老年人原發性骨髓纖維化
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骨髓纖維化(myelofibrosis，MF)是一種骨髓增生性疾病，表現為骨髓瀰漫性纖維組織增生，常伴有髓外造血，主要在脾臟，其次為肝臟和淋巴結。典型臨床表現為幼粒-幼紅細胞性貧血和脾臟顯著腫大以及不同程度的骨質硬化。
MF有原發性和繼發性兩大類。繼發性MF有明顯的原因，主要有CML、MDS、淋巴瘤、骨髓轉移癌及瀰漫性結核病等，而原發性MF病因不明。
目錄 |
老年人原發性骨髓纖維化的病因
(一)發病原因
本病發病原因尚不清楚。
(二)發病機制
近來發現，骨髓內纖維組織增多與血小板衍化生長因子(PDGF)及轉化生長因子(TGF-β)有關，當骨髓功能紊亂時，膠原纖維與巨核細胞及血小板接觸，促進PDGF和TGF-β釋放，刺激纖維母細胞分裂、增生及Ⅲ型膠原的合成，骨髓中巨核細胞及其前期細胞明顯增多。纖維組織增生同時與骨髓增生活躍有關，因為它不僅見於骨髓，也見於肝脾等髓外造血灶的周圍。目前認為肝、脾、淋巴結內髓樣化生並非骨髓纖維化的代償，而系骨髓增殖症的表現。
老年人原發性骨髓纖維化的症状
本病起病大多隱襲，進展緩慢，開始多無症状或症状不典型，常因脾腫大而就診。主要症状為貧血及由脾大而引起的壓迫症状，如乏力、體重下降、食慾減退、低熱、出汗、骨痛以及左上腹不適等。少數可因高尿酸血症並發痛風及腎結石，也有合併肝硬化者。脾腫大，甚至巨脾是本病最顯著特徵，質多堅硬，表現光滑，並無觸痛。1/2～3/4的患者同時伴有輕至中度的肝大，因肝及門靜脈血栓形成，可導致門脈高壓症。
MF的診斷標準為：①脾明顯腫大;②外周血出現幼稚粒細胞、幼稚紅細胞，病程中可有三系血細胞的增多或減少，有數量不一的淚滴狀紅細胞;③骨髓多次「干抽」或呈「增生低下」;④脾、肝、淋巴結病理檢查示有髓外造血灶;⑤骨髓活檢示纖維組織明顯增生。由於CML、淋巴瘤、MDS、骨髓瘤以及播散性結核病、骨髓轉移癌等疾病常可引起繼發性骨髓纖維組織局部增生，應與原發性MF鑒別。上述第5項加上其他任何2項，同時排除繼發性MF，診斷即可確立。
老年人原發性骨髓纖維化的診斷
老年人原發性骨髓纖維化的檢查化驗
1.血象 正細胞正色素性貧血，血片中可出現少量幼紅細胞，成熟紅細胞大小不等，有畸形，常見淚滴狀或橢圓形紅細胞。早期白細胞數升高或正常，一般在(10～20)×109/L，晚期白細胞數下降，70%的MF可見幼稚粒細胞，以中晚幼粒細胞為主，極少見原始和早幼粒細胞，粒細胞鹼性磷酸酶活性約70%患者增高。血小板數在早期增高，隨後逐漸減少，可見巨核細胞碎片和巨形血小板，血小板功能可異常。
2.骨髓象 由於纖維增生，骨髓穿刺困難且不易成功，常為「干抽」。在疾病早期，骨髓有核細胞，特別是粒系和巨核細胞增生，後期則增生低下。骨髓活檢可呈現下列典型病理變化：早期增生活躍伴輕度網狀纖維增生;中期為骨髓萎縮和網狀纖維化，晚期為網狀纖維化和骨質硬化。
其他輔助檢：
1.肝、脾穿刺 示髓外造血。
2.X線檢查 30%～50%患者顯示骨質硬化徵象，多見於盆骨、椎骨、肋骨及骨近端，表現為骨密度增高、小梁變粗各模糊、有不規則透亮區及骨髓腔變小。
3.ECT掃描 顯示有效造血容積顯著減少。
老年人原發性骨髓纖維化的鑒別診斷
本病須與下列病鑒別：
1.CML 巨脾、血中出現幼稚粒細胞、骨髓有核細胞增生活躍的MF易與CML相混淆。但CML具備以下特徵可資鑒別：①CML脾臟明顯腫大時，白細胞多>50×109/L。②血中的幼稚粒細胞比例較高。③中性粒細胞鹼性磷酸酶積分減低。④外周血的紅細胞及血小板的異形性不明顯，一般無淚滴樣紅細胞和畸形血小板。⑤即使CML晚期合併。MF，骨穿一般無「干抽」現象，骨髓切片中纖維組織增生也不像特發性MF那樣明顯，常呈局灶性或較輕。⑥脾穿刺物塗片中以成熟粒細胞為主，而MF則粒、紅、巨核系均增高。⑦CML病人Ph染色體和bcr/abl基因重組陽性。
2.骨髓轉移癌 常伴幼粒、幼紅細胞血象，可有貧血。一般病程短、脾腫大較輕，骨髓中可找到癌細胞，部分患者可找到原發病灶。有時癌症轉移後可產生繼發性MF，但纖維化往往較局限。
3.多毛細胞白血病 多毛細胞白血病患者也有巨脾和貧血，骨髓穿刺也常呈「干抽」，未作深入檢查時，易與TMF混淆。但多毛細胞白血病有全血細胞減少，血液和骨髓中均有較多帶有纖毛的淋巴細胞。骨髓病理檢查多毛細胞多呈散在或簇狀分布，胞質豐富、透明、胞核間距離寬，成「蜂窩狀」，網狀纖維少。外周血無淚滴樣紅細胞和畸形血小板。
4.再生障礙性貧血(AA) MF晚期發生全血細胞減少時需和AA鑒別。後者脾臟不腫大，血中無幼粒、幼紅細胞，紅細胞形態正常，骨髓活檢結果與MF明顯不同，AA有時骨髓可呈增生狀態，但絕無巨核細胞和纖維組織增生。
5.急性溶血性貧血 急性溶血性貧血時，白細胞計數可以增高，外周血中出現不成熟粒細胞和幼紅細胞，脾臟可有輕度腫大。但急性溶血性貧血膽紅素和尿膽原升高。
6.真性紅細胞增多症晚期 PV晚期有5%～15%病例與原發性骨髓纖維化的表現相同。不過，在此之前，有多年紅細胞增多的病史，和與之相關的特殊的臨床表現和血液學發現。
老年人原發性骨髓纖維化的併發症
並發脾功能亢進、感染、貧血、晚期出血、門脈高壓症、心力衰竭、食道靜脈曲張破裂大出血。
老年人原發性骨髓纖維化的預防和治療方法
老年人原發性骨髓纖維化的西醫治療
(一)治療
本病尚無特效療法，主要改善貧血及由巨脾引起的壓迫症状。MF早期如症状不明顯，一般無須特殊治療或僅行對症處理。
1.輸血治療 中晚期患者貧血嚴重，可予輸紅細胞等治療，以改善貧血，提高生活質量。
2.雄激素 雄激素可加速骨髓中幼紅細胞的成熟及釋放，可以改善貧血。常用製劑為達那唑200～400mg，3次/d，或十一酸睾酮(安雄)50mg，1次/d。
3.糖皮質激素 大劑量糖皮質激素對改善MF合併的溶血性貧血有一定療效，病情穩定後逐漸減量，用小劑量維持一定時間。
4.脾切除 由於切脾可改善症状，但可使肝迅速腫大，血小板增多，增加血栓形成可能性，因此，對本病脾切除應慎重。切脾指征有：①脾腫大或脾梗死引起的壓迫和疼痛症状，患者難以忍受;②無法控制的溶血症状;③並發食道靜脈曲張破裂大出血;④有脾亢表現，輸血量日趨增多。
5.脾區照射 可減輕症状，但作用短暫。
6.化療 細胞毒藥物可以阻止造血祖細胞的異常增生和逆轉骨髓纖維化，應儘早應用。苯丁酸氮芥、白消安、羥基脲等，都可獲得一定療效。
7.干擾素 干擾素α具對抗PDGF的作用從而抑制骨髓中成纖維細胞的增殖，減輕骨髓纖維化。常用劑量300萬U，皮下注射， 1次/隔天，療程不短於3～6個月。
8.骨化三醇(1，25-(OH2)-Vit D3;羅鈣全) 可抑制巨核細胞增殖，並誘導髓細胞向單核及巨噬細胞轉化，0.5～2.5mg/d，部分患者有效。
(二)預後
本病患者長短差異及大，自數周至20年以上不等，平均5～7年。自然病程平均5～7年。約28%最終演變為急性白血病。常見的死亡原因有感染(20%～60%)，心腦血管併發症以及出血等。
參看
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