氣管隆突以上的損傷
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氣管隆突以上的損傷的原因
吸入性損傷的原因主要是熱力作用，但同時吸入性大量未燃燼的煙霧、炭粒、有刺激性的化學物質等，同樣損傷呼吸道及肺泡。因此，吸入性損傷是熱力和化學物的混合損傷。
吸入性損傷與致傷的環境有關。其往往發生於不通風或密閉的環境，尤其是爆炸燃燒時，此環境內，熱焰濃度大、溫度高，不易迅速擴散，患者不能立即離開火我;加之在密閉空間，燃燒不完全，產生大量一氧化碳及其他有毒氣體，使患者中毒而昏迷，重則窒息死亡。合併爆炸燃燒時，高溫、高壓、高流速的氣流和濃厚的有毒氣體，可引起呼吸道深部及肺實質的損傷。另外，患者站立或奔走呼喊，致熱焰吸入，也是致傷原因之一。
吸入性損傷的致傷機理有以下幾方面：
1、熱力對呼吸道的直接損傷
熱力包括乾熱和濕熱兩種。火焰和熱空氣屬於乾熱，熱蒸氣屬於濕熱。當呼入熱空氣時，聲帶可反射性關閉，同時乾熱空氣的傳熱能力較差，上呼吸道具有水熱交換功能，可吸收大量熱量使其冷卻;乾熱空氣到達支氣管分叉的隆突部時，溫度可下降至原來的1/5～1/10。故乾熱往往造成上呼吸道損傷。濕熱空氣比乾熱空氣的熱容量約大2000倍，傳導能力較干空氣約大4000倍，且散熱慢，因此濕熱除引起上呼吸道損傷和氣管損傷外，亦可致支氣管和肺實質損傷。
2、有害物質對呼吸道的損傷
吸入煙霧中除顆粒外，還有大量的有害物質，包括一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫、過氧化氮、鹽酸、氰氫酸、醛、酮等。這些物質可通過熱力作用對呼吸道造成直接損傷。有毒氣體可刺激喉及支氣管痙攣，並對呼吸道具有化學性損傷。水溶性物質如氨、氯、二氧化硫等與水合成為酸或鹼，可致化學性燒傷。氮化物在呼吸道粘膜上可與水、鹽起反應，生成硝酸和亞硝酸鹽，前者直接腐蝕呼吸道，後者吸收後與血紅蛋白結合，形成高鐵血紅蛋白，造成組織缺氧。氰氫酸能使細胞色素氧化酶失去遞氧作用，抑制細胞內呼吸。醛類可降低纖毛活動，減低肺泡巨噬細胞活力，損傷毛細血管而致肺水腫。聚氨酯燃燒產生的煙霧中丙烯醛含量約為50ppm，吸入含有5.5ppm的丙烯醛即可發生化學性呼吸道損傷及肺水腫，10ppm在幾分鐘內即引起死亡。氰化氫與一氧化碳的毒性呈相加作用，溫度升高至1000℃時，聚氨酯泡沫塑料分解產生大量氰化氫，在血清中氰化物濃度達100μmol/L時，即可使人死亡。
煙霧中一氧化碳被人吸入後，將導致人員一氧化碳中毒，重者可當場死亡。當吸入含5%一氧化碳的空氣時，即可引起中毒。其毒性作用是：
⑴一氧化碳與血紅蛋白相結合，形成碳氧血紅蛋白、碳氧血紅蛋白的離解相當於氧合血紅蛋白離解速度的1/3600，而一氧化碳與血戲蛋白的親和力比氧大200～300倍。故造成血液帶氧功能障礙，造成全身組織缺氧。
⑵降低細胞酶系統利用氧的能力。一氧化碳與氧競爭細胞色素氧化酶系統的受體，直接抑制細胞呼吸。
⑶一氧化碳與肌紅蛋白結合，減少組織內氧的輸送。
另外，火災時，同時產生高濃度的二氧化碳、二氧化碳可加重一氧化碳的中毒症状，並加重組織缺氧。
病理改變
吸入性損傷的病理、生理變化
吸入性損傷，由於熱力及化學毒物的刺激、損傷，造成呼吸道粘膜充血、水腫，分泌物增多，水支氣管可發生痙攣，使氣道阻力增加，引起通氣障礙。煙霧顆粒的吸入，首先使肺表現活性物質失活。肺表面活性物質具有保持肺泡表面張力，使肺泡處於一定程度的擴張狀態，防止肺泡萎縮塌陷的功能。Niman發現狗吸入煙霧後肺最小表面張力顯著增加，從平均6.8dyn/cm增加到22dyn/cm。在吸入性損傷早期，可見無氣道阻塞的、非梗阻性的、散在局灶性肺不張，其原因主要是表面活性物質的失活。
吸入性損傷病人死亡率較高，多數並發肺水腫和急性呼吸功能衰竭。因此，肺水腫是吸入性損傷的主要病理改變。吸入性損傷造成肺損傷，一般認為是自基介導組織損傷，首先是由氧自由基引發的。肺損傷後，出現血管通透性的改變和肺水腫，肺微血管受損大量液體進入肺間質，同時支氣管靜脈受損也很嚴重，從上述兩途徑來的液體聚集在間質中，形成肺間質水腫。當間質液進一步增多，液壓增高或其它因素的參與，便可導致肺泡壁屏障作用被破壞，間質液體進入肺泡形成肺泡內水腫。吸入性損傷後血漿蛋白分解並經血管壁外漏造成血漿膠體滲透壓減低，間質滲透壓升高也可促進肺水腫。肺表面活性物質失活，肺泡萎縮，肺泡內壓消失，亦可致液體向肺間質及肺泡內轉移造成肺水腫及肺間質水腫。在復甦抗體休克治療時體液可聚積於間質內而加重間質水腫。
吸入性損傷後，氣管粘膜細胞變性壞死，纖毛消失，天色防禦屏障作用喪失，氣道排痰和清除細菌、異物的能力減弱，肺內巨噬細胞/單核細胞系統的免疫功能降低，易引起肺部感染。由於呼吸道阻塞、肺水腫及肺部感染等，造成呼吸困難，呼吸阻力增加，氣體交換量明顯下降，動脈血氧分壓下降、二氧化碳分壓增高，最後可導致急性呼吸功能不全。
氣管隆突以上的損傷的診斷
中度吸入性損傷指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷。臨床表現為刺激懷咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、痰中可衾 碳粒及脫落之氣管粘膜，喉頭水腫導致氣道梗阻，出現吸氣性喘鳴。肺部聽診呼吸音減弱或粗糙，偶可聞及哮鳴音及干羅音。患者常並發氣管炎和吸入性肺炎。
氣管隆突以上的損傷的鑒別診斷
氣管隆突以上的損傷的鑒別診斷：
1、輕度吸入性損傷
指聲門以上，包括鼻、咽和聲門的損傷。臨床表現鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多，有吞咽困難;局部粘膜充血、腫脹或形成水泡，或粘膜糜爛、壞死。病人無聲音嘶啞及呼吸困難，肺部聽診無異常。
2、重度吸入性損傷
指支氣管以下部位，包括支氣管及肌實質的損傷。臨床表現為傷後立即或幾小時內出現嚴重呼吸困難，切開氣管扣不能緩解;進行性缺氧，口唇發紺，心率增快、躁動、譫妄或昏迷;咳嗽多痰，可早期出現肺水腫，咳血性泡沫樣痰;壞死內膜脫落，可致肺不張或窒息。肺部聽診呼吸音低、粗糙，可聞及哮鳴音，之後出現干、濕羅音。嚴重的肺實質損傷病人，傷後幾小時內可因肺泡廣泛損害和嚴重支氣管痙攣導致急性呼吸功能衰竭而死亡。
中度吸入性損傷指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷。臨床表現為刺激懷咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、痰中可衾 碳粒及脫落之氣管粘膜，喉頭水腫導致氣道梗阻，出現吸氣性喘鳴。肺部聽診呼吸音減弱或粗糙，偶可聞及哮鳴音及干羅音。患者常並發氣管炎和吸入性肺炎。
氣管隆突以上的損傷的治療和預防方法
防治感染 吸入性損傷後，由於氣道及肺部受損，纖毛功能破壞、氣道分泌物及異物不能及時排出、局部及全身抵抗力下降等，常致氣道及肺部感染。一旦感染，若治療不及時，可並發急性呼吸功能衰竭，並成為全身感染的重要病灶，誘發敗血症。
徹底清除氣道內異物和脫落的壞死粘膜組織，引流通暢，是防治感染的基本措施，其次是嚴格的無菌操作技術和消毒隔離，嚴格控制創面-肺-創面細菌交叉感染;定期作氣道分泌物塗片和培養，選用敏感抗生素。另外，應加強全身支持療法，以提高機體免疫功能，對防治感染有理要意義。
參看
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