營養學/甲狀旁腺的功能檢查
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甲狀旁腺分泌由84個胺基酸殘基組成的單鏈多肽激素，即甲狀旁腺激素（PTH）。對鈣、磷代謝的調節具有重要作用。甲狀旁腺本身的分泌調節與其他內分泌腺體不同，迄今為止尚示發現下丘腦-垂體-甲狀旁腺軸的反饋調節。控制甲狀旁腺分泌的主要因素為血清鈣離子濃度。低血鈣刺激而高血鈣則抑制PTH的分泌。PTH對鈣、磷的調節是通過它對其幾個靶器官的作用而實現的。
（1）對腎臟的作用 使無活性的25-羥維生素D3在腎臟中進一步被羥化為1，25-二羥維生素D3（1，25-dihydroxyCholecalciferol）；PTH在維生素D3協同作用下，促進腎小管重吸收鈣和鎂，而增加磷和重碳酸鹽的排泄。重碳酸鹽自尿的丟失，可導致細胞外液pH的降低，因此抑制鈣與蛋白質的結合力，使血漿游離鈣的濃度增加。
（2）通過維生素D3的作用，增加小腸粘膜對鈣的通透性，促進鈣與載體蛋白，即調節鈣蛋白（Calmodulin）的結合，從而加速其運轉。
（3）促進骨的回吸（resorption）、溶解，加速鈣、磷的動員。
關於PTH的作用機制，目前已知它和其它肽激素一樣，必需先和靶器官的細胞膜上的特異受體結合，然後激活膜上的腺苷酸環化酶，使ATP轉化為cAMP。cAMP作為第二信使，Ca2+（第三信使）的參與下，激活一系列蛋白激酶的鏈式的反應而合成DNA→mRNA→蛋白質，從而發揮激素的生物效應。靶細胞中cAMP的含量與PTH含量大致平行。投予PTH，腎小管上皮細胞中的cAMP含量旋即增高，並迅速排入腎小管腔中，因而數分鐘後尿cAMP即開始增高，先於尿磷排泄的增高。因而腎源性cAMP(NcAMP）已作為反映甲狀旁腺功能的重要指標。除PTH和維生素D3外，甲狀腺C細胞所分泌的降鈣素（Calcitonin,CT）亦參與鈣，磷代謝平衡的調節。通過高血鈣刺激CT分泌，而PTH分泌；反之，低血鈣抑制CT分泌而促進PTH分泌。CT通過減少cAMP生成，降低骨鹼性磷酶的活性，減少羥脯氨酸生成，抑制骨的回吸而挂號抗PTH的作用，使血鈣降低。與此同時，CT使尿磷排泄增加，故患者常伴低磷血症（參見第六章）。
甲狀旁腺疾病按其功能狀態可分為亢進（甲旁亢）和減退（甲旁減）兩大婁。甲旁亢又可分為原發性與繼發性兩種。原發者由甲狀旁腺腺瘤、增生或癌所引起，其中以腺瘤最為常見，約佔90%左右。廣泛普查發現，約一半的患者臨床可無任何症状，唯有血鈣增高，常伴血磷減低，尿磷增高。後期可伴發尿道結石或感染，代謝性骨病、神經-肌瘤、高血壓等。繼發性甲旁亢系PTH代償性分泌增多所致，多繼發於慢性腎疾患。此外，亦可伴發於佝僂病，腸吸收不良症候群及腎小管酸中毒等。甲旁減可分為特發性、繼發性（如頸部或甲狀旁腺術後）和假性甲旁減三類。後者於1942年為Albright首先描述，故又稱Albrihht病，系由於腎臟的PTH受體-腺苷酸環化酶複合體缺陷所造成的腎臟對PHH的抵抗，患者血PTH非但不低，反而增高，並有低血鈣症、高血磷症，腎功能正常。
用以區別以上各種疾病的甲狀六腺功能檢查種類繁多，其中最重要的有以下幾種；①血清總鈣測定；②血漿PTH放射免疫測定；③尿cAMP測定；④24h尿鈣測定等。此外，血、尿磷測定，尿羥脯氨酸、血降鈣素、血維生素D測定以及一些需要飲食平衡的特殊試驗（後者特異性較差）可作為輔助檢查。
將血漿PHH放免測定和血鈣測定二者結合起來進行分析，可大大提高診斷的敏感性和特異性，對區別原發性甲旁亢及慢性腎功衰竭所致繼發甲旁亢，甲旁減和癌瘤所致這高血鈣症等有重要價值。（圖40-1），且無需特殊的膳食準備。
尿cAMP的排泄量直接反映了血中有生物活性的PHH的濃度。尿cAMP中的腎源性部分（NcAMP）為腎小管上皮細胞合成並直接排入尿中的部分，對區別原發性與繼發性甲旁亢、非甲狀旁腺性高血鈣症、慢性甲旁減等尤有重要價值。因為NcAMP幾乎完全受PHH的控制。倘此項檢查與鈣負荷試驗（抑制NCAMP生成），則診斷價值更大。另外，近年來臨床還用靜脈滴注PTH觀察腎小管上皮細胞的腺苷酸環化酶對PHH的反應來診斷假性甲旁減。其法為靜脈滴注200IU的PTH30min，對比注射前後血、尿cAMP的變化。正常人或原發性甲旁減在滴注PTH後，血、尿cAMP水平顯著增高，假性甲旁減因PHH受體有缺陷則無反應或反應減弱。
圖40-1 原發甲旁亢（Ⅰ°FTH）
（.），癌（□），甲旁減（○）慢性腎功衰竭（▲），甲旁亢癌（*）和腎上腺瘤（H）患者的血清PTH和血清鈣濃度。
NcAMP的計算公式如下：
NcAMP=尿cAMP/dLGF-血漿cAMP或
NcAMP=（UcA.V）-（PcA.Ccr）/Ccr×100
式中：VcA為尿cAMP，V為排尿率，PcA為血漿cAMP，Ccr為肌酐清除率。NcAMP的單位為nmol/dLGF。正常值為0.29～2.81nmol/dLGF。
由於PTH、cAMP等測定技術要求較高，估計目前或近期內國內尚難普遍用於臨床，而一些過去沿用的間接試驗對一般的醫院仍有實用價值。現就其中需飲食配合的幾種代謝平衡試驗加以介紹。
40.2.1 低鈣、正常磷飲食（24h尿鈣測定）
（1）原理甲狀旁腺激素與血清鈣離子濃度存在著負反饋關係。正常情況下，血鈣過低則甲狀旁膽小鬼激素的分泌增多，促使血鈣升高。血鈣過高（＞3mmol.L-1），甲狀旁腺激素的分泌受抑制，血鈣亦隨之下降。而甲狀旁腺溜、增生或腺癌，可導致甲狀旁腺功能亢進，激素呈「自主性」分泌增多及血鈣濃度增高。
一般由飲食中攝入的鈣，70～90%由糞便排出，10～30%由尿中排出。故在正常情況下，每日尿鈣的排出量應在200mg以下。原發性甲狀旁腺功能亢進時，促使甲狀旁腺分泌增多，產生溶骨效應，骨基質及骨鹽溶解加速，結果使血鈣增高，尿鈣亦隨之增高。故在低鈣、正常磷飲食後測定尿鈣的變化，可協助臨床對本病的診斷。
（2）方法
①採用低鈣、正常磷代謝平衡飲食5天，測定尿鈣的變化以協助臨床診斷。
②平衡飲食前3天為適應期，後2天為代謝期。
③收集試驗前及代謝期24h尿，測定尿鈣量。
（3）飲食實施
①每日供給含鈣＜150mg、正常磷600～800mg的飲食共5天。
②選用含鈣量少的主副食品，對含鈣較高的食品如乳及乳製品、豆類、小蝦皮、芝麻醬等應忌用，並應禁止飲茶。
③病人如感飢飯可增食藕粉及定量的精白糖或粉條。並可適當增加烹調用油。
表40-6 低鈣（＜150mg）正常磷飲食舉例
| 食品名稱 | 重量g | 鈣mg | 磷mg |
| 上熟大米 | 250 | 43 | 475 |
| 富強麵粉 | 50 | 14 | 63 |
| 肥瘦豬肉 | 100 | 6 | 101 |
| 雞蛋 | 45 | 25 | 96 |
| 番茄 | 50 | 6 | 20 |
| 黃瓜 | 100 | 24 | 30 |
| 洋芋 | 150 | 20 | 95 |
| 食鹽 | 8 | 5 | - |
| 合計 | 143 | 880 |
表40-7 舉例飲食的一日食譜安排
| 早：大米粥 | 1碗（大米50g） |
| 油煎餅 | 1個（富強麵粉50g） |
| 午：乾飯 | 1碗（大米100g） |
| 黃瓜炒肉片 | 1碟（肥瘦豬肉100g，黃瓜100g） |
| 晚：乾飯 | 1碗（大米100g） |
| 番茄炒蛋 | 1碟（雞蛋45g，番茄50g） |
| 炒洋芋絲 | 碟（洋芋）150g |
| 全日炒菜用鹽8g，炒菜用油隨意。 | |
（4）結果解釋
①正常值：尿鈣＜200～300mg/24h尿。
②甲旁亢：尿鈣可＞300mg/24h尿。
③影響鈣排泄的因素很多，就飲食成分而言，除鈣、磷的攝入外，攝鈉增加造成血容量的擴張，尿鈣排泄亦增多。Johnson報告，將青年男性固定鈣、磷飲食中蛋白質含量，從48g增加至141g，尿鈣排泄從175mg增至338mg.24h-1。此外，尿鈣排泄尚受生理節律和季節性的影響，白晝排泄多於夜晚，夏日排泄多於冬季（與日照有關）。臥床者排鈣亦增加。不少利尿劑不僅增高Na+、Cl-、K+等損失，也增加鈣排泄。
40.2.2 低蛋白、無肌酐、正常鈣、磷飲食（尿磷排泄試驗）
（1）原理甲狀旁腺激素有促使磷排泄的作用，主要是抑制腎小管對磷的重吸收，而不是增加腎小球的濾過量。甲狀旁腺功能亢進，引起甲狀旁腺激素分泌增多，甲狀旁腺作用於腎臟，抑制腎小管重吸收磷酸鹽，故測定腎小管重吸收磷的百分率，對診斷甲狀旁腺功能亢進有一定的價值。但只有當腎小球濾過率正常時才有意義。如同時測定血清磷、尿磷及內源性肌酐清除率（代表腎小球濾過率），則可計算出腎臟磷的清除率及腎小管的磷重吸收率。
為減少外源性肌酐對內源性肌酐清除率的干擾，故應採用低蛋白、無肌酐飲食。
（2）方法
①採用低蛋白，無肌酐、正常鈣與磷飲食3天，要求儘可能減少外源性氮代謝的干擾，故應控制飲食蛋白與肌酐。
②採用試驗飲食第4日晨起空腹時，先充分飲水（1000ml），以保證試驗中的尿量不致過少。立即排空膀胱，尿棄去，並記錄時間。
③1h後抽血測定血清磷及肌酐。
④2h後（從排空膀胱時計算），盡量排空尿，收集全部尿標本，送檢尿磷及尿肌酐。
（3）飲食實施
①每日供給蛋白質＜40g，並注意保證將蛋、乳等優質蛋白適當分配於三餐，同時使非氮熱能攝入充分（每日至少5000～6300kJ）。病人食慾不佳，可適當增食葡萄糖或白糖，以提高外源性氮的利用。
②瘦內、內臟含有大量的肌酐、磷酸肌酸。為減少對內源性肌酐清除率的影響，故應禁忌瘦肉、內臟。
③主糧（採用白米、白面）應控制在250～300g。如病人感覺飢餓可增食粉條、瓜茄、水果或適當增加烹調用植物油。
④含鈣較高而磷較少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、芹菜等可多選用。
表40-8 低蛋白、無肌酐、正常鈣與磷飲食的舉例
| 食品名稱 | 重量g | 蛋白質g | 熱能kcal | 鈣mg | 磷mg |
| 大米 | 200 | 13 | 688 | 36 | 344 |
| 富強麵粉 | 50 | 5 | 177 | 14 | 62 |
| 牛奶 | 200 | 6 | 126 | 204 | 194 |
| 小雞蛋（2個） | 80 | 10 | 120 | 44 | 170 |
| 白糖 | 25 | - | 100 | - | - |
| 白菜苔 | 100 | 3 | 19 | 191 | 29 |
| 小白菜 | 100 | 2 | 17 | 93 | 50 |
| 冬瓜 | 200 | - | 18 | 20 | 10 |
| 菜油 | 50 | - | 450 | - | - |
| 合計 | 39 | 1700 | 602 | 859 |
表40-9 舉例飲食的一日食譜安排
| 早：牛奶 | 1杯（牛奶200g） |
| 甜烙餅 | 1個（富強麵粉50g，白糖25g） |
| 午：乾飯 | 1碗（大米100g） |
| 油煎蛋 | 1小個（雞蛋40g） |
| 炒白菜苔 | 1碟（白菜苔100g） |
| 晚：乾飯 | 1碗（大米100g） |
| 炒雞蛋燜冬瓜 | 1碟（雞蛋40g，冬瓜200g） |
| 燒小白菜 | 1碟（小白菜100g） |
| 炒菜用油、鹽、味精不限。 | |
（4）結果解釋
①正常值：
內源性肌酐清除率=80～100ml.min-1
磷清除率=8～15ml.min-1
腎小管重吸收磷率=80～95%
②甲狀旁腺機能亢進：磷清除率增高，腎小管重吸收磷率降低。
③磷清除率增高後，腎小管重吸收磷降低，尚可見於以下疾病：結節病、某些癌瘤、維生素D中毒、多發性骨髓瘤、Fanconi症候群、淋巴瘤、粘液性水腫、甲亢、軟骨症、痛風、乳鹼症候群、肝硬變、槿興症候群、腎盂腎炎等。
④腎功能減退GRF＜50mol/m，肌酐＞123μmol.L-1，則此實驗結果無意義。
40.2.3 限磷試驗
（1）原理 腎臟對無機磷酸鹽的排泄包括腎小球濾過磷（GFRP）及腎小管的重吸收磷（TRP）兩個組成部分。前者受腎小球濾過率（GFR）及血清磷水平的影響；後者受PTH及其他因素（如酸鹼平衡、CT）的影響。
甲狀旁腺機能亢進，PRH分泌增多，抑制腎小球對磷酸鹽的重吸收，促使尿磷排出量增多，血磷下降。當給低磷飲食（鈣攝入正常）時，可促進腸道吸收鈣，同時血清磷有減少的傾向。鈣吸收增多則有抑制正常甲狀旁腺分泌的作用，後者分泌減少時，尿磷將隨之減少，而當甲狀旁腺分泌呈「自主性」時，則無以上變化。
（2）方法
①採用低磷、正常鈣飲食6天。
②於食用上述飲食前及食後第1、3、6天，測空腹血鈣、磷及24h尿磷進行比較。
（3）飲食實施
①每日飲食含磷＜350mg，正常鈣600～800mg，共食用6天。
②麵粉含磷比大米少，故最好選用富強麵粉為主食，並以選擇含磷少的副食哪冬寒菜、白菜（油菜）、有蘿卜、白蘿卜、綠豆芽、粉條、藕粉，白糖等為宜。對含磷較高的蛋黃、乳及乳製品、肉類等不能採用。
③病人感覺飢餓可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。
表40-10 限磷飲食的舉例
| 食品名稱 | 重量g | 蛋白質g | 熱能kJ | 鈣mg | 磷mg |
| 富強麵粉 | 100 | 9 | 1489 | 28 | 125 |
| 藕粉 | 25 | - | 378 | 1 | 2 |
| 精白糖 | 50 | - | 840 | 20 | 0.5 |
| 粉條（干） | 50 | - | 714 | 14 | 12 |
| 雞蛋白 | 150 | 15 | 290 | 29 | 24 |
| 豆腐（南 ） | 100 | 7 | 252 | 240 | 64 |
| 白菜（小白菜） | 100 | 1 | 71 | 140 | 26 |
| 冬寒菜 | 100 | 3 | 126 | 315 | 56 |
| 食鹽 | 8 | - | - | 5 | - |
| 烹調油 | 50 | - | 1890 | - | - |
| 合計 | 35 | 6048 | 792 | 310 |
（4）結果解釋
①正常反應：服限磷飲食後，血鈣無變化。血磷稍降低或不變，尿磷明顯減少。
②甲狀旁腺功能亢進症尿磷仍多，血磷降低，血鈣升高。原來血鈣、磷變化不明顯的患者，在此試驗中可出現明顯高血鈣及低血磷。
③甲旁亢伴明顯高血鈣、低血磷者，不宜作此試驗。
表40-11 舉例飲食的一日食譜安排
| 早：雞蛋白甜藕粉 | 1碗（藕粉25g、雞蛋白50g、白糖25g） |
| 燴粉條 | 1碟（乾粉條25g） |
| 午：烙餅 | 1個（富強麵粉50g、雞蛋白25g） |
| 冬寒菜豆腐湯 | 1碗（冬寒菜100g、南豆腐100g） |
| 晚：甜烙餅 | 1個（富強麵粉50g、白糖25g） |
| 雞蛋白粉條白菜湯 | 1碗（雞蛋白75g、乾粉條25g、白菜100g） |
| 全日烹調用油50g、食鹽8g | |
40.2.4 鈣滴注試驗
（1）原理 靜脈滴注鈣後，血鈣濃度升高，正常可抑制PTH的分泌，因而尿磷及尿羥脯氨酸排泄減少，血鈣增高。甲旁亢由於系自主性分泌，因而不受抑制。如能同時測定PTH，則本試驗的特異性可大大提高。
（2）方法
①病人食用固定鈣、磷及鈉的代謝平衡飲食4天。
②於採用代謝飲食第3天，收集9AM～9PM的12h尿，測定尿磷作為對照。
③第3天於500ml生理鹽液中，按患者每kg體重加入鈣離子15ml（每1g葡萄糖酸鈣含鈣93mg，1g氯化鈣含鈣272.6mg），靜脈滴注4h。注意輸入的水和鈉應從當天飲食攝入量中扣除。
④收集第4天9AM～9PM的12h尿標本，測定尿磷。
（3）飲食實施
①食用每日含鈣400mg、磷1000mg及鈉100mol*的代謝平衡飲食4天。
②當第3天需由靜脈滴注鈣時，應供給減鈉飲食1天（扣除500ml生理鹽液中4.5gNaCl，故本日烹調用食鹽量應為0.5g），同時囑病人關少飲水500ml。
③第4日仍恢復供給代謝平衡飲食中的食鹽量（每日g）。
表40-12 鈣、磷、鈉固定平衡飲食舉例
| 食品名稱 | 重量（g） | 鈣（mg） | 磷（mg） | 鈉（mg） |
| 大米 | 200 | 36 | 344 | 3.4 |
| 富強麵粉 | 50 | 14 | 62 | 0.7 |
| 小雞蛋（2個） | 80 | 44 | 170 | 9.6 |
| 小白菜 | 100 | 93 | 50 | 66.0 |
| 冬瓜 | 200 | 20 | 10 | 15.0 |
| 牛奶 | 150 | 153 | 146 | 74.0 |
| 瘦豬肉（後腿） | 150 | 17 | 265 | 17.0 |
| 番茄 | 175 | 23 | 68 | 9.1 |
| 總計 | 400 | 1100 | 194.8* |
*100molNa+=2300mgNa+，故每日膳食中尚應補用食鹽5g（早餐1g，午、晚餐各2g）。
（4）結果解釋
①正常人尿磷較對照減少＜29%。
②甲旁亢者尿磷減少＜25%。
表40-13 舉例飲食的一日食譜安排
| 早：牛乳沖雞蛋 | 1碗（牛奶150ml、雞蛋40g、白糖10g） |
| 饅頭 | 1個（富強麵粉50g） |
| 午：米飯 | 1碗（大米100g） |
| 番茄肉片 | 1碟（瘦豬肉100g、番茄175g） |
| 素燒小白菜 | 1碗（小白菜100g） |
| 晚：米飯 | 1碗（大米100g） |
| 肉片燒冬瓜 | 1碟（瘦豬肉50g，冬瓜200g） |
| 白煮雞蛋 | 1個（雞蛋40g） |
| 每日用食鹽5g，不另用味精、醬油等感味調料，白糖＜25g，烹調用油50g | |
注意：血鈣高於3.5mmol.L-1者不宜作此試驗，因血鈣急劇增高有發生腎損害的危險性。
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