營養學/要素膳的使用方法
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39.9.1 投給途徑
要素膳投給途徑的選擇決定於疾病、餵養時期長短、精神狀態及胃腸道功能。除經口啜飲外,不同途徑的適應證、禁忌證及可能發生的併發症見表39-26。
表39-26 要素膳投給途徑的選擇
Ⅰ.經鼻胃/口胃管飼 |
適應證:(1)胃腸道完整、代謝需要增加、短期適用 |
(2)昏迷、補充熱量(厭食、炎性腸道疾病) |
(3)早產兒(<34周孕期) |
禁忌證:(1)嚴重反覆嘔吐、胃食道反流 |
(2)食道炎、食道狹窄 |
併發症:(1)吸入性肺炎 |
(2)鼻腔粘膜損傷 |
Ⅱ.經鼻十二指腸/鼻空腸或空腸造口管飼 |
適應證:(1)有吸入危險的早產兒、嬰兒或老人 |
(2)胃運動不佳(術後、早產兒) |
禁忌證:(1)遠端小腸阻塞、小腸蠕動障礙 |
(2)吸收不良或細菌生長過盛。 |
併發症:(1)腸穿孔(使用硬質餵養管時) |
(2)傾倒症候群 |
(3)與胰液及膽汁混合不全而發生吸收不良 |
(4)管端移位至胃 |
Ⅲ.經胃造口管飼 |
適應證:(1)昏迷(長期使用) |
(2)吮吸不全或吞咽困難 |
(3)食道閉鎖、食道損傷、氣管食道瘺 |
(4)長期高分解代謝,熱量供應不足 |
禁忌證:(1)嚴重胃食道反應 |
(2)胃鬱積 |
併發症:(1)幽門梗阻 |
(2)傾倒症候群 |
Ⅳ.頸食道造口管飼 |
適應證:(1)頭、頸部腫瘤 |
(2)頜面部先天性異常或創傷 |
禁忌證:胸部食道阻塞 |
併發症:出血、感染、咽反神經損傷 |
通常,短期管飼多採用經鼻至胃、十二指腸或空腸置管。鼻胃管飼的優點在於胃的容鈉量大,對膳食的滲透濃度不敏感。缺點在於有反流與吸入至氣管的危險。如容易產生這種情況時,宜用鼻腸管飼。當預期管飼的時間較長或不適於經鼻置管時,則以手術造口置管。
39.9.2 餵養管的選擇
早年,由於採用粗硬的橡膠或聚氯乙烯(polyvinylchloride,PVC)作為餵養管的材料,長期使用後,對粘膜有刺激而易引起壞死、食道狹窄食道炎。放置時易在咽後「捲縮」而從口吐出。目前,必勝聚氨酯(polyurethane,PU)或矽膠為材料作餵養管,由於質軟與直徑小,病人感覺舒適,其中以Keofeed餵養管量為柔軟(表39-27)。這些產品具射線不透性而便於檢查位置,管端封有汞或鎢粒而便於下降,並附有金屬或尼龍導管絲,便於放置或確定位置。
表39-27 幾種商品餵養管
名稱 | 材料 | 大小 | 性能 |
Entriflex | PU,管內外塗有親水潤滑劑*置管前以水活化 | 長109cm,8FG** 長105cm,12FG |
柔軟,管端封汞,有導管絲,易入十二指腸 |
Dobbhoff | PU,管外塗有潤滑劑* | 長109cm,8FG | 同上 |
Keofeed | 矽膠,應用導管絲時,管內注入5ml潤滑劑以便拔出 | 長93與110cm, 6~9.6FG |
同上,置管時外塗潤滑劑 |
Portex | PVC | 第105cm,6~30FG | 較硬,供短期(<1周)管飼 |
上海橡膠五廠 | 矽膠 | 長117cm,8FG | 無導管絲及透X-線 |
*润滑剂商品名为“Hydromer”
**FG(French gauge)=外周(mm)
對於清醒的病人,以採用細孔徑餵養管(8FG)較為舒適,不影響咳嗽與吞咽。但缺點在液體膳較稠時若其中混有壓碎的藥片時易於堵塞,也不能通過餵養管吸出胃內殘留以了解胃排空的情況。所以,在放置細孔徑餵養管前,先放置以PVC為材料的10FG餵養管,按下列步序觀測胃排空:
①以30~60ml.h-1的速率連續輸注水入胃,持續4~6h,於4h後,吸出殘留,如為量極少或無,則
②以30~60ml.h-1的速率連續輸注12.5%要素膳,持續4~12h,每隔4h吸出殘留,如排空滿意,則
③以同樣速率連續輸注25%要素膳,每隔4h吸出殘留,如無胃瀦留,則可更換細孔徑畏養管。
對於神志不清的病人,以採用PVC管似為適當,因其易於放置,檢查位置簡便,亦易吸出殘留。如使用細孔徑管,則先以上法觀測胃排空情況。
39.9.3 餵養管的放置
(1)經鼻胃/鼻腸置管法細孔徑餵養管放置前,須向清醒的病人說明置管目的以減少顧慮與緊張而得到合作。放置步驟如下:
①將7或8FG矽膠餵養管(無導管絲)置於一盤小冰塊上,或置於冰箱致冷室中,令其變硬。將管端的一段彎成弧形,外塗親水潤滑劑。
②令弧形向下,自鼻孔插入,及至咽部,轉動餵養管身約150°,使管端偏離氣管。啜飲少量水以壓制嘔吐反應,餵養管即順利進入食道,向前推進至入胃內(有的餵養管在距管端55cm處有一記號,示已在成人胃中),再進30cm,示在十二指腸中。
③以注射器注入少量空氣,借聽診器確定管端位置。射線不透性的餵養管,可供熒光屏觀察。鼻孔外的餵養以膠布固定。
④如管端需要進入十二指腸或空腸近端,於進入胃後,令病人各右側臥,由於蠕動可於48h後進入空腸。
具導管絲的細孔徑餵養管(如Entriflex,8FG)的放置如下:
①管端及管內已塗親水潤滑劑,用前管端以水濕潤,管內注入5ml水以活化潤滑劑。
②將金屬導管絲插入管內,直到前端焊接的圓球,並通過最後一個側孔而不能前進時為止。導管絲外端有一塑料扣蓋,固定於餵養管的接合器(adaptor)中。
③管端自鼻孔進入,直至管長的2/3已以體內。將導管絲移去,注入空氣,以聽診器檢查管端位置。
④以後,每2h餵養管進入5cm,直到管外的黑點恰在鼻孔外,以膠布固定。
⑤管端的膈下位置,可借腹部放射照相以證實其在胃內。管端在十二指腸的位置,可借熒光屏檢查。
放置細孔徑餵養管於神志不清的病人,由於不能合作,操作較為困難。其步驟如下:
①為協助無導管絲的餵養管前進,以Levin鼻胃管(16FG)與之平行,兩個管端擠入半個#1膠囊中。令病人取半Flovver位(半斜坡臥位),以左手食指壓下病人舌頭,將管端自鼻孔進入,通過咽部而至食道,進入胃內。待半小時膠囊溶解後,或以20ml冰水自Levin管注入以沖脫膠囊,抽出Levin管。確定管端位置。具導管絲的餵養管則不必以Levin管協助。
最近,Eldar等(1984)報告一例因放置Entrifelx 8FG餵養管不慎,誤入右支氣管,導管絲損傷肺實質,並穿過右胸膜腔而並發氣胸。餵養管放置後,如需重調,切勿用導管絲協助。最好拔出再放。有人建議當具導管絲的餵養管通過咽後,即可拔掉導管絲。有人建議在熒光屏下進行置管較為安全。
(2)手術置管法用於造口術包括有咽造口術、食道造口術、胃造口術及空腸造口術。
近年,Ponsky等(1981)建立一種安全、有效與非手術的胃造口術為佳。Ponsky等(1985)在此技術的基礎上,建立經皮穿刺空腸造口術。這二種造口餵養法對於需要長期經腸營養的病人非常有利。別外,Salky等(1982)介紹一種將胃造口管飼改為空腸造口管飼的非手術方法。這種方法對於胃內餵養而有嚴重食道反流的病人,需要轉為空腸餵養時,十分簡便易行。
Moss(1981)應用一種特殊的三腔鼻胃氣球管(triple lumennasogastric ballooh tube)於結腸直腸手術的病人。這種三腔管中間較大的一腔為吸引管,用於胃與十二指腸吸引;餵養管腔直通至管端,用於十二指腸餵養;較短的一腔為氣球充實管,以20ml水充實胃內氣球(圖39-7)。術後5±3h即可灌注全濃度的要素膳(Vivonex HN,4.2kJ.ml-1),提供12600kJ.-1。臨床證實採用這種管飼營養可以維持胃腸的吸收與蠕動功能,由於能有效地吸收胃腸道的氣體,所以可防止術後麻痹性腸栵阻。此外,術後24~48h大都可以經口攝食。
以後,Moss(1984)鑒於為提供需要長期胃腸減壓、嚴重肺部疾病、食道炎或拒絕鼻胃管飼的病人的經腸營養,採用24FG三腔氣球胃造口管(triple lumen balloongastrostomy tube),於腹部手術中,經腹壁及胃壁放置於胃,管的遠端推送至Treitz韌帶處(圖39-8)。術後2h內可喂飼全濃度要素膳(100~150ml.h-1及10000~15000kJ.d-1),術後48h都能平安出院。
圖39-7 三腔鼻食道胃十二指腸氣球管
圖39-8 三腔胃造口管
關於空腸造口術與空腸內餵養的發展與應用,Ryan等(1984)有篇詳盡的綜述可供參閱。目前,主張採用針導管空腸造口術(needlecatheter jejunostomy,NCJ)作經腸營養。藉這種方式可進行TEN,較TPN或經胃造口餵養更為安全與簡便。凡需要進行食道、胃、十二指腸、胰或肝膽系統的手術時,均可附帶作此種造口術,術後12~24h即可餵養。
HCJ的步驟大致如下:在距Treitz韌帶或胃空腸吻合處以下的空腸上,以14號針頭通過一個-0絲縫線荷包口縫訂在腸壁上作一漿膜肌膜的潛道,隨後進入腸腔。將長約30~45cm8FG導管(矽膠或聚氨酯的)通過針頭進入腸腔約10~15cm,拔去針頭及結好縫線。同樣,以14號針頭經皮穿刺腹壁(通常在左上象限),先將空腸與腹膜固定,再將導管自針頭引出體外,拔去針頭,導管與皮膚作一永久性縫術。導管外端裝一接合器以與輸注系統相連。最後以水溶性造影劑檢查位置。導管出口處每隔48h清潔一次,更換無菌敷料。
NCJ的禁忌證為腹膜炎、腹水、炎性腸道疾病、腸粘連或梗阻及放射性腸炎。
39.9.4 餵養方式
要素膳餵養必須使病人有充足的時間以適應膳食,以便逐步達到可以滿足營養素的需要量,一般需要3~4日的「起動期」。要素膳的投給方式有以下幾種:
(1)一次投給Heitkemper等(1981)稱正常人以30ml.min-1的速率一次投給250~750ml是可以耐受的。將配好的膳食置於注射器中,緩緩地注入胃內,每日~8次。多數病人不能耐受首次輸注,常易引起腹瀉、腹疼、腹脹、噁心、嘔吐或吸入呼吸道。不過,經過幾天的適應而可逐漸耐受。也可改用經口啜飲,每日~8次,每次~400ml(表39-28)。如嫌有異味,可加蓋或加調味劑。口服無須等滲,冷或熱飲都可,與其他流質或飲料混合亦可。向病人說明要素膳的組成與效用,消除疑慮,使之易於接受。一次投給的優點在不受連續輸注的約束,有類似於正常膳食的間隔。
表39-28 活力康與復方營養要素的口服進度
日程 | 粉劑(g) | 熱量(kJ) | 體積(ml) | 濃度(%) | 次.d-1 |
1 | 150~250 | 2500~4200* | 1800 | 10 | 6~8 |
2 | 250~400 | 4200~6700 | 2400 | 15 | 6~8 |
3 | 400~550 | 6700~9200 | 2400 | 20 | 6~8 |
4 | 550~650 | 9200~10900 | 2400 | 25 | 6~8 |
*口服不足的热量与氮,必要时从周围[[静脉]]补充。
(2)間歇重力滴注將配製的膳食置於塑料袋或具蓋吊瓶內,經計滴室及輸注管而與餵養管相邊,緩緩滴注(30ml.min-1),每次持續30~60min,每次~500ml,每日~6次。如病人胃腸道正常或病情不嚴重時,多數可以耐受。此種方式的優點在較連續輸注有更多活動時間、類似於正常膳食的間隔時間,所以較為常用。
(3)連續輸注裝置與間歇重力滴注相同,但不用計滴室而用輸注泵,持續12~24h輸注。在不用輸注泵時,亦可藉重力連續滴注,不過速率應經常校正。適用於危重、十二指腸、空腸近端或空腸造口餵養的病人。Parker等(1981)稱連續輸注較間歇滴注有利於病兒的體重增加與正氮平衡獲得。胃內連續輸注時,體積、濃度與速率必須從低值逐漸升至能為病人所耐受。可逐漸增加速度呀濃度,不可二者同時增加。表39-29示速率(180ml.h-1)不變,逐日增加濃度的進程。表39-30示濃度(25%)不變,逐日增加速率的進程。
表39-29 活力康或復方營養要素胃內連續輸注的進程
日程 | 粉劑(g) | 熱量(kJ) | 稀釋至(ml) | 濃度(%) | 速率(ml.h-1) |
1 | 150 | 2500 | 1800 | 8 | 180* |
2 | 250 | 4200 | 1800 | 14 | 180 |
3 | 350 | 5880 | 1800 | 20 | 180 |
4 | 400 | 6720 | 1800 | 22 | 180 |
5 | 500 | 8400 | 1800 | 29 | 180 |
*不耐受时可适当减低
腸內連續輸注時,濃度先宜用等滲的(10%)、速率宜低(40~60ml.h-1),以後增至80ml.h-1,待3~5日後可達100~125ml.h-1。再逐漸增加濃度。一般達到能滿足營養素及可耐受的濃度、速率與體積,常需7~10日。
表39-30 同上胃內連續輸注的進程
日程 | 粉劑(g) | 熱量(kJ) | 稀釋至(ml) | 濃度(%) | 速率(ml.h-1) |
1 | 150~250 | 2500~4200 | 1000 | 15~25 | 50 |
2 | 250~300 | 4200~5000 | 1200 | 25~30 | 50~75* |
3 | 300~450 | 5000~7500 | 1800 | 17~25 | 75~100 |
4 | 450~600 | 7500~10000 | 2400 | 19~25 | 100~125 |
*每日增加25ml/h(在不出现腹泻、腹胀、糖尿等情况下)
39.9.5 配製方法
任何一種要素膳在使用前,必須了解其組成與配製方法。低脂肪的要素膳(活力康與復方營養要素)為粉劑,根據表39-31稱出一定重量,以滅菌溫水(60~70℃)稀釋至一定體積,不斷攪拌均勻。每日僅配製一日的用量,冰箱(0~4℃)放置。久置後的絮狀物系糊精,用時搖勻。配製的要求如下。
(1)於一適合地點安放層流櫥(超淨工作台),操作人員宜經訓練,有無菌觀念。
(2)操作前洗手(如同術前),但可勿戴手套。
(3)配作時手勿接觸液體。
(4)一切用器、量器及容器須乾淨無菌。
(5)配作後置於無菌塑料袋或吊並中,送至病房。
(6)每24h更換塑料袋或吊並與輸注管。
(7)每次輸畢,以滅菌水沖洗容器,再添加另一份。
(8)輸注的懸掛時間介於4~8h。
表39-31 低脂肪要素膳的配製
濃度(%) | 粉劑(g) | 稀釋至(ml) | 蛋白質(g) | 熱量(KJ) | kJ.ml-1 |
10 | 100* | 1000 | 16 | 1680 | 1.7 |
15 | 200 | 1300 | 32 | 3360 | 2.5 |
20 | 300 | 1500 | 48 | 5000 | 3.3 |
25 | 500 | 2000 | 80 | 8400 | 4.2 |
*活力康及复方营养要素的氮含量为2.56g.100g-1
NPC/N=1
50/1
Fagerman等(1984)建議於每升配製的膳食中,加入山梨酸鉀360mg,可以抑制細菌生長。此外,Baldwin等(1984)首先報導因輸注污染的要素膳於NCJ餵養的病人而發生膿毒病症候群(septic syndrome),噁心、嘔吐、腹瀉、發熱、白細胞增多症、低血壓及心動過速的臨床表現加重。其原因由於缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空腸防禦機能降低。所以,強調無菌配製膳食、膳食的懸掛時間縮短,餵養管的護理應如中心靜脈導管一樣。
高脂肪要素膳(高氮要素合劑,天津二生化藥廠)按表39-32稱出111g粉劑以少量滅菌溫水調勻,加入25g乳劑。攪拌均勻,再以滅菌水稀至一定體積。
配製好的要素膳,於冰箱取出後,必須升高至室溫再可應用。如需加溫,可將輸注膠管通過內置39~40℃溫水暖並。連續輸注時可不必加溫。
表39-32 高脂肪要素膳的配製
濃度(%) | 粉劑(g) | 乳劑(g) | 稀釋至(ml) | 熱量密度(kJ.ml-1) |
5 | 111 | 25 | 2400 | 0.90 |
10 | 111 | 25 | 1200 | 1.80 |
15 | 111 | 25 | 800 | 2.60 |
20 | 111 | 25 | 600 | 3.50 |
24 | 111 | 25 | 500 | 4.20 |
表39-33 管飼併發症的原因及其防治
併發症 | 原因 | 防治 |
Ⅰ.機械的吸入呼吸道 | 餵養管移位 | 重插、檢查管端及胃殘留 |
胃蠕動降低 | 小腸置管、服胃興奮劑 | |
反流,昏迷 | 半坐位、床頭升高30°(輸中及輸後) | |
鼻、咽、食道損傷 | 粗徑硬管 | 更換細孔徑軟管 |
餵養管堵塞 | 膳食太稠 | 調勻、適當稀釋 |
輸畢未沖洗 | 輸畢以溫開水沖洗 | |
藥品未研碎 | 外加藥品充分粉碎 | |
Ⅱ.胃腸道的腹瀉 | 血清白蛋白低於30g.L-1 | 先輸白蛋白提高至>30g.L-1 |
高滲溶液餵養 | 稀釋 | |
輸注速率太高 | 降低 | |
胃排空太快 | 停用滅吐靈(Metaclopramide) | |
抗生素應用 | 停用 | |
膳食污染 | 無菌配製 | |
噁心/嘔吐 | 胃瀦留 | 應用滅吐靈、暫停2h、改為小腸餵養 |
速率太高 | 減慢 | |
濃度或體積太高 | 減低 | |
膳食太冷 | 升溫至室溫(20℃) | |
傾倒症候群 | 高滲膳進入小腸 | 降低速率與濃度 |
便秘 | 水份攝入不足 | 鼓勵飲水或飲料 |
活動減少 | 允許時增加活動 | |
纖維素不足 | 補加膳食纖維素2~5g.d-1 | |
Ⅲ.代謝的高糖血症、糖尿 | 應激狀態 | 檢查尿糖(q4h)與酮體 |
(高滲症候群) | 高糖膳 | 胰島素應用 |
高鈉血症 | 尿崩症時水丟失 | 記錄水份進出量、調整電解質、攝水 |
高鉀血症 | 膳食鉀高 | 更換低鉀膳 |
低糖血症 | 膳食糖類不足 | 增加葡萄糖 |
低鈉血症 | 稀釋狀態(水份超負荷) | 利尿劑應用 |
胃腸道丟失 | 食鹽補充(1茶匙=2gNa) | |
低鉀血症 | 稀釋狀態 | 利尿劑應用 |
利尿劑應用 | 攝入鉀鹽 | |
高劑量胰島素 | 降低劑量 | |
胃腸道丟失 | 補充損失 | |
腎前氮血症 | 高鈉血症時脫水 | 降低溶質負荷、增加飲水 |
EFA缺乏 | 膳食EFA不足 | 加用葵花子油30ml.L-1 |
液體膳5~7日 |
要素膳的禁忌證 | 要素膳的併發症 |
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