中醫傷科按摩學/關節脫位概述

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關節脫位,亦稱關節脫臼脫骱、出臼、脫繆、骨錯等。凡是構成關節的骨端關節面相互之間的關係越出正常範圍,引起疼痛和功能障礙者,即謂之脫位。脫位可分為脫臼與錯位兩種。全身除肩關節髖關節、顳頜關節脫位稱脫臼外,其餘關節脫位均稱為錯位。脫位多發生於活動範圍較大的關節。在全身關節中,以肩關節、肘關節、髖關節和顳頜關節脫位較為常見。

【病因病理

關節脫位,多數是由直接或間接暴力所引起,其中以間接暴力所致者為常見。個別病例可因肌肉強烈收縮的內力或病理因素而引起。另外,關節脫位還與年齡、性別、職業、體質等因素有關。舉例說明如下:

1.身體向側方栽倒時,因肩部著地或直接衝撞,所致的肩關節脫位為直接暴力所引起。

2.踢足球時引起的髖關節或膝關節脫位,為間接暴力所致。

3.個別人因打哈欠而發生的顳下頜關節脫位,是由肌肉收縮的內力所致。常發生於年老體弱,肝腎虧損,筋肉鬆弛者。

4.關節本身及其周圍組織疾病(如化膿結核等)引起關節破壞,而導致病理性脫位。如小兒癱瘓等疾病,由於關節周圍筋肉組織鬆弛,可引起關節全脫位或半脫位,臨床常見於肩關節和髖關節。

5.由於先天性發育缺陷引起的脫位,稱為先天性脫位。如兒童的先天性髖關節脫位

此外,創傷性脫位還與關節結構特點、活動程度、使用情況及其所處的位置等有一定關係。如肩關節,其肱骨頭大、關節盂小而淺,關節囊的前下方缺乏筋肉保護,加上肩關節活動機會多與活動範圍大,故容易發生脫位;小兒因橈骨頭髮育不健全,環狀韌帶鬆弛,常發生橈骨小頭半脫位

關節脫位的主要病理改變,是骨端關節面的對應關係超越正常範圍,常伴有關節囊的撕裂或鬆弛,關節周圍的韌帶肌腱、肌肉損傷引起血管破裂,並在關節囊內、外迅速形成血腫。有時可因暴力過大,造成骨端關節面及關節邊緣部骨折及血管、神經損傷。若脫位時間較久,由於關節囊內、外血腫機化疤痕組織充填於關節腔內,使脫位之關節與周圍筋肉組織形成粘連,可造成複位的困難,甚至使複位難以成功。

1.按脫位的原因分為

(1)外傷性脫位,由外界暴力引起的脫位。

(2)病理性脫位,由關節本身疾病引起的脫位。

(3)先天性脫位,由先天發育引起,出生時即存在的脫位。

(4)習慣性脫位,反覆多次發生的脫位,由第一次脫位處理不當,關節囊及其周圍筋骨肉組織未能很好的修復而引起。

2.按脫位的程度分為:

(1)全脫位,相鄰骨端相對應的關節面完全無接觸。

(2)半脫位,相鄰骨端關節面有部分接觸。

3.按脫位的時間分為:

(1)新鮮性脫位,脫位時間在3周以內者。

(2)陳舊性脫位,脫位時間超3周仍未複位者。

4.按脫位的方向分為:

(1)前脫位

(2)後脫位

(3)上脫

(4)下脫

(5)中心型脫位,股骨頭穿過髖臼底部,進入盆腔內,形成髖關節中心型脫位。又可概括為前下方脫位和後上方脫位兩種。

5.按構成關節的遠方骨端是否與外界相通分為:

(1)閉合性脫位,脫位的骨端未穿破皮膚

(2)開放性脫位,由於過大暴力,引起脫位的骨端把皮膚頂破,與外界環境發生接觸。

臨床表現

1.一般症状

(1)疼痛與壓痛 在關節脫位時,往往引起周圍筋肉組織損傷,脈絡受損,氣血凝滯,阻塞經絡,出現局部疼痛和壓痛,尤其在活動時疼痛更甚。

(2)腫脹 由於關節囊及周圍筋肉損傷,其出血滲出充滿關節囊內外,即在短時間內出現腫脹。若傷及血脈,則形成血腫。

(3)功能喪失 因脫位的關節結構異常,關節周圍筋肉組織又因疼痛發生痙攣,而出現關節活動功能喪失。

2.特有體征

(1)畸形 頭位關節與傷肢的正常形態發生改變,而出現畸形。如肩關節前下方脫位出現的方肩,肘關節後脫位出現的形似足跟狀及肘三角正常關係的改變;髖關節後上脫位出現的傷肢屈曲、短縮、內收、內旋畸形及關節部凸凹等。

(2)關節腔內空虛 原來位於關節腔內的骨端脫出於異常位置,致使關節腔內空虛,表淺關節易觸及此體征。如肩關節脫位,肩峰下不能觸及肱骨頭,而有空虛感。

(3)彈性固定 脫位後,關節周圍未撕裂的筋肉組織緊張收縮,將脫位後的肢體保持在特殊的位置上。該關節被動活動時,仍可輕微運動,但有彈性阻力,活動停止後,傷肢又恢復原有的特殊位置,這種情況稱謂彈性固定。

(4)肢體間接長度改變 脫位後,肢體的間接長度縮短或增長。如髖關節後脫位時,傷側下肢間接長度比健肢短;前脫位時,則肢體間接長度比後脫位長。

3.脫位併發症

(1)骨折 常發生於關節部位鄰近關節面的骨端或關節盂的邊緣。如肩關節前脫位時,可並發肱骨大結節撕脫性骨折;肘關節後脫位合併尺骨喙突部骨折;髖關節後脫位,合併髖臼後上緣骨折等。這些伴發的骨折,絕大多數在脫位整復後,骨折片也隨之複位。關節脫位合併同側骨幹骨折的病例,可轉骨科處理,若有條件亦可處理。但其原則是先整復脫位,而後整復骨折。

(2)神經損傷 多因脫位之骨端壓迫或牽拉所致。如肩關節脫位時,腋神經被肱骨頭牽拉或肱骨頭壓迫臂叢神經;髖關節脫位時,坐骨神經被股骨頭壓迫或牽拉等。脫位整復後,即可同時解除對神經的壓迫和牽拉因素。大多數神經挫傷,可在3個月左右逐漸恢復,故不必外科手術治療。

(3)血管損傷 多系毛細血管損傷。若遭受強大暴力,脫位之骨端可挫傷較大的F管,導致肢體遠端血運障礙。如肩關節前下方脫位,肘關節後脫位,可分別挫傷腋動脈肱動脈,影響傷肢血液循環膝關節後脫位時,可傷害國窩部血管。尤其是伴有動脈硬化症的老年患者,可因動脈挫傷導致血栓形成,影響傷肢血液循環。

(4)軟組織嵌頓 脫位後,可在兩骨之間發生肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等筋肉組織的嵌頓,使複位產生困難。

(5)感染 常發生於開放性關節脫位,應注意預防。

(6)內臟損傷 脫位可以造成其它內臟器官的損傷。如嚴重的肩關節脫位,肱骨頭穿進胸腔,可發生胸膜破裂和肺損傷。恥骨聯合嚴重分離時,可發生尿道的損傷等。

(7)嚴重的脊椎脫位,常合併脊髓受壓或挫傷,造成神經麻痹或肢體癱瘓,有時還可伴有腦震蕩等併發症。

4.脫位後遺症

(1)骨的缺血性壞死 關節囊、韌帶被撕裂,破壞了骨的血液供應,可發生骨的缺血性壞死。如髖關節脫位,可引起股骨頭缺血性壞死,約在傷後6到十二個月出現,主要症状是關節疼痛和功能障礙。常見的骨缺血性壞死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。

(2)關節僵硬 脫位整復不良,關節囊內、外血腫機化,形成關節內滑膜反褶等處之粘連和關節周圍筋肉攣縮等,均可產生關節僵硬、活動受限制。

(3)骨化性肌炎 脫位使關節囊附近的骨膜被掀起,形成較大的骨膜下血腫,並與周圍血腫相通,尤其在關節作強烈被動牽伸活動時,更易尤其骨膜下血腫擴散,隨著血腫機化和骨樣組織形成,產生廣泛的骨化性肌炎,多見於肘關節脫位,偶可見於肩關節和膝關節脫位者。

(4)創傷性關節炎 多在脫位時關節軟骨面受損,造成關節面不平整,由於負重及活動,關節面不斷受到磨壓,引起退行性改變與骨端邊緣骨質增生,產生創傷性骨關節炎常見於下肢負重關節,如髖關節、踝關節上肢關節則極少見。

【治療原則】

1.急症的搶救 大關節的創傷性脫位,或伴有其它損傷,病勢嚴重者,應迅速採取急救措施,包括搶救暈厥休克、內臟損傷等。待危急狀態緩解後,再處理關節脫位。對於外傷引起的開放性脫位,應轉外科處理。

2.早期正確複位 新傷關節脫位,只要全身情況允許,應儘早採取即有效又安全的手法進行整復,不可拖延。整復手法應輕柔、準確,抓住要領,力求一次複位成功。不可用猛力牽拉,以防止加重周圍組織的損傷。在複位過程中遇到困難時,要深思熟慮,不可冒然行事,以免增加病人痛苦。兒童的關節脫位,複位時的手法動作更應注意輕柔,否則易造成骨骺分離。

3.恰當的固定與休息 較大的關節脫位整復後,均應給予有效的固定,將受傷關節置於恰當的位置,保證受傷關節充分休息,以利於損傷的筋肉儘快癒合,防止傷關節再脫位或習慣性脫位等不良後果。固定方法及時間,應視具體部位和傷情而定,除個別關節外,一般固定2到3周為宜。固定時間過久,會出現關節粘連、僵硬,影響其功能活動。

4.功能鍛煉 經複位固定後,一切未固定的關節均應開始作主動活動。近的肌肉也應做主動的收縮活動,以增進局部血液循環,促使損傷組織的修復,防止發生筋肉組織萎縮骨質疏鬆。固定解除後,即可積極的逐步活動受傷關節,同時進行按摩治療,以儘快恢復關節活動功能。

5.對陳舊性關節脫位的治療 應嚴格掌握手法適應證與禁忌證。脫位時間尚短,又無合併症的青壯年患者,關節周圍無嚴重粘連者,均可試用手法整復,但應先在局部施行松解手法數分鐘,而後整復脫位。脫位時間長、關節周圍有明顯骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成,或伴有嚴重的血管、神經損傷、骨質疏鬆及年老、體弱者,均不適宜手法整復。

6.藥物治療 應注意分期辯證用藥。脫位整復後的早期,腫脹嚴重,可內服活血散瘀類藥物,如舒筋活血湯、雲南白藥活絡丹或跌打丸等,外敷消腫散、祛瘀消腫膏藥等。中期與後期,腫脹消退、疼痛減輕,可內服舒筋活絡、強壯筋骨、通利關節類藥物,如壯筋養血湯、補腎壯筋湯等,外敷跌打膏藥並配合局部中藥熏洗,並應極早地採用按摩手法進行治療,但手治宜柔和,刺激量應根據具體情況而定。

32 人體關節概論 | 關節脫位各論 32
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