新生兒肺氣漏
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由多種病因所致肺泡內氣體外漏至體內，稱為肺氣漏。漏出的氣體可積存在肺間質(間質性肺氣腫)、胸膜腔(氣胸)、縱隔(縱隔氣腫)、心包(心包積氣)或擴展至腹腔(氣腹)。病因較複雜，且常常多病因並存。發病率約為1%～2%。
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新生兒肺氣漏的病因
(一)發病原因
氣漏多發生於肺原發病基礎上或在機械通氣中壓力過高及不均勻的氣體交換時,使肺泡內氣體容積超過其生理極限後破裂。通常肺泡內承受最大壓力的部位為鄰近血管的肺泡基底部,此處肺泡破裂後空氣進入鄰近血管和支氣管周圍結締組織鞘內並積聚形成肺間質積氣,當空氣沿肺血管鞘達肺門的縱隔腔後即形成縱隔積氣或心包積氣,肺泡破裂氣體進入臟層胸膜下即形成胸膜下積氣,胸膜表面肺泡破裂氣體進入胸膜腔後即形成氣胸,縱隔氣體可向頸部皮下延伸形成皮下積氣,如氣體自縱隔沿大血管、食管周圍間隙穿過橫膈進入腹膜後進入腹腔即成氣腹、氣體如進入肺部靜脈後即形成血管內空氣栓塞
少數為自發性氣胸，找不到病因;絕大多數氣漏均有肺部原發病，如胎糞吸入、肺透明膜病、肺大皰、局限肺氣腫、肺炎及先天肺發育不良、先天肺囊腫等，多因肺泡過度充氣而破裂導致氣漏。人工通氣時正壓過高，也是常見原因。
(二)發病機制
胎兒期肺無氣，由於肺泡液的黏度，表面張力高，肺彈力組織發育不成熟所致，因此要使新生兒肺擴張，保持正常的功能殘氣量，最初1～2次呼吸，肺泡內壓3.9kPa(40cmH2O)，一過性可達9.8kPa(100cmH2O)，肺泡內壓一般不超過2.9kPa(30cmH2O)，內壓過高可導致肺泡破裂，於是氣體進入肺間質成為間質性肺氣腫，氣體多在淋巴管和血管附近，分瀰漫性肺內型和胸膜內側型，有時氣腫擴大呈囊狀稱假性肺囊腫。間質性肺氣腫可直接破入胸膜而成氣胸。氣腫的氣體沿血管、淋巴管或支氣管而達縱隔形成縱隔氣腫。新生兒由於胸腺較大，縱隔較小，進入縱隔的氣體主要聚集在前方肺血管和心臟連接的部位。如氣體沿大血管進入皮下組織則成皮下氣腫，如進入心包則成心包積氣，如沿食管和血管間隙穿過橫膈進入腹腔則成氣腹，再進入陰囊成為陰囊氣腫。間質性肺氣腫和縱隔氣腫的氣體偶爾可進肺靜脈及淋巴管形成全身性血管內空氣栓塞，見圖1。由於肺組織受壓，氣促，血容量降低，通氣與灌流異常導致肺內分流，缺氧加重，致肺順應性下降，繼發性換氣功能障礙，心臟受壓，心搏出量減少，肺血管阻力和中心靜脈壓增加致心動過緩和低血壓而發生休克。
間質性肺氣腫時病理檢查肺腫大，呈蒼白色，胸膜表面緊張，按之有凹陷。氣腫的部位，在縱隔、心包、胸腔和腹腔內見到游離氣體。肺組織鏡檢見肺泡擴張，部分肺泡破裂，在血管及支氣管周圍及肺小葉結締組織內有大量空氣。
新生兒肺氣漏的症状
診斷：
1.患兒有呼吸窘迫、煩躁不安、青紫或全身情況突然惡化，特別是在機械通氣過程中出現，應考慮有氣胸可能;
2.用具有強光束的纖維光學透照器檢查胸部(Transillumination);
臨床表現：
1.症状輕重不一，可以無症状或有輕度呼吸增快，重者有明顯的呼吸困難，表現為呼吸急促、吸氣性凹陷、呻吟、青紫、激惹、煩躁不安;
2.呼吸暫停可能是早期表現;
3.張力性氣胸膚色蒼白，青紫，呼吸困難，周圍循環不良，血壓下降，心動過緩，甚至心臟停搏; 4.患側胸廓隆起，前後徑增大，肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，叩診過度反響，呼吸音減低或消失，心尖搏動移位。
4.氣胸 輕者可無臨床症状，體征也常不明顯，多在X線檢查時被發現。較重病例可僅表現呼吸增快;嚴重時病兒煩躁、呼吸困難、青紫。典型體征為患側胸廓比健側膨隆，肋間隙飽滿，叩診呈過空音，聽診呼吸音消失或減低。當胸膜腔內氣壓高於大氣壓時，稱為高壓氣胸，可引起縱隔向健側移位，橫膈下移，當腔靜脈受壓迫時，可引起周圍靜脈擴張、肝大、心搏出量減少、脈壓降低、脈搏減弱、血壓下降。
5.縱隔氣腫 比氣胸少見，一般無症状，縱隔氣體較多時也可引起呼吸窘迫及心包填塞症状，尤其並有心包積氣時。頸或上胸部發生皮下氣腫，局部有「壓雪感」，提示存在縱隔氣腫。
6.氣腹 氣體可由縱隔進入腹腔，引起氣腹，表現為腹部脹氣，叩診鼓音，需與消化道穿孔鑒別，但後者腹壁常有水腫，有指壓跡，且有腹膜刺激體征，可與本病區分。
7.間質性肺氣腫 氣體可沿支氣管及血管周圍疏鬆間質向肺門擴展，嚴重時可壓迫小氣道，並降低肺的順應性，導致呼吸困難、喘鳴、缺氧及CO2瀦留。
根據病史、臨床症状和體征加上X線檢查即可確診。
氣胸最常見的原因是肺泡過度擴張，導致肺泡破裂，在肺部有原發病時易於發生。
新生兒肺氣漏的診斷
新生兒肺氣漏的檢查化驗
血液氣體值的變化中、高碳酸血症為早期變化，而後動脈血氧分壓會逐漸下降。有感染時，外周血白細胞、中性粒細胞顯著增高，可有核左移，出現中毒性顆粒。
用具有強光束的纖維光學透照器檢查胸部(Transillumination)及 胸部X線檢查是確診氣胸的手段。
1. 胸部X線檢查是迅速確診新生兒胸部氣漏的首選影像學檢查方法。在肺氣漏的診斷中正位X線片不易顯示，胸部側位片在肺氣漏尤其是少量積氣疾病的診斷中，有著不可忽略的重要作用。由於新生兒肺氣漏有著其特殊性，少量縱隔積氣於縱隔旁呈現細的條帶狀透量影，少量氣胸常表現為心緣或膈面異常銳利清晰，或於胸腔頂部、膈面肺底間存在弧形透亮帶，其次內側氣胸較常見，許多時候都不易分辨出氣漏部位，它的X線表現與成人略有不同，主要取決於投照體位的改變，導致胸腔內氣體分布和胸腔負壓喪失後毗鄰肺壓縮方向的變化。有學者認為縱隔積氣為內側氣胸或前部氣胸伴發，胸部側位X線片在縱隔氣腫與氣胸的鑒別診斷中起著重要作用。
2.透照法 危重病兒不能搬動，可用冷光源透照以確定氣漏部位，便於穿刺減壓。
3.超聲檢查 超聲檢查可輔助診斷不典型的縱隔氣腫，並可用於鑒別內側氣胸與縱隔氣腫。
5.透照試驗 以高強度纖維光源兩側對比探查胸部,大量氣體積集部位透亮度高,但如患兒胸壁水腫嚴重、PIE或超低體重兒胸廓極度菲薄時此試驗可不敏感,但對於突然發生的張力性氣胸行透照試驗,可立即明確診斷。
6.診斷性穿刺 臨床突然惡化者可用蝴蝶針診斷性穿刺既可作為診斷,亦可作為急救治療用。
新生兒肺氣漏的鑒別診斷
1. 注意與呼吸窘迫症候群相鑒別。
新生兒肺氣漏的併發症
可並發休克、呼吸窘迫，可並發持續性肺動脈高壓、顱內出血、高碳酸血症，可至支氣管肺發育不良、心包填塞症，空氣栓塞等。
新生兒肺氣漏的預防和治療方法
1.防止宮內及產時窒息。
2.應注意避免早產及過期產
3.生後呼吸道的吸入物如胎糞應及時吸出。
4.應用肌肉鬆弛劑(Pancuronium)和應用肺表面活性物質可減少氣漏的發生。
5.機械通氣時應嚴密監護，吸氣峰壓不能太高，對疑似病例應觀察動態變化，及時處理。
新生兒肺氣漏的西醫治療
(一)治療
1.無症状或臨床症状輕者採用保守治療，安靜，吸氧，避免哭鬧，少量多餐防止腹脹，嚴密監護生命體征。
2.有需要可進行胸腔閉式引流。
3.肋間穿刺排氣。
4.純氧吸入治療(注意氧中毒，對早產兒亦不適用，有可能引起視網膜病)。
5.嚴重氣胸患兒往往同時需要機械通氣治療。
6保持安靜、密切觀察 臨床無症状或症状較輕病例，只需密切觀察，病兒保持安靜，防止因哭鬧使氣漏加重。如肺氣漏不再繼續，游離氣體多可自行吸收。氣腹一般都能自行吸收，宜少量多次餵奶，以防胃脹影響通氣。
7.吸氧 有呼吸困難時應予氧吸入，吸入純氧可加速胸腔游離氣體吸收，但有發生氧中毒的危險。
8.排氣減壓 對有大量積氣已發生呼吸、循環衰竭的嚴重病例，應立即採取排氣減壓措施，如嚴重高壓氣胸，可於患側前胸第二肋間行胸腔穿刺或置入導管減壓排氣;時間允許也可作閉式引流術。縱隔氣胸、心包積氣氣體過多，可分別採用胸骨後穿刺及心包穿刺，用空針抽出氣體。重症間質性肺氣腫，採用選擇性支氣管插管常有效。
9.原發病治療 另外，對肺部原發病應進行有針對性治療。採用機械通氣的病例，應降低正壓，延長呼氣時間，常可使症状改善。
10.保守治療 無肺部基礎疾病、無呼吸困難及其他症状者、無持續性氣漏者僅需密切觀察,監護生命體征,肺外氣體常於24～48h減輕,某些嬰兒需稍增加吸入氧濃度,但極低出生體重兒高氧易致晶體後視網膜病故應慎用。應盡量避免患兒哭鬧,呼吸窘迫者應予以禁食,症状好轉後應少量多次餵奶以防餵養後腹脹。
11.治療原發病和並存症。
13.排氣減壓 穿刺排氣，緊急時用24號針在鎖骨中線患側第2肋間穿刺排氣效果較好，張力性氣胸或支氣管胸膜瘺患兒應作閉式引流。縱隔積氣常為多房性積氣，可穿刺排氣，若積氣量大應立即行氣管切開分離前筋膜以利排氣。心包積氣，氣腹可穿刺排氣，若氣體持續進入心包腔，腹腔，則應切開引流。
14.氧療 用80%～100%氧吸入，可創造間質與血管間氮的梯復甦有利於間質氮氣排出，從而促進氣腫吸收，但應注意氧中毒，並應用鎮靜藥和肌松劑(Pancuron)避免自主呼吸與呼吸機對抗。機械通氣應選用壓力型通氣方式，頻率35～40次/min，低壓力，PIP<2.66kPa，PEEP<0.67kPa，參數調節過程中作系列胸片，可見過度充氣的肺逐漸轉為相對萎縮，血氣指標維持在邊緣水平2～3天，適當延長吸氣，吸氣末停留時間，應盡量降低平均氣道壓及吸氣峰壓。嚴重PIE治療困難，可試用高頻通氣治療。
單側PIE可用選擇性阻塞方法治療，將氣管導管插入健側，在隆突下1～2cm作高頻通氣，受累側氣管因而阻塞，可減輕氣腫和縱隔移位。
15. 針刺排氣 正壓通氣或氣漏導致呼吸、循環迅速惡化時,直接用穿刺針連三通開關接注射器,於前胸鎖骨中線第3肋上緣穿刺排氣可緊急挽救生命。
4.3 胸腔引流管持續排氣 張力氣胸具有肺原發病並行機械通氣者需以大口徑多孔導管於第3、4肋間腋前線置入胸腔引流管,一端連水封瓶,亦可將水封瓶連負壓吸引器,置負壓於0 1kPa(10cmH2O)左右,做持續引流,引流期間應隨時檢查及調整管位,當胸引管中無氣體逸出24～48h可停止吸引,夾管,再過12～24h無氣體重新積集者,可移除胸引管。
16.手術治療 內科治療失敗者，可考慮手術治療。
(二)預後
病死率與診斷處理是否及時、肺部病變的嚴重度及併發症輕重有關，本病病死率高。
本症的預後與患兒孕周和孕齡密切相關，極低出生體重兒嚴重肺氣漏往往發展至支氣管肺發育不良，最後死亡。肺透明膜病患兒發生致死性肺間質氣腫的危險因素是：①出生體重<1500g，生後第1天用氧濃度超過60%;②生後48h內發生雙側PIE;③生後第1天正壓通氣所用的壓力高，26cmH2O壓力是危險界線，可作為改用新的治療方案如高頻通氣的指標。
新生兒肺氣漏的護理
1.應注意避免早產及過期產。
2.防止宮內及產時窒息。
3.生後呼吸道的吸入物如胎糞應及時吸出。
4.機械通氣時應嚴密監護，吸氣峰壓不能太高，對疑似病例應觀察動態變化，及時處理。
5.應用肌肉鬆弛劑(Pancuronium)和應用肺表面活性物質可減少氣漏的發生。
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