急診醫學/急性腦血管病的內科處理
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急性腦血管病的處理分為一般處理和特殊治療兩大類。
一、一般處理
（一）絕對臥床休息 盡量少搬動病人。一旦發現病人，應當立即在小心、謹慎的護送下，儘早送到醫院診治。
出血性腦血管病的急性期，原則上以就地搶救為宜，對腦出血病人來說固然重要，對蛛網膜下腔出血病人尚不滿6周者更加重要，搬動前者很可能導致出血破入腦室，後者則可能引發再出血而死亡。
病人如煩躁不安，可用安定類藥物，但劑量不宜太大，以免影響意識水平的觀察。千萬不能用抑制呼吸的鴉片類藥物，在顱內壓增高的情況下用這類藥物會導致呼吸突然停止。
（二）保持心、肺功能 是搶救急性腦血管病的重要措施。一定要清除病人口腔和鼻腔中的粘液、嘔吐物等，用吸引器吸引乾淨。如發現病人通氣功能欠佳或氧分壓減低，應及時插入氣管套管，加壓給氧，或考慮作氣管切開術，使用人工呼吸器。這是避免腦組織因缺氧而遭到進一步損害的關鍵。
心功能要維持穩定，最好作心電監護，以排除因心律異常而導致的血液循環障礙，也便於及時發現心律變化。血壓切忌波動，要保持穩定。
（三）注意營養狀況，保持水和電解質的平衡 急性腦血管病在剛發病的48h內，不論是出血性還是缺血性的都有程度不等的腦水腫，如病人意識障礙、嘔吐頻頻，則可暫禁食，以免發生吸入性肺炎。
48h後，可採用鼻飼飲食，以牛奶、豆漿等流食為主，每天熱量在5023～6278kJ（1200～1500kcal）左右。維生素B和C可溶解在水中喂入。液體進入總量每天約2000ml。如合併有心臟病者，則液體量可限制在1500ml/d。
在急性期，病人應有出入量的記錄，以便及時調整液體量。每天應監測病人的水、電解質平衡。
（四）加強護理工作 防止併發症。
（五）預防繼發性感染 肺炎、泌尿系感染和褥瘡是急性腦血管病最常見的繼發性感染和併發症。
二、特殊治療
（一）急性出血性腦血管病的內科治療
1.降低顱壓 是治療急性出血性腦血管病的關鍵，目的在於減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。目前最常用的是高滲脫水劑、利尿劑和腎上腺皮質激素。
高滲脫水劑以20％甘露醇為最常用，通常以250ml快速靜脈滴注，每6h一次。藥物輸入後10～15min，顱壓開始下降，1h後達最低水平，持續4～6h左右。反跳現象較輕。顱壓能降低46％～55％。有輕度貯鉀排鈉作用，個別病人可出現血尿，但停藥後即好轉。山梨醇的療效與甘露醇相似，但降顱壓作用較弱。50％葡萄糖60ml靜注，每6h一次，也有降顱壓作用。然因葡萄糖參與體內代謝過程，可為細胞利用，故反跳作用較強，現主要用作兩次輸甘露醇期間的輔助治療。
利尿劑如速尿或利尿酸鈉等，也常用以降顱壓，特別是伴有心力衰竭的病人，效果較好。副作用是易引起電解質紊亂，應注意糾正。
2.調整血壓 有利於出血部位血小板凝聚止血。現在多強調血壓降到病前基礎血壓水平，不宜過低。在高血壓腦病時也應注意此點。常用25％硫酸鎂10ml，深部肌注。
3.止血藥對腦出血一般認為無效，但對蛛網膜下腔出血則對止血有一定的幫助。常用6-氨基已酸6～12g、靜滴1日1次，或對羧基苄胺0.2～0.4g，靜滴1日1次。
4.止痛藥 只用於頭痛劇烈的蛛網膜下腔出血病人，以免頭痛、煩躁不安而導致再出血，如和氯丙嗪類寧靜藥同用，可產生協同作用，效果較好。腦出血病人服止痛藥和寧靜藥可能會加重意識障礙，影響病情觀察，通常不用。
5.鈣拮抗劑 蛛網膜下腔出血後4～12天內，有時會發生延緩性血管痙攣，可靜滴鈣離子拮抗劑，如尼莫地平（Nimodipine）等。
6.顱內壓監護 如有條件應對出血性腦血管病病人作顱內壓監護，這樣便於及時發現顱壓增高。如腦室壓在2.0kPa以上達15～30min，說明藥物效果不滿意，有的作者建議用苯巴比妥1.5～4mg/（kg.h）靜注，然後根據顱壓情況和有無低血壓而調整苯巴比妥劑量。
（二）急性缺血性腦血管病的內科治療
1.腦血管擴張劑 常用的有罌粟鹼、煙酸、碳酸氫鈉或山莨菪鹼（654-2）靜滴，二氧化碳氣體間斷吸入和口服腦益嗪、抗栓丸、海特琴（Hydergen）或肉桂哌嗪（Cinnarizine）等，以促進側支循環，增加缺血區的局部血容量。
不少作者認為，在急性缺血性腦血管病時，病灶部位由於乳酸和二氧化碳等代謝產物的積蓄，引起局部組織酸中毒，導致局部血管擴張，稱為過度灌注症候群。如果在此時使用腦血管擴張劑，會使病灶遠處的血管擴張，相反地引起病灶部位的血流減少，稱為腦內盜血症候群。所以一般不主張使用腦血管擴張劑。如果要用，則應當早用，超過24小時就不宜再用，以免產生腦內盜血症候群。
2.抗血小板凝聚藥 常用的有高分子化合物，如低分子右旋糖酐（使用該藥前應先以本藥0.1ml作皮膚過敏試驗）或706代血漿，靜滴，或口服腸溶阿司匹林。
低分子右旋糖酐可對抗血小板的凝聚，減低血液粘稠度和改善微循環，因此效果較肯定。但高分子化合物能增加血容量，對心臟病或腎病病人應減少一半劑量（250ml/24h）應用，以免引起心力衰竭。
阿司匹林在體內能抑制血小板的許多功能，包括由二磷酸腺苷等的釋放反應，自發性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板內的合成等。劑量0.3g，每日1次，飯後服。服用時需觀察胃腸道反應，潰瘍病人禁用。女病人服用此藥效果不好。
3.抗凝治療 作為急性期缺血性腦血管病的治療，抗凝治療效果並不好，但為了預防再發則仍有價值。通常在嚴格觀察出、凝血時間，凝血酶原活動度和時間的條件下，先用肝素1000u/h連續靜脈滴注，持續72h，然後口服新雙香豆素，劑量應隨時調整。如不具備化驗條件,抗凝治療很難作為首選治療。
4.溶血栓藥 鏈激酶和尿激酶可作為激活纖維蛋白溶解酶原的藥物，以達到溶解纖維蛋白的目的。尿激酶5000～20000u/24h，靜滴或頸動脈內直接注射，但療效不肯定。
蝮蛇抗栓酶（Ahylysantinbarctase）可降低血粘度和血脂，抑制血小板數量和聚集。劑量：0.008u/kg，靜滴。
5.活血化瘀中藥 如丹參、川芎、紅花、冠心Ⅱ號等。據報導療效多在85％以上。中藥的副作用較小，使用時較安全。
6.降顱壓藥 在大動脈閉塞時，必然會產生腦水腫，一般從病後6h就可開始，所以應及時應用降顱壓藥，如20％甘露醇靜滴，持續7～10天。
三、「中性」治療
鑒於急性腦血管病症状的複雜性和多變性，如果沒有急診作頭顱CT檢查的條件，病人或家屬又拒絕作腦脊液檢查，一時無法肯定是出血性還是缺血性時，建議給予「中性」治療並作嚴密的病情觀察。
（一）降顱壓 除了一般處理之外，用10％葡萄糖液加等量的等滲鹽水或林格液，每日總量不超過1500ml。根據動物實驗和臨床觀察，可使機體保持低顱壓狀態，較之單純輸入葡萄糖液為好。
（二）脫水治療 病人嗜睡和嘔吐，要考慮顱壓增高的可能性，可用高滲脫水劑，20％甘露醇250ml靜滴，每8～12h一次。
（三）保持血壓穩定 能口服的給予口服降壓藥，不能口服的可臨床用25％硫酸鎂10ml深部肌注。
（四）止血及活血 如臨床上偏向於懷疑出血性腦血管病，可酌情用止血敏2g/24h靜滴。如臨床上偏向於懷疑缺血性腦血管病，可用復方丹參注射液4ml或川芎嗪注射液20mg肌注1日2次。止血藥或抗血小板凝聚藥暫不用。
（五）氨茶鹼 對缺血性腦血管病的療效有不同看法。動物實驗表明，它對正常腦血管有輕度收縮作用，在腦梗死時，可使病灶遠處血管輕度收縮，病灶部位的血供應相對增多，從而改善病灶部位的血液供應。劑量0.25g，肌注1日～2次，但極個別病人有過敏反應。也有人認為氨茶鹼對腦梗死的作用不大。
上述「中性」治療只能應用1～2天，一旦診斷明確，應立即轉入出血性或缺血性腦血管病的特殊治療。
（李舜偉）
參考文獻
［1］ 李舜偉：急性腦血管病的診斷和處理，中華內科雜誌1982；21：681～684
［2］ 楊蜀蓮等：高血壓動脈硬化性腦出血1003例分析。中華內科志雜1981；20：138～141
［3］ 張沅昌等主編：腦血管疾病第2版人民衛生出版社北京1984
［4］ 譚銘勛：急性腦血管病。邵孝鉷等主編：急診臨床。第四十三章～413頁。人民衛生出版社，北京，1985
［5］Britton et al: Lack of effect of theophylline on the ourcome of acute cerebralinfarction. Acta Neurol Scand 1980；62:116
［6］Burrell Jr. ZL et al: Critical Care 3rd ed. Chapter 23 Stroke. The CV Mosby Co.St. Louis 1977; p218～227
［7］Lechner H et al: Cerebrovascular Disease: research and clinical management. V.1 Chapter 1113 Elsevier. Amsterdam. 1986; p237～261
［8］Toole JF et al: Cerebrovascular Disorders. 2nd ed. McGraw-Hill Book Co. NewYork. 1974
［9］Woodcock J et al: High dose barditurates in nontraumatic brain swelling: ICPreduction and effect on outcome. Stroke 1982; 13: 785
［10］Yatsu FM et al: Medical therapy of ischemic strokes. in Barnett HJM (eds):Stroke. V. 2 Chapter 53. Churchill Livingstone. New York. 1986; p1069～1083
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