急診醫學/心臟手術期間的監測
| 醫學電子書 >> 《急診醫學》 >> 危重病監護 >> 心臟手術期間的監測 |
| 急診醫學 |
|
|
近20年來，血液動力學監測已逐步發展成一門專業。目前對下列急診危重病人，應作手術期間的血液動力學監測：嚴重的心臟損傷，各種原因引起的心源性休克，心肺復甦術後，複雜的心臟手術後及術後並發的心肌梗死等。
為做好監測，首先要了解心血管系統的某些現代概念，通常使用的縮寫及公式，並分析具體病例說明血液動力學監測的價值。對每一病例，都使用血液動力學監測作出準確的診斷，選擇有效的治療方法，評價對治療的反應，使病人得到較好的預後。
血液動力學監測對處理危重病人是有效的。但是，通常被誤認為它本身就是一種治療。實際上，它只不過是一種輔助的診斷手段，故應結合臨床表現，利用它引導我們去選擇有效的治療方法。有關心血管血液力學原理，請參閱第2章循環生理。
合併有心臟疾病的病人，特別是老年病人，在複雜的手術後常並發低心排血量症候群，而心臟外科手術後並發低心排血量是最常見的生理異常。外科醫師和護理人員應共同做好術前準備，選擇良好的麻醉，正確操作，有效的心肌保護及仔細的術後監護。儘管如此，某些病人仍在術前、術後並發低心排血量症候群。現代的先進技術已搞清楚低心排血量的機制和學會使用藥物及機械的方法去改善心排血量。
心排血量是心搏出量和心率的積，可以增快心率來增加心排血量。但是，當心率在生理範圍時，真正改善心排血量就需要增加心搏出量。心搏出量即每次心跳時射出的血液容量。它主要由三個因素決定：①前負荷；②後負荷；③心肌收縮性。維持適量的前負荷、後負荷及良好的心肌收縮性，就可以達到最大的心搏出量和心排血量，但必須使心肌得到足夠的氧供應。
（一）前負荷的處理 要增加前負荷可用容量輸入（擴容治療）或使靜脈收縮，其降低則用利尿劑，靜脈擴張劑或增加心搏出量。術後左室充盈壓應維持在何種水平應根據術前心室狀態、手術操作和其他因素而定。某些心室壁已纖維化或無順應性，則要求高充盈壓力來維持一個良好的舒張容量，但左室或右室的充盈壓都不應超過2.0kPa（15mmHg）；順應性正常的心臟，充盈壓如超過2.0kPa（15mmHg），就不能使心排血量改善。
在手術後病人，低血容量造成前負荷不足，通常是術後低心排血量的原因。由於低血容量使動脈壓降低，根據此點及X線胸片示肺靜脈紋理減少即可確診。由於低血容量引起的低心排血量症候群，用擴容治療較易矯正。
（二）後負荷的處理 降低後負荷可能改善心排血容量。常用血管擴張劑降低全身阻力，以改善心排出量。低心排症候群時使用血管擴張劑治療的指征有：①慢性頑固性心衰；②術前後並發急性心肌梗死；③體外循環後發生的低心排症候群；④術前合併有二尖瓣或三尖瓣閉鎖不全；⑤強烈的周圍血管收縮；⑥當全身血管陰力升高時與血管收縮性藥物一起使用。同時使用硝普鈉和多巴胺治療嚴重的慢性充血性心衰時，能同時增強心肌收縮性，增加心排血量的療效較之單獨分別使用為佳。
（三）對心肌收縮性的處理
1.使用心肌收縮性藥物 可增強心肌纖維縮短的力量和長度，其結果是改善每次心搏的排空。因此，能改善心排血量。理想的收縮性藥物既增強心肌收縮又不影響心率及增加周圍血管阻力，但這樣一種理想的收縮性藥物尚未找出。有幾種可供選擇的藥物，每種都具有某些獨特的作用，如多巴胺、多巴酚丁胺，可參考第三編心血管急診第22章。
2.心肌血流測定 主要是測定心肌的舒張壓力階差（動脈舒張壓力減去心室舒張壓力）和舒張時間。這些測定稱為舒張壓力－時間指數（diastolic pressure-time index,DPTI）。心肌血流可由於心率增加而降低。當心肌血流降低時，心內膜下區首先受到影響，跟著中層心肌和臟層心包下層也受影響。心室肥厚和寇狀動脈疾病可能已減少冠狀血流。因此，在使用收縮性藥物時，要增加心肌血流，保持氧的供－需平衡，以避免並發心肌缺血或壞死，使病情惡化。
3.主動脈內氣囊反搏的適應證 倘若出現心肌氧的供－需不平衡時，無論擬使用或已使用了收縮性藥物或降低後負荷的藥物，安置機械循環支持都是需要的。測定心肌氧供－需平衡最準確的方法是用動脈血和冠狀竇乳酸酶的分析來估價心肌乳酸酶的代謝。缺乏心肌乳酸酶產物說明心肌氧供－需平衡正常。但是，在通常的臨床條件下，難以取得冠狀竇乳酸酶的標本。因此，必須尋找比較間接的方法來測定心肌氧供－需的情況。
二、心臟手術期間的血液動力學監測
當你理解了心血管醫學的新概念，了解低心排的臨床表現及其機理，掌握了使用收縮性藥物作用於血管的藥劑及機械輔助循環的適應證和使用方法，就可以對每例具體病人進行連續監測，嚴密觀察，全面分析和及時處理。一般在出現臨床症状之間2h，就可以發現血液動力學的各項指標開始有變化（表81－1，表81－2）。
| 方法及儀器 | 監 測 目 的 |
| 氣管插管，輔助呼吸4-24h 心電監測 橈動脈插管測壓 頸內靜脈插管線路或肺動脈線路，漂浮導管 （Swan-Ganz導管） |
維持呼吸道暢通，改善通氣 早期發現心律失常 監測動脈壓圾采血作血氣分析和其他化驗 輸液及監測中心靜脈壓，監測右房室、肺動脈及肺毛細血管楔壓，用熱稀釋法測心排血量。采血作靜脈血氣分析 |
（一）綜合全面分析 在監測過程中，不能輕信也不能輕視用儀器所測出的數字值，要結合病史，體征及化驗來全面分析，才能得出正確的診斷。
病例1. 女性，68歲，60kg；BSA＝1.6m2，長期有結腸息肉病史。因大便使頸時虛脫，病人被送到急診室時已休克，無腸鳴音，但腹軟。初步診斷為結腸穿孔和敗血症休克，手捫血壓8.0kPa（60mmHg）。神清，但有些精神錯亂。平臥時頸靜脈怒張。心音遙遠，肺清晰，腹部仍軟，四肢冰冷，無紫紺，急診取血查白細胞1.7×109／L，分類仍無異常。心電圖示室性心動過速，脈率120次／min。在急診室床旁經右肘前靜脈插入漂浮導管及左橈動脈插管測壓，立即進行血液動力學監測，其資料見表81－3。快速靜脈滴注5％白蛋白及使用多巴胺後測出原始資料。在急診作後前位胸片。
表81-2 血液動力學監測常用項目
| 縮寫 | 含義 | 正常值 | 單位 |
| BP S/D M | Blood Pressure-Systolic/Diastoklie mean(血壓-收縮壓/舒開壓均值) | 16.0/10.67 12.4(120/80 93) | kPa(mmHg) |
| MAP | mean arterial pressure(平均動脈壓) | ＞10.67(80) | kPa(mmHg) |
| HR | Heart rate(心率) | 60～100 | 次/min |
| RAP | Right atrial Pressure | ＜0.67(5) | kpa(mmHg) |
| PAP S/D M | Puight atrial Pressure-Systolic/Diastolie Mean )(肺動脈壓-收縮壓/舒張壓均值) | 3.33/1.60 2.13(25/1216) | KPa(mmHg) |
| PCWP | Pulmonary capillary wedge pressure(mean)(肺毛細血管楔壓)(均值) | 1.07～1.60(8～12) | KPa(mmHg) |
| LAP | Left atrial pressure(mean)(左房壓)(均值) | 1.07～1.60(8～12) | KPa(mmHg) |
| BSA | Body surface area (體表面積) | 1.5～2.0 | m2 |
| CO | cardiac output(心排血量) | 4～6 | L/min |
| CI | cardiac index (心臟指數 ) | 3.0±0.5 | L/min.m2 |
| SV | Stroke volume(心搏出量) | 60～90 | ml |
| SV1 | Stroke Volume index(心搏指數) | 40±7 | ml/次.m2 |
| LVSWI | Left Ventricular stroke work index(左室搏動作功指數) | 45～60 | g.m/次.m2 |
| SVR | Systemic Vascular resistance(全身血管阻力) | (800～1200)×10-5 | N.cm-5 |
| PVR | Pulmonary Vascular resistance(肺血管阻力) | (50～150)×100-5 | N.cm-5 |
| RPP | Rate Pressure Product (心率壓力聚積) | ＜1200 | - |
| T1 | Triple index(三聯指數) | ＜150000 | - |
| CPP | coronary perfusion Pressure(冠脈灌注壓) | ＞8.0(60) | Kpa(mmHg) |
| FiO2 | Fraction inspired oxygen concentration(吸入氧濃度) | ＞0.21 | % |
| PaO2 | parctial pressure of O2 | ＞9.33(70) | kpa(mmHg) |
| O2SAT | Oxygen saturation(氧飽和) | ＞90 | % |
| PaCO2 | Partial pressure of CO2(二氧化碳分壓)(動脈) | 4.67～5.33(35 40) | kPa(mmHg) |
| pH | 7.35～7.45 | - | |
| HCO3- | Plasmabicarbonateions(estimated)(血漿碳酸氫,可測定) | 24 | mmol/L |
公式
Cl=CO/BSA SV1=CO*100ml/L/BSA.HR LVSW1=1.36*(MAP-PCWP)*S1/100
SVR=(MAP-RAP)*80/COPVR=(PAP-PCWP)*80/CO
表81－3 病例1之血液動力學監測與治療反應
| 指標 | 原始資料 | 治療A | 治療B |
| BP | 8.0/5.6 6.67(60/4250 )122 | 當腹部診斷性穿刺時,心跳停止 | 12.0/9.33 10.93(90/70 82) |
| HR | 122 | 104 | |
| RAP | 2.0(15) | 0.8(6) | |
| PAP | 5.07/2.40(38/18) | 3.73/1.33(28/10) | |
| RVP | 5.07/1.6～2.0(38/12～15) | 未測 | |
| PCWP | 2.0(15) | 1.6(12) | |
| CI | 0.9 | 2.5 | |
| SCI | 11 | 36 | |
| SVR | 2100/10-5 | 1500×10-5 |
治療A：作腹部診斷性穿刺，以明確有否結腸穿孔。
治療B：復甦後即作心包穿刺及急診開胸手術。
診斷：心包堵塞。
治療結果：有效的療法應選擇B。
分析：心電圖示波及各壓力測定，顯示「舒張期壓力平均化」，右房、右室、肺動脈及肺毛細血管嵌壓均等於2.0kPa（15mmHg）。X線胸片顯示縱隔增寬。作心包穿刺抽出40ml鮮血後，血壓即回升；作開胸術後發現主動脈有一貫穿性裂傷，剛好在心包反折之下。切除一段有嚴重鈣化病變、已有裂傷的升主動脈，植入一段人工血管後，病人術後恢復順利，無併發症。
(二)充血性心衰 手術期間過量的輸血補液合併尿少，常出現此併發症。如處理不及時，病情惡化，病人多死亡於急性肺水腫。對心臟手術的病人，為避免此併發症，輸液速度應維持在1ml/（kg.h），最多不超過1.5ml/（kg.h）。
表81-4 病例2之血液動力學測定及治療反應
| 指標 | 術後2h | 治療A | 治療B |
| BP S/DM | 12.0/8.0 9.33(90/60 70) | 14.67/10.6712.0(110/80 90) | 10.0/7.33 8.27(75/55 62) |
| HR | 120 | 94 | 130 |
| PAPS/D M | 5.33/3.33 4.0(40/25 30) | 4.0/2.0 2.67(30/15 20) | 6.67/4.0 4.93(50/30 37) |
| PCWP(M) | |||
| LAP(M) | 3.33(25) | 2.0(15) | 4.0(30) |
| RAP(M) | 1.20(9) | 1.07(8) | 1.60(12) |
| CO | 3.5 | 4.2 | 2.6 |
| FiO2 | 0.5(面罩) | 0.5(面罩) | 0.5(面罩) |
| ART pH | 7.30 | 7.39 | 7.29 |
| PCO2 | 4.53(34) | 4.93(37) | 3.73(28) |
| PO2 | 7.33(55) | 10.93(82) | 6.67(50) |
| SAT | 82% | 95% | 84% |
| BE | -9 | -2 | -10 |
| VLN pH | 7.25 | 7.35 | 7.24 |
| PCO2 | 4.93(37) | 5.33(40) | 4.27(32) |
| PO2 | 3.87(29) | 4.80(36) | 3.60(27) |
| SAT | 58% | 70% | 55% |
| CHT | 34 | 39 | 36 |
| 尿ml/h | 10 | 500 | 5 |
病例2. 女性，45歲，65kg，BSA=1.5m2，風心主動脈瓣閉鎖不全。主動脈瓣膜置換術中出血較多，約失血1500ml。術畢，將全部機血輸還病人外，另輸給2000ml新鮮血。返病室，在術後2h再輸入1200ml血漿後，病人出現呼吸困難，紫紺，立即測出血液動力學指標如表81-4。
診斷：充血性心衰，過量輸入膠體引起。
治療：建議治療方法包括：
或B.400ml全血。
結果：有效的治療是『A』，從病史及左房壓力升高，心排血量降低，動靜脈血氣分析PaO2降低，此病為充血性心衰，故減慢心率，強心及利尿有效。如再擴容，必使病情惡化。
(三)低血容量 心臟手術後，常因中和肝素不完全（魚精蛋白用量不足）引起傷面大量滲血，或因縫合不嚴，主動脈插管口及心腔出血。失血過多，低血容量可以導致失血性休克致死，診斷必須及時，處理更要果斷。
病例3.男性，70kg，BSA=1.7m2。以往有高血壓史［22.67/13.33kPa（170/100mmHg）］，三根冠狀動脈搭橋術後1h，從心包引流管中湧出1000ml帶有血塊的鮮血，線胸片示心影增大明顯，出現心悸，脈快，四肢冰冷。其血液動力學指標如表81-5。
表81-5 病例3之血液動力學測定及治療反應
| 指標 | 術後1小時 | 治療A | 治療B |
| Bp S/D M | 12.0/8.09.33(90/60 70) | 16.0/9.33 11.47(120/70 86) | 13.33/10.67 11.60(100/80 87) |
| HR | 110 | 90 | 120 |
| PAPS/D M | 2.40/0.80 1.33(18/6 10) | 3.20/1.60 2.13(24/12 16) | 2.93/1.07 1.73(22/8 13) |
| PCWP(M) | 0.40(3) | 1.60(12) | 0.53(4) |
| RAP(M) | 1.33(10) | 1.07(8) | 0.67(5) |
| CO | 3.1 | 5.4 | 3.0 |
| FiO2 | 0.5插管 | 0.5插管 | 0.5插管 |
| ART pH | 7.42 | 7.45 | 7.39 |
| PCO2 | 3.07(23) | 4.67(35) | 4.0(30) |
| PO2 | 20.0(150) | 20.0(150) | 16.0(120) |
| SAT | 99% | 99% | 99% |
| BE | -8 | 0 | -6 |
| VLN PH | 7.40 | 7.40 | 7.41 |
| PCO2 | 4.40(33) | 5.20(39) | 4.53(34) |
| PO2 | 4.13(31) | 5.07(38) | 3.87(29) |
| SAT | 59.5% | 72% | 59% |
| HCT | 32 | 36 | 31 |
| 尿ml/h | 15 | 50 | 16 |
治療：A. 全血1000ml快速輸入；
多巴胺25mg/kg.min靜滴。
結果：有效的治療應選A。
分析：病人有明顯的低血容量指征：血壓下降，脈快，肺毛細血管壓力降低，心排血量減少，尿量少，紅細胞血球比積下降，術後低血容量較易處理，擴容治療多奏效。此病人由於傷面滲血，用200ml纖維蛋白原並追加100mg魚精蛋白後，滲血逐漸減少，擴容治療使病情好轉。使用多巴胺後，血壓升高，心率加快，心排血量降低。
（四）左室衰竭 心臟手術中由於心肌保護欠佳，或由於原有心功能不良，缺血時間過長及術後創傷，使左室心肌收縮性進一步減弱。術畢，急性左室衰竭，使病人難以脫離體外循環機；術後，若有此併發症，處理不及時，常可致死。
病例4.男性，55歲，62kg，BSA1.45m2。風心二尖瓣閉鎖不全，作瓣膜置換術。在手術室內，結束手術，停止體外循環後5min，測出指標如表81-6。
表81-6 病例4之血液動力測定及治療反應
| 指標 | 停機後5min | 治療A | 治療B |
| BP S/D M | 12.53/8.8010.0(94/66 75) | 14.67/10.6712.0(110/80 90) | 10.67/8.0 8.80(80/60 66) |
| HR | 110 | 95 | 130 |
| PAP S/D M | 4.80/2.67 3.20(36/20 24) | 4.0/1.87 2.67(30/14 20) | 5.60/3.20 3.87(42/24 29) |
| PCWP(M) | 2.67(20) | 1.47(11) | 2.93(22) |
| RAP(M) | 2.0(15) | 1.73(13) | 1.87(14) |
| CO | 3.5 | 5.2 | 3.0 |
| FiO2 | 0.4 | 0.4 | 0.4 |
| ART pH | 7.40 | 7.42 | 7.41 |
| PCO2 | 4.0(30) | 5.07(38) | 4.0(30) |
| PO2 | 16.0(120) | 18.67(140) | 12.0(90) |
| SAT | 98.2% | 98.7% | 96.2% |
| BE | -4 | +3 | -5 |
| VEN pH | 7.39 | 7.41 | 7.42 |
| PCO2 | 4.53(34) | 5.60(42) | 4.53(34) |
| PO2 | 4.27(32) | 4.80(36) | 4.0(30) |
| SAT | 61.5% | 68.9% | 57% |
| HCT | 34 | 34 | 35 |
| 尿量ml/h | 80 | 200 | 40 |
治療：A.多巴胺10mg/kg.min靜脈滴注；
或B.400ml全血。
結果：有效的治療是A。
此病例由於術中心肌保護欠佳，使心肌收縮性受損，心排血量降低。左房壓升高，右室及肺動脈壓偏高是繼發於左心收縮無力。用收縮性藥物奏效，而輸血使病情惡化。
（五）後負荷升高 心臟手術後並發急性心肌梗死是較嚴重的併發症，要求及時診斷。在處理過程中，根據病情，要及早考慮使用降低後負荷的藥物。
病例5.女性，60歲，兩根冠狀動脈搭橋術後2h，突發左前胸發悶，絞痛。查體發現脈率30次/min，Bp10.67/6.67kPa(80/50mmHg)，病人有些遲鈍。靜注0.5mg阿托品無效。開始作心肺復甦。靜滴多巴胺10mg/(kg.min)後，心率增快至60次/min，但血壓無變化。ECG示急性下壁心肌梗死，完全性心傳導阻滯。經右肘靜脈將臨時起搏導管安插在右心室壁，以每分鐘85次起搏，但血壓仍低，皮膚冷濕，1h內無尿。立即插入漂浮導管，開始血液動力學監測（表81-7）。
治療A.多巴胺增量至15mg/(kg.min)；
B.硝普鈉20mg/min。
診斷：心源性休克。
根據上述病例分析可以看到，在臨床工作中，對複雜的病人，想及早地、準確地作出診斷，是充血性心衰，失血性低血容量，心肌收縮性減弱，還是後負荷升高？就要細心地進行監測操作。全面的臨床分析和及時評價其療效。
表81-7 病例5之血液動力測定及治療反應
| 指標 | 原始資料（12 10/pm） | 治療A（1 00/pm） | 治療B（1 00/mp） |
| BP S/D M | 12.0/5.33 8.67(90/4065) | 12.0/4.67 8.67(90/35 65) | 12.27/5.87 8.93(92/44 67) |
| HR（起搏） | 85 | 85 | 85 |
| RAP（M） | 1.33(10) | 1.07(8) | 2.53(9) |
| PAP S/D M | 4.67/2.67 3.73(35/20 28) | 4.67/2.93 3.87(35/22 29 ) | 4.40/2.27 3.20(33/17 24) |
| PCWP(M) | 1.87(14) | 2.93(22) | 2.0(15) |
| CI | 1.3 | 1.1 | 1.8 |
| SVI | 16 | 13 | 21 |
| SVR | 2290×10-5 | 2900×10-5 | 1680×10-5 |
| FiO2 | 0.84 | 0.84 | 0.84 |
| ART pH | 7.40 | 7.40 | 7.44 |
| PCO2 | 3.33(25) | 3.33(25) | 4.13(31) |
| PO2 | 9.73(73) | 9.07(68) | 18.40(138) |
| SAT | 96 | 95 | 99 |
| HCO-3 | 16 | 16 | 21 |
| 尿量ml/h | 0 | 0 | 30 |
 危重病人的呼吸監護 | 婦產科急診  |
| 關於「急診醫學/心臟手術期間的監測」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |