小管毒性病變
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小管性病變是免疫抑製藥和抗癌藥中毒性腎病(nephropathy due to poisoning of immunosuppressive drug and anticancer drug)引起的，是指因應用免疫抑制劑和抗癌藥而引起腎小球、腎小管和間質的病變以及膀胱損害。
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小管毒性病變的原因
(一)發病原因 腎臟是體內藥物、毒物代謝和排泄的主要器官，在其代謝和排泄過程中，可以通過多種方式對腎臟產生毒性作用，造成腎臟損害而發生中毒性腎病(toxic nephropathy)。近年來，由於臨床上廣泛應用或濫用各種藥物，使藥物所致的急、慢性腎功能衰竭發生率日益增多，特別是老年人及原有腎臟病患者尤為突出。免疫抑製藥和抗癌藥造成腎臟損害的原因是：
1.對腎臟產生直接毒性作用 正常人腎臟血流量佔全身的25%，而腎臟的重量僅為人體體重的0.4%～0.5%，故腎臟是體內血流量最豐富的器官，大量藥物及其代謝產物隨血流到腎臟，易對腎臟產生直接毒性作用。
2.藥物與腎小球、腎小管的廣泛接觸 藥物通過對腎小球毛細血管內皮細胞及腎小管上皮細胞表面的廣泛接觸，產生毒性損害的機會增加。
3.腎臟需氧量 腎組織代謝活性高，需有充分的血流和氧供應，耗氧量亦大。當缺血、缺氧時，腎臟對藥物的敏感性增加，易產生毒性作用。
4.腎小管的逆流倍增機制(對流濃縮作用) 由於腎小管對水的重吸收，使藥物在腎小管腔內被濃縮，小管腔內的藥物濃度升高，藥物蓄積而發生中毒性腎病，尤其是腎小管病變。
5.低蛋白血症及腎功能不全 原有腎病或肝病者，因低蛋白血症，使藥物與血漿蛋白的結合率降低，藥物的游離部分增加，因此藥物從腎臟的排泄增加，造成腎損害機會增加。腎功能不全時，某些藥物不能經腎臟正常排出，半衰期延長，藥物在體內長時間蓄積引起腎毒性增加。
6.年齡因素 老年患者腎儲備能力減退，且常存在潛在的腎病變(如高血壓動脈硬化、糖尿病微血管病變等)及機體免疫力降低易發生感染，如用藥不慎，極易發生腎中毒病變。如環磷醯胺(CTX)和異環磷醯胺(IFO)引起的腎損害常見的加重膀胱出血的因素有劑量偏大、同時行盆腔放療、伴其他膀胱病變或少尿、與苯丙酸氮芥合用等。 (二)發病機制 可能有以下幾個方面：直接作用於腎血管，使腎血流減少;阻止或抑制前列環素刺激因子的產生與釋放，有利於血小板聚集與沉積，引起血管內皮損傷;直接損傷腎小管，與其他藥物性中毒性腎小管病變相似;激活鈣通道，導致鈣離子依賴的腎毒性增加。
小管毒性病變的診斷
根據腎毒物接觸史，腎小管和(或)腎小球損害的臨床表現,該毒物中毒的臨床表現,經普通和(或)特殊檢查，臨床觀察，能夠除外其他病因引起的腎臟損害。可以作出診斷。
小管毒性病變的鑒別診斷
要與急性腎小管壞死相鑒別。急性腎小管壞死(acute tubular mecrosis，ATN)是急腎衰最常見的類型，約佔75%～80%。它是由於各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導致腎功能急驟、進行性減退而出現的臨床症候群。主要表現為腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血症，以及腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質和酸鹼平衡失調。
根據腎毒物接觸史，腎小管和(或)腎小球損害的臨床表現,該毒物中毒的臨床表現,經普通和(或)特殊檢查，臨床觀察，能夠除外其他病因引起的腎臟損害。可以作出診斷。
小管毒性病變的治療和預防方法
(一)治療 目前對免疫抑製藥和抗癌藥中毒性腎病無特殊有效療法，治療方法同其他相關疾病。
1.停用免疫抑製藥和抗癌藥物 輕症病例停用該類藥物後，中毒性腎病即能相對緩解。若仍需使用該類藥物則應減量或選擇其他代替這類藥物。
2.應用腎上腺皮質激素 激素治療常獲得利尿、腎功能改善及血肌酐下降至正常之療效。一般用藥劑量為潑尼松30～60mg/d，用藥1個月左右，劑量不宜過大，療程不宜過長。有個別報導用大劑量甲潑尼龍衝擊治療後急性腎衰緩解。由於大多數藥物引起的急性間質性腎炎不用激素，單純停藥即能很快恢復，因此對激素應用要權衡利弊。
3.加強對症支持治療 一般對症治療包括積極治療原發病，控制感染、補充血容量、抗休克、糾正水電解質平衡，密切觀察血壓、尿量、心肺及腎功能改變情況。患者出現少尿時及時利尿治療，可給予甘露醇(25g)或25%山梨醇125～250ml靜脈快速滴注。呋塞米與甘露醇合用，有時可獲得較好的利尿和利鈉效果。臨床對呋塞米反應差的患者，可考慮給予小劑量多巴胺或山莨菪鹼，以增強利尿效果。
心房鈉尿肽與甘露醇合用在ARF動物模型已被證明有改善腎功能的作用;通常把補液、甘露醇和呋塞米作為ATN早期防治的三步曲。 血管緊張素轉換酶抑制劑如卡托普利(巰甲丙脯酸)、依那普利、貝那普利、培哚普利等，可抑制血管緊張素Ⅱ生成，阻滯管-球反饋，使激肽釋放酶增加，改善腎血流，這種措施也可用於臨床。
另外，使用中藥活血化瘀，給予川芎、丹參等。有研究證實，冬蟲夏草可明顯促進體外腎小管上皮細胞的生長，臨床上對藥物所致腎毒性有良好保護作用，可能對間質性腎炎也有一定的治療作用。
4.合併急性腎衰的治療 當ARF已經形成時，應嚴格按照急性腎衰進行治療，必要時立即作透析治療。急性腎衰透析指征是：無尿或少尿超過2天;血清肌酐(Scr)442µmol/L;BUN>21mmol/L;二氧化碳結合力(CO2CP)<13mmol/L;血清鉀>6.5mmol/L;有肺水腫或腦水腫先兆。通過透析可維持生命，從而贏得治療時間。由於透析治療既可替代腎臟的排泄功能，又可將部分積聚於血漿中的藥物透出，可使患者渡過少尿期、降低死亡率和縮短病程。因此，多數學者主張儘早透析。透析的方式有血液透析和腹膜透析。血液透析比較常用，另外，CAVH(持續性動靜脈血濾)、CAVHD(持續性動靜脈血液透析濾過)、CVVH(持續性靜脈對靜脈血濾)和HDF(血液透析濾過)等，由於它們具有許多單純血液透析所不能替代的優點，已被越來越多地用於ARF的治療;但對一些低血壓、出血、血管條件差的患者，適宜腹膜透析，該療法簡便、安全、經濟，可廣泛開展。
(二)預後 多數病變是可逆的，當停用致害藥物後，若能及時治療，預後尚好，部分臨床症候群可自發緩解，腎小球功能(Scr及BUN)先恢復正常，而腎小管功能(如遠端腎小管濃縮功能)的完全恢復可能需要數月。但如未能及時確定致病藥物且及時停藥，治療不及時則腎功能可持續惡化，部分患者可導致永久性損害
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