中醫傷科按摩學/關節脫位概述
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關節脫位，亦稱關節脫臼、脫骱、出臼、脫繆、骨錯等。凡是構成關節的骨端關節面相互之間的關係越出正常範圍，引起疼痛和功能障礙者，即謂之脫位。脫位可分為脫臼與錯位兩種。全身除肩關節、髖關節、顳頜關節脫位稱脫臼外，其餘關節脫位均稱為錯位。脫位多發生於活動範圍較大的關節。在全身關節中，以肩關節、肘關節、髖關節和顳頜關節脫位較為常見。
【病因病理】
關節脫位，多數是由直接或間接暴力所引起，其中以間接暴力所致者為常見。個別病例可因肌肉強烈收縮的內力或病理因素而引起。另外，關節脫位還與年齡、性別、職業、體質等因素有關。舉例說明如下：
1．身體向側方栽倒時，因肩部著地或直接衝撞，所致的肩關節脫位為直接暴力所引起。
2．踢足球時引起的髖關節或膝關節脫位，為間接暴力所致。
3．個別人因打哈欠而發生的顳下頜關節脫位，是由肌肉收縮的內力所致。常發生於年老體弱，肝腎虧損，筋肉鬆弛者。
4．關節本身及其周圍組織疾病（如化膿、結核等）引起關節破壞，而導致病理性脫位。如小兒癱瘓等疾病，由於關節周圍筋肉組織鬆弛，可引起關節全脫位或半脫位，臨床常見於肩關節和髖關節。
5．由於先天性發育缺陷引起的脫位，稱為先天性脫位。如兒童的先天性髖關節脫位。
此外，創傷性脫位還與關節結構特點、活動程度、使用情況及其所處的位置等有一定關係。如肩關節，其肱骨頭大、關節盂小而淺，關節囊的前下方缺乏筋肉保護，加上肩關節活動機會多與活動範圍大，故容易發生脫位；小兒因橈骨小頭髮育不健全，環狀韌帶鬆弛，常發生橈骨小頭半脫位。
關節脫位的主要病理改變，是骨端關節面的對應關係超越正常範圍，常伴有關節囊的撕裂或鬆弛，關節周圍的韌帶、肌腱、肌肉損傷引起血管破裂，並在關節囊內、外迅速形成血腫。有時可因暴力過大，造成骨端關節面及關節邊緣部骨折及血管、神經損傷。若脫位時間較久，由於關節囊內、外血腫機化，疤痕組織充填於關節腔內，使脫位之關節與周圍筋肉組織形成粘連，可造成複位的困難，甚至使複位難以成功。
1.按脫位的原因分為
(1)外傷性脫位，由外界暴力引起的脫位。
(2)病理性脫位，由關節本身疾病引起的脫位。
(3)先天性脫位，由先天發育引起，出生時即存在的脫位。
(4)習慣性脫位，反覆多次發生的脫位，由第一次脫位處理不當，關節囊及其周圍筋骨肉組織未能很好的修復而引起。
2.按脫位的程度分為：
(1)全脫位，相鄰骨端相對應的關節面完全無接觸。
(2)半脫位，相鄰骨端關節面有部分接觸。
3.按脫位的時間分為：
(1)新鮮性脫位，脫位時間在3周以內者。
(2)陳舊性脫位，脫位時間超3周仍未複位者。
4.按脫位的方向分為：
(1)前脫位
(2)後脫位
(3)上脫位
(4)下脫位
(5)中心型脫位，股骨頭穿過髖臼底部，進入盆腔內，形成髖關節中心型脫位。又可概括為前下方脫位和後上方脫位兩種。
5.按構成關節的遠方骨端是否與外界相通分為：
(1)閉合性脫位，脫位的骨端未穿破皮膚。
(2)開放性脫位，由於過大暴力，引起脫位的骨端把皮膚頂破，與外界環境發生接觸。
【臨床表現】
1．一般症状
（1）疼痛與壓痛 在關節脫位時，往往引起周圍筋肉組織損傷，脈絡受損，氣血凝滯，阻塞經絡，出現局部疼痛和壓痛，尤其在活動時疼痛更甚。
（2）腫脹 由於關節囊及周圍筋肉損傷，其出血或滲出充滿關節囊內外，即在短時間內出現腫脹。若傷及血脈，則形成血腫。
（3）功能喪失 因脫位的關節結構異常，關節周圍筋肉組織又因疼痛發生痙攣，而出現關節活動功能喪失。
2．特有體征
（1）畸形 頭位關節與傷肢的正常形態發生改變，而出現畸形。如肩關節前下方脫位出現的方肩，肘關節後脫位出現的形似足跟狀及肘三角正常關係的改變；髖關節後上脫位出現的傷肢屈曲、短縮、內收、內旋畸形及關節部凸凹等。
（2）關節腔內空虛 原來位於關節腔內的骨端脫出於異常位置，致使關節腔內空虛，表淺關節易觸及此體征。如肩關節脫位，肩峰下不能觸及肱骨頭，而有空虛感。
（3）彈性固定 脫位後，關節周圍未撕裂的筋肉組織緊張收縮，將脫位後的肢體保持在特殊的位置上。該關節被動活動時，仍可輕微運動，但有彈性阻力，活動停止後，傷肢又恢復原有的特殊位置，這種情況稱謂彈性固定。
（4）肢體間接長度改變 脫位後，肢體的間接長度縮短或增長。如髖關節後脫位時，傷側下肢間接長度比健肢短；前脫位時，則肢體間接長度比後脫位長。
3．脫位併發症
（1）骨折 常發生於關節部位鄰近關節面的骨端或關節盂的邊緣。如肩關節前脫位時，可並發肱骨大結節撕脫性骨折；肘關節後脫位合併尺骨喙突部骨折；髖關節後脫位，合併髖臼後上緣骨折等。這些伴發的骨折，絕大多數在脫位整復後，骨折片也隨之複位。關節脫位合併同側骨幹骨折的病例，可轉骨科處理，若有條件亦可處理。但其原則是先整復脫位，而後整復骨折。
（2）神經損傷 多因脫位之骨端壓迫或牽拉所致。如肩關節脫位時，腋神經被肱骨頭牽拉或肱骨頭壓迫臂叢神經；髖關節脫位時，坐骨神經被股骨頭壓迫或牽拉等。脫位整復後，即可同時解除對神經的壓迫和牽拉因素。大多數神經挫傷，可在3個月左右逐漸恢復，故不必外科手術治療。
（3）血管損傷 多系毛細血管損傷。若遭受強大暴力，脫位之骨端可挫傷較大的F管，導致肢體遠端血運障礙。如肩關節前下方脫位，肘關節後脫位，可分別挫傷腋動脈碗肱動脈，影響傷肢血液循環；膝關節後脫位時，可傷害國窩部血管。尤其是伴有動脈硬化症的老年患者，可因動脈挫傷導致血栓形成，影響傷肢血液循環。
（4）軟組織嵌頓 脫位後，可在兩骨之間發生肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等筋肉組織的嵌頓，使複位產生困難。
（5）感染 常發生於開放性關節脫位，應注意預防。
（6）內臟損傷 脫位可以造成其它內臟器官的損傷。如嚴重的肩關節脫位，肱骨頭穿進胸腔，可發生胸膜破裂和肺損傷。恥骨聯合嚴重分離時，可發生尿道的損傷等。
（7）嚴重的脊椎脫位，常合併脊髓受壓或挫傷，造成神經麻痹或肢體癱瘓，有時還可伴有腦震蕩等併發症。
4．脫位後遺症
（1）骨的缺血性壞死 關節囊、韌帶被撕裂，破壞了骨的血液供應，可發生骨的缺血性壞死。如髖關節脫位，可引起股骨頭缺血性壞死，約在傷後6到十二個月出現，主要症状是關節疼痛和功能障礙。常見的骨缺血性壞死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。
（2）關節僵硬 脫位整復不良，關節囊內、外血腫機化，形成關節內滑膜反褶等處之粘連和關節周圍筋肉攣縮等，均可產生關節僵硬、活動受限制。
（3）骨化性肌炎 脫位使關節囊附近的骨膜被掀起，形成較大的骨膜下血腫，並與周圍血腫相通，尤其在關節作強烈被動牽伸活動時，更易尤其骨膜下血腫擴散，隨著血腫機化和骨樣組織形成，產生廣泛的骨化性肌炎，多見於肘關節脫位，偶可見於肩關節和膝關節脫位者。
（4）創傷性關節炎 多在脫位時關節軟骨面受損，造成關節面不平整，由於負重及活動，關節面不斷受到磨壓，引起退行性改變與骨端邊緣骨質增生，產生創傷性骨關節炎常見於下肢負重關節，如髖關節、踝關節，上肢關節則極少見。
【治療原則】
1．急症的搶救 大關節的創傷性脫位，或伴有其它損傷，病勢嚴重者，應迅速採取急救措施，包括搶救暈厥、休克、內臟損傷等。待危急狀態緩解後，再處理關節脫位。對於外傷引起的開放性脫位，應轉外科處理。
2．早期正確複位 新傷關節脫位，只要全身情況允許，應儘早採取即有效又安全的手法進行整復，不可拖延。整復手法應輕柔、準確，抓住要領，力求一次複位成功。不可用猛力牽拉，以防止加重周圍組織的損傷。在複位過程中遇到困難時，要深思熟慮，不可冒然行事，以免增加病人痛苦。兒童的關節脫位，複位時的手法動作更應注意輕柔，否則易造成骨骺分離。
3．恰當的固定與休息 較大的關節脫位整復後，均應給予有效的固定，將受傷關節置於恰當的位置，保證受傷關節充分休息，以利於損傷的筋肉儘快癒合，防止傷關節再脫位或習慣性脫位等不良後果。固定方法及時間，應視具體部位和傷情而定，除個別關節外，一般固定2到3周為宜。固定時間過久，會出現關節粘連、僵硬，影響其功能活動。
4．功能鍛煉 經複位固定後，一切未固定的關節均應開始作主動活動。近的肌肉也應做主動的收縮活動，以增進局部血液循環，促使損傷組織的修復，防止發生筋肉組織萎縮和骨質疏鬆。固定解除後，即可積極的逐步活動受傷關節，同時進行按摩治療，以儘快恢復關節活動功能。
5．對陳舊性關節脫位的治療 應嚴格掌握手法適應證與禁忌證。脫位時間尚短，又無合併症的青壯年患者，關節周圍無嚴重粘連者，均可試用手法整復，但應先在局部施行松解手法數分鐘，而後整復脫位。脫位時間長、關節周圍有明顯骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有嚴重的血管、神經損傷、骨質疏鬆及年老、體弱者，均不適宜手法整復。
6．藥物治療 應注意分期辯證用藥。脫位整復後的早期，腫脹嚴重，可內服活血散瘀類藥物，如舒筋活血湯、雲南白藥、活絡丹或跌打丸等，外敷消腫散、祛瘀消腫膏藥等。中期與後期，腫脹消退、疼痛減輕，可內服舒筋活絡、強壯筋骨、通利關節類藥物，如壯筋養血湯、補腎壯筋湯等，外敷跌打膏藥並配合局部中藥熏洗，並應極早地採用按摩手法進行治療，但手治宜柔和，刺激量應根據具體情況而定。
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