三尖瓣閉鎖不全

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三尖瓣關閉不全(tricuspid insufficiency)或稱三尖瓣反流,大多數是繼發於二尖瓣病變的功能性三尖瓣關閉不全,少數是三尖瓣本身器質性病變所引起。

目錄

三尖瓣閉鎖不全的病因

(一)發病原因

風濕性三尖瓣關閉不全系由風濕性三尖瓣炎反覆發作引起瓣葉增厚、攣縮和腱索粘連、增粗、縮短所致瓣葉閉合不良,多伴三尖瓣狹窄二尖瓣、主動脈瓣病變。

(二)發病機制

器質性三尖瓣關閉不全時,右心室收縮期可使部分血液反流右心房,反流量決定三尖瓣關閉不全嚴重程度,右心房壓及肺動脈壓升高程度。右心房壁薄,早期即可因右心房容量負荷增加而擴大;舒張期右心室除接受正常從上、下腔靜脈迴流入右心房血液外,尚需接受上次心動周期反流入右心房的血液,逐漸引起右心室舒張期容量負荷過重而擴大。相對性三尖瓣關閉不全尚有二尖瓣、主動脈瓣病變及肺動脈高壓等引起的血流動力學異常。由於右心房壁薄代償功能較差,早期即可出現體循環靜脈淤血。隨著反流量的增加,右心室愈加擴張,遂引起右心室舒張末壓升高,右心房平均壓及體循環靜脈壓相繼升高,最終產生右心衰竭

三尖瓣閉鎖不全的症状

臨床上單獨三尖瓣關閉不全很少見,多數繼發於二尖瓣和(或)主動脈瓣疾患、或原發、繼發性肺動脈高壓伴右室擴大所引起,故以原發病症状為主。

1.症状 三尖瓣關閉不全本身產生症状:

(1)乏力:系心排血量減少所致。

(2)頭、頸靜脈搏動感:由收縮期反流入右心房血液引起搏動逆傳至頭、頸靜脈所致。

(3)肝、胃腸道淤血所致腹脹、胃食欲不振消化不良

2.體征

(1)右室擴大可使心尖搏動心濁音界向左移位,心前區有抬舉性搏動,右心房擴大於胸骨右緣可見搏動。

(2)聽診

三尖瓣收縮期雜音:於胸骨左緣第4、5肋間或劍突下可聽到音調較高、全收縮期吹風樣反流性雜音。雜音在深吸氣末增強,稱Carvallo征,呼氣和作Valsalva動作時,則雜音減弱。若右心室明顯肥厚、擴大並作順鐘向轉位時,雜音可傳至心尖區,需與慢性二尖瓣閉鎖不全作鑒別(詳見二尖瓣閉鎖不全)。若為心力衰竭引起的功能性三尖瓣閉鎖不全,當心衰糾正後,雜音可明顯減輕。

②第1心音常減弱:伴肺動脈高壓者P2可增強。由於舒張早期通過三尖瓣口被動充盈量增多,可於三尖瓣區聽到S3,當右心室功能不全時則產生S3奔馬律。如合併二尖瓣病變常有心房顫動

③三尖瓣區舒張期雜音:單純嚴重三尖瓣關閉不全患者,由於舒張期通過三尖瓣口血流量增多及速率增速,可於三尖瓣區聞及較柔和、短促舒張中期隆隆性雜音。

(3)頸靜脈搏動和肝臟擴張性搏動:為三尖瓣關閉不全的特徵。嚴重三尖瓣關閉不全時患者於坐位或半臥位可見擴張的頸靜脈如同水柱一樣隨心臟搏動而上下移動。頸靜脈CV波增大。觸肝臟搏動時囑患者暫停呼吸,兩手分別置於肝臟前後面,可捫到收縮晚期擴張性搏動,系三尖瓣反流引起肝臟血容量增加而引起的擴張。

(4)體循環淤血:肝臟大、肝頸靜脈迴流征陽性、腹水下肢水腫

根據臨床表現實驗室檢查,尤其是結合超聲心動圖檢查,診斷多可確立。

三尖瓣閉鎖不全的診斷

三尖瓣閉鎖不全的檢查化驗

1.X線檢查 可見右心房右心室明顯擴大,上腔靜脈有收縮期搏動。若繼發於肺動脈高壓或左心病變,可有相應X線征變化。

2.心電圖 右心房、右心室肥厚,常伴心房顫動;可有右束支傳導阻滯

3.超聲心動圖(UCG)

(1)M型和二維UCG:三尖瓣結構異常、瓣葉脫垂、腱索斷裂等,收縮期三尖瓣對合不良,三尖瓣EF斜率增大,右心房、右心室擴大等。

(2)都卜勒UCG:於三尖瓣右房側採樣,可探及收縮期湍流頻譜;彩色都卜勒可顯示多彩鑲嵌的反流束。利用三尖瓣反流頻譜可計算出右心室壓或肺動脈壓

有相當多的正常人用都卜勒可檢出三尖瓣反流,為生理性反流,應與病理性反流相鑒別。

4.右心導管檢查 同時記錄的右心房、右心室壓力曲線,可見三尖瓣反流波「S」峰隨著反流程度加重而逐漸升高,並與正常充盈波「V」峰相連形成一類似右室的壓力曲線(右房壓力曲線右室化)。右室造影可估計三尖瓣反流程度。右心室收縮壓肺動脈收縮壓<5.33kPa(40mmHg)者,提示器質性三尖瓣關閉不全的可能性;而右心室或肺動脈收縮壓>8.0kPa(60mmHg)時,表明右心室失代償所致,即功能性三尖瓣關閉不全。

三尖瓣閉鎖不全的併發症

可有充血性心力衰竭心律失常肺栓塞感染性心內膜炎併發症

三尖瓣閉鎖不全的預防和治療方法

風心病可以進行有效的預防,主要措施包括:

1.有效的一、二級預防

(1)有效的一級預防:指防止風濕熱的初次發作,關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體咽炎,首選藥物為青黴素。黃震東學者開展群體性風濕熱一級與預防研究,早期發現甲鏈性扁桃體咽炎並早期進行藥物干預,其結果顯示,干預半年可使群體中甲鏈性扁桃體咽炎病例減少高達95.4%~100%,達到群體性風濕熱一級預防效果。

(2)積極的二級預防:指預防風濕熱的複發,對曾經患風心熱或現有風濕病患者至關重要。風濕熱複發最多見於初次發作後的頭5年,5年後複發者僅佔5%。預防對象主要是指有明確風濕熱病史和(或)確診的風心病患者。對初發風濕熱而無心臟炎的患者,在最後一次風濕熱發作後預防5年,至少延續到18~20歲以上;如果有心臟炎者,應延長甚至終生。對慢性風濕性心瓣膜病患者,預防時限要長,一般至50歲甚至終生;即使PBMV(經皮穿刺二尖瓣球囊擴張術)或換瓣術後仍要預防風濕活動

2.預防措施要點

(1)預防風濕熱:是關鍵,在使用藥物時需個體化。注射青黴素要特別警惕過敏性休克的發生,門診注射時,應有相應的急救設施。

(2)避免擁擠:特別是家庭臥室和學校教室,保持良好通風,不宜出入人多擁擠的場所。因甲鏈球菌在人與人之間的快速傳播,可能增加感染的機會。

(3)合理安排生活和工作:注意勞逸結合,避免精神和體力的過勞和不良刺激、情緒激動、睡眠不足等,戒煙酒,避免暴飲暴食和超體重。心功能不全者應避免劇烈運動和突然用力,如跑步、游泳、舉重、趕車等。心功能Ⅰ級者基本可過正常人生活,但不宜參加競技性體力活動;心功能≥Ⅱ級者應避免中、重體力勞動,如有不適應及時休息與治療。女性患者心功能Ⅰ~Ⅱ級可考慮妊娠,但需在孕期內嚴密觀察,心功能Ⅲ級以上者不宜妊娠。

(4)定期檢查:主要對象是心功能代償者,Ⅱ級或以上患者均應積極進行介入和外科手術治療。

(5)掌握風濕熱及風心病的自我保健能力:風心病患者要學會一些簡單的防治知識和技能,如測體溫數脈搏、聽心率、測血壓、量尿量、稱體重、低鹽飲食等。並熟悉風濕活動、心力衰竭動脈栓塞感染性心內膜炎等主要臨床表現

(6)預防併發症合併症:重點是預防心力衰竭,風心病患者低鹽飲食,避免用力過度、工作勞累、繼發感染心律失常均很重要。對主動脈瓣病變或人工瓣膜置換術患者,必要時經常使用抗生素預防感染性心內膜炎。

三尖瓣閉鎖不全的西醫治療

(一)治療

1.器質性三尖瓣閉鎖不全患者 如Ebstein畸形、完全性心內膜墊缺損需手術治療,如三尖瓣成形術或人工瓣置換術。由於右心室壓力低,血流速率慢,三尖瓣如應用機械瓣,其血栓發生率高,故多選用生物瓣

2.功能性三尖瓣閉鎖不全患者 關鍵是治療原發病。繼發於二尖瓣病變的輕度三尖瓣反流,以行二尖瓣手術(二尖瓣成形術或人工瓣置換術)為主;繼發於二尖瓣病變的中、重度三尖瓣反流,除行二尖瓣治療外,多主張同時行三尖瓣環縮術。

(二)預後

目前尚無相關資料報導。

參看

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