耳鼻咽喉外科/氣管切開術
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氣管切開術（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物瀦留所致呼吸困難的一種常見手術。因此臨床醫師均應掌握這一搶救技能。
【適應症】
（一）喉阻塞：由喉部炎症、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應及時行氣管切開術。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發生呼吸困難者，根據具體情況亦可考慮氣管切開術。
（二）下呼吸道分泌物瀦留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物瀦留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經系病變等。上述疾病時，由於咳嗽反射消失或因疼痛而不願咳嗽，分泌物瀦留於下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開後，吸淨分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術後吸入的空氣不再經過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利於肺功能的恢復。此外，氣管切開後也為使用人工輔助器提供了方便。
（三）預防性氣管切開：對於某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術後呼吸道通暢，可施行氣管切開（目前由於氣管插管術的廣泛應用，預防性氣管切開已較以前減少）。
有些破傷風病人容易發生喉痙攣，也須考慮預防性氣管切開，以防發生窒息。
（四）取氣管異物：氣管異物經內診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設備和技術者，可經氣管切開途徑取出異物。
（五）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對於損傷後立即出現呼吸困難者，應及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術的一切準備。一旦需要即行氣管切開。
【手術方法】
氣管切開術分常規氣管切開術和環甲膜切開術兩種。
（一）常規氣管切開術（圖7-4）：
術前應作好充分準備，除準備手術器械外，並應備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對於小兒，特別是嬰幼兒，術前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解後，再作氣管切開，更為安全。
圖7-4 氣管切開術
1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭後仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利於手術，助手坐於頭側，以固定頭部，保持正中位。常規消毒，鋪無菌巾。
2．麻醉：採用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對於昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。
3．切口：多採用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。
4．分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，並經常以手指探查環狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。
5．切開氣管：確定氣管後，一般於第2～4氣管環處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環（切開4～5環者為低位氣管切開術），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管後壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。有人主張在氣管前壁上切除部分軟骨環，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內，造成氣管狹窄。
6．插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管後，立即取出管蕊，放入內管，吸淨分泌物，並檢查有無出血。
7．創口處理：氣管套管上的帶子繫於頸部，打成死結以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最後用一塊開口紗布墊於傷口與套管之間。
圖7-5 氣管套管
（二）環甲膜切開術（cricotomy）：
對於病情危急，需立即搶救者，可先行環甲膜切開手術，待呼吸困難緩解後，再作常規氣管切開術。
環甲膜切開術的手術要點：
1．於甲狀軟骨和環狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，於接近環狀軟骨處切開環甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，並妥善固定。（圖7-6）。
圖7-6 環甲膜切開術
2．手術時應避免損傷環狀軟骨，以免術後引起喉狹窄。
3．環甲膜切開術後的插管時間，一般不應超過24小時。
4．對情況十分緊急者，也可用粗針頭經環甲膜直接刺入聲門下區，亦可暫時減輕喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰當，防止刺入氣管後壁。（圖7-7）。
圖7-7 環甲膜穿刺
【術後處理】
（一）床邊設備：應備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導尿管及急救藥品，以及另一付同號氣管套管。
（二）保持套管通暢：應經常吸痰，每日定時清洗內管，煮沸消毒數次。術後一周內不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。
（三）保持下呼吸道通暢：室內保持適當溫度（22°C左右）和濕度（相對濕度90%以上），可用地上潑水、蒸氣吸入，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便於咳出。
（四）防止傷口感染：由於痰液污染，術後傷口易於感染，故至少每日換藥一次。如已發生感染，可酌情給以抗生素。
（五）防止外管脫出：要經常注意套管是否在氣管內，若套管脫出，又未及時發現，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導致外管脫出。
（六）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉後，即可考慮拔管。拔管前先堵管1~2晝夜，如病人在活動、睡眠時無呼吸困難，可在上午時間拔管。創口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創緣，數天可自行癒合。長期帶管者，由於切開部位上皮長入瘺孔內與氣管粘膜癒合，形成瘺道，故應行瘺孔修補術。
【手術併發症】
（一）皮下氣腫：是術後最常見的併發症，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限於頸部。大多數於數日後可自行吸收，不需作特殊處理。
（二）氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜後，可引起氣胸。右側胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側多。輕者無明顯症状，嚴重者可引起窒息。如發現患者氣管切開後，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現呼吸困難時，則應考慮氣胸，X線拍片可確診。此時應行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉式引流術。
手術中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可於胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。
（三）出血：術中傷口少量出血，可經壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應檢查傷口，結紮出血點。
（四）拔管困難：手術時，若節開部位過高，損傷環狀軟骨，術後可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術後感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管後出現呼吸困難，當堵管時可能自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，最後堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應認真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據不同原因，酌情處理。
（五）氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時，由於氣管內呈負壓狀態，氣管後壁及食管前壁向氣管腔內突出，切開氣管前壁時可損傷到後壁。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行癒合，瘺口較大或時間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術修補。
（劉文忠）
參看
 喉氣管瘢痕性狹窄 | 喉疾病附圖  |
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