膕窩皮膚,在臀溝處發出返支,即臀下皮神經,分布於臀下部皮膚。
2、小隱靜脈smallsaphenous vein膕窩處僅可見小隱靜脈的末段,穿膕筋膜匯入膕靜脈。
3、膕窩淺淋巴結superficialpopoliteallymph nodes 位於小隱靜脈注入膕靜脈處的附近,收納小隱靜脈收集區的淺淋巴管。
二、深筋膜
股後部及膕窩的深筋膜均為闊筋膜的一部分。向上與臀部深筋膜,向下與小腿部的深筋膜,向兩側與股前、內側深筋膜相延續。膕窩部的深筋膜又稱膕筋膜。
三、股後群肌
圖14-72 股後部
股後群肌又稱股屈肌群,包括股二頭肌,半腱肌和半膜肌三塊(圖4-10),它們均由坐骨神經支配。
1、股二頭肌bicepsfemories在股後部的外側份,有長、短二頭。長頭起自坐骨結節,短頭起自股骨粗線外側唇,兩頭匯合後,止於腓骨頭。
2、半腱肌semitendinosus和半膜肌semimembranosus半腱肌位於半膜肌的淺面,此二肌均起自坐骨結節。向內下止於脛骨上端的內側。半腱肌為一三角肌的扁肌,肌束向下逐漸集中移行於一長腱。半膜肌為一梭形肌,上部有較長的腱膜。
三肌共同的作用是伸髖、屈膝。當屈膝時,股二頭肌能使小腿輕度外旋;半腱肌和半膜肌能使小腿輕度內旋。
四、股後部的血管和神經
1、股後部的動脈為來自股深動脈的穿動脈,各穿動脈之間彼此吻合。
2、坐骨神經sciaticnerve(圖4-11) 在股後部,坐骨神經沿中線於股二頭肌長頭的深面下行,通常到達股中、下1/3交界處,即分為內側的脛神經和外側的腓總神經兩終支。在臀大肌下緣與股二頭肌長頭外側緣的夾角處,坐骨神經淺面僅有皮膚及筋膜覆蓋,為檢查坐骨神經壓痛點的常用部位。
自坐骨神經內側發出肌支支配股二頭肌長頭、半腱肌與半膜肌;而股二頭肌短頭則由腓總神經支配。手術顯露坐骨神經時,沿其外側緣分離,以免損傷這些分支。
五、膕窩
1、膕窩的位置與境界(圖4-10、11)膕窩位於膝關節後方,呈菱形,可分四壁,一頂和一底。窩的上外側壁為股二頭肌,上內側壁是半腱肌和半膜肌,下內側壁和下外側壁分別為腓腸肌的內、外側頭。窩的底由上向下為股骨的膕平面、膝關節囊後部(膕斜韌帶)、膕肌及其筋膜。窩的頂為膕筋膜。
圖4-14 膕窩及其內容
2、膕窩的內容(圖4-14)膕窩內除充填脂肪、淋巴結外,還有血管神經通過。其中,神經(脛神經和腓總神經)位置最淺,膕動脈位置最深,膕靜脈居於兩者之間,淋巴結沿膕血管排列。
圖14-75 膕窩
(一)脛神經tibial nerve為坐骨神經的直接延續,沿膕窩的正中線下行,至膕肌下緣,經腓腸肌內、外側頭之間進入小腿後部。脛神經發出肌支至腓腸肌、跖肌、比目魚與膕肌;皮支為腓腸內側皮神經,穿膕筋膜到淺層,與小隱靜脈伴行,分布於小腿後面的皮膚;另外,脛神經還分出關節支至膝關節。
(二)腓總神經common peroneal nerve 在股後部自坐骨神經分出後,沿股二頭肌腱的內側下行,至腓骨頸外側,分為腓淺神經和腓深神經兩個終支。在膕窩內,腓總神經除發出腓腸外側皮神經外,還分出3條關節支進入膝關節(圖4-14)。
(三)膕靜脈popliteal vein由脛前,後靜脈合成,位於脛神經的深面。小隱靜脈於胭窩下角處,穿膕筋膜注入膕靜脈。膕靜脈上行於收肌腱裂孔處續於股靜脈。
(四)膕動脈popliteal artery 在收肌腱裂孔處由股動脈易名構成。膕動脈進入膕窩後斜行向下,位置深,緊貼於股骨膕平面、膝關節囊和膕肌的後方,至膕肌下緣分為脛前的脛後動脈,分別進入小腿前、後面。故當股骨下部骨折向後移位時,易損傷膕動脈。膕動脈在膕窩內除分出大量肌支外,還發出許多關節支參加膝關節動脈網的組成。關節支可按其分布位置,分別稱之為膝上內側動脈(經過股骨內上髁的上方)、膝下內側動脈(在腓腸肌外側頭深面繞過脛骨外側髁)、膝上外側動脈(繞過股骨外上髁的上方)、膝下外側動脈(在腓腸肌外側頭深面繞過脛骨外側髁)和膝中動脈等5支(圖4-15)。
圖4-15 膝關節周圍動脈網
(五)膕深淋巴結 deep popliteal lymph nodes沿膕動、靜脈排列,約4-5個。收納足外側部和小腿後外側部的淺淋巴管,以及足與小腿深部淋巴管,其輸出管注入腹股溝深淋巴結。膕深淋巴結可因上述各引流區的感染而腫大。由於膕筋膜堅韌緊張,故膕窩膿腫不易向淺層發展,膿腫可隨血管神經周圍的疏鬆組織向股後部、臀部或小腿蔓延。
股後部和膕窩深層的解剖步驟與方法
1.切口和翻皮瓣 在股後部膕窩上、下方各作一橫切口,將股後部和膕窩部皮瓣自內側向外側翻開。
2.尋認淺筋膜內的結構 有膕窩上部淺筋膜中尋覓淺出的股後皮神經分支,追蹤至從深筋膜穿出處。在膕窩下部找出小隱靜脈的上段,追蹤至穿膕筋膜處。並注意位於其附近的膕淺淋巴結。在膕窩外下方分離出腓腸外側皮神經。
3.觀察股後部及膕窩的深筋膜 觀察完畢後,注意保留小隱靜脈及股後皮神經。沿股後部中線自上向下縱行切開深筋膜,翻向兩側,並去除之。
4.檢查股後肌群 內側淺面有半腱肌,其抵止腱甚長,它的深面為半膜肌,上部有較長的腱膜。外側為股二頭肌,辯認其長頭與短頭,並驗證各肌的起止點。
5.檢查坐骨神經 自梨狀肌下孔清理坐骨神經至膕窩尖端,觀察坐骨神經在股後部肌支的分布及其兩大終支的分出部位。
6.清理、檢查膕窩內容 自股後部坐骨神經干向下清理,尋找脛神經,然後清除周圍脂肪,以顯示脛神經的分支一腓腸內側皮神經和至腓腸肌外側頭的神經。再修潔腓總神經至腓骨小頭,並驗證腓腸外側皮神經的發出部位。膕動、靜脈被一筋膜鞘包繞,用鑷子提起並牽開脛神經,縱行切開筋膜鞘,分離膕靜脈與膕動脈。清理膕靜脈,觀察其行程、毗鄰及屬支。最後清理膕動脈。並辨認其發出的5個小支。如膕靜脈的屬支妨礙觀察動脈分支,可去除之。注意在膕靜脈與膕動脈周圍有數個膕淋巴結,觀察後即可摘除。
7.驗證膕窩的境界,並向左右牽開膕窩內的神經和血管,觀察膕窩底的構成,自上而下為:股骨的膕平面,膝關節囊及膕肌。
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