家庭診療/抑鬱症

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默克家庭診療手冊

精神疾病
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  - 躁狂抑鬱性疾病

抑鬱是一種極度悲傷的感覺，可以出現在喪失或其他悲傷事件之後，與對實際情況的反應不相符，持續時間很長。

除了焦慮症外，抑鬱症是最常見的精神疾病。在因為軀體疾病看醫生的病人當中，估計有10％的人實際上是抑鬱的問題。抑鬱症通常起病於二十幾歲、三十幾歲或四十幾歲。在20世紀後半葉出生的人似乎比上一代有更高的患病率，其部分原因是前者有較多的藥物濫用。

典型的抑鬱發作常持續6～9個月，約15％～20％的人則持續2年以上，抑鬱在一生中可以出現多次發作。

病因

抑鬱症的病因目前還不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑鬱，如家族傾向性（遺傳因素）、某些藥物副反應、內向性人格，尤其是在遭受失落時很易罹患本病。即使沒有任何明顯或有意義的生活應激，抑鬱症亦可發生或加重。

女性的患病率是男性的2倍，其中的原因仍然不清楚。心理學研究提示，女性對災難的反應往往是轉向內心進行自我責備。相反，男性對災難常採取否認的態度，而使自己投入實際行動。在生物學病因方面，最相關的一個致病因素可能是激素的代謝。有些婦女在月經前（經前期緊張）和分娩後（產後抑鬱），易出現抑鬱。激素水平的改變亦可以對心境產生明顯短暫的影響。甲狀腺功能異常，在女性中比較常見，也可能是一個致病因素。

由創傷性生活事件所產生的抑鬱，如親人死亡，叫作境遇性抑鬱。有些人可在假日或紀念日出現短暫的抑鬱（假日性抑鬱），如親人去世周年祭等。沒有明顯預期生活事件出現的抑鬱，叫作內源性抑鬱，這種差別不太重要，因為治療方法和療效均差不多。

很多軀體疾病或功能障礙可以導致抑鬱。軀體疾病產生抑鬱可以是直接的（如甲狀腺疾病可以影響激素代謝，從而導致抑鬱），也可以是間接的（如類風濕性關節炎，可以出現疼痛和殘疾，再導致抑鬱）。某些軀體疾病產生的抑鬱，往往既有直接又有間接的原因，例如，愛滋病，在免疫缺陷病毒（HIV）引起發病並破壞大腦時，可以直接產生抑鬱；由於該病對人的生活產生多方面負性影響，因而也可以間接導致抑鬱。

各種各樣的醫療用藥，尤其值得注意的是降血壓藥，可以引起抑鬱。在庫欣症候群中，皮質類固醇激素產生過多，可以引起抑鬱，而作為外源性處方用藥，皮質類固醇激素可以產生欣快，其機制目前不甚了解。

多種精神疾病同時可以誘發抑鬱，如某些焦慮性障礙、酒精依賴或其他藥物濫用、精神分裂症以及痴呆的早期等。

產生抑鬱的常見軀體疾病

藥物副反應

.苯丙胺（戒斷時）

.抗精神病藥

.β阻滯劑

.西咪替汀

.避孕藥（口服）

.鉈化合物

.梅毒（晚期）

腹部腫瘤（卵巢癌，結腸癌）全身轉移癌

.內分泌疾病

.艾迪生症候群

.庫欣症候群

.甲狀旁腺激素水平增高

.甲狀腺激素水平升高或降低垂體激素水平降低（垂體功能減退）

結締組織病

類風濕性關節炎

顱內腫瘤

.多發性硬化

營養代謝疾病

.惡性貧血（維生素B12缺乏）

症状

常經過幾天或幾周逐漸起病。處於抑鬱狀態的人往往表現行動緩慢、表情悲傷或煩躁不安及焦慮等。如果患者表現退縮、少語、不進餐、睡眠減少，則稱為"植物性抑鬱"（Vegetative

depression）；如果另外還有焦慮不安，如不停地扭手和說話，則稱為激越性抑鬱。

很多患者缺乏正常的情感反應（如悲傷、歡樂和喜悅等）。在他們眼裡，整個世界缺乏色彩，沒有活力，死寂一片。患者的思維、言語和動作明顯減少，很少有主動的活動，內心充滿強烈的自責自罪和自我貶低的感覺，注意力集中困難。患者常常優柔寡斷和離群孤獨，覺得生活無助和無望，反覆想到死亡和自殺。

多數患者存在睡眠困難（包括入睡和覺醒），尤其在早晨較為明顯。性慾和愉悅感缺乏比較常見。食慾降低和體重減輕可導致消瘦，在女性可致絕經。如果是輕度抑鬱，可以出現進食過量和體重增加，

大約20％患者，症状表現輕微，但持續時間較長，可達數十年。本病的一個亞型--惡劣心境，往往在早年起病，並伴有明顯的人格改變，主要表現有憂鬱、悲觀、缺乏幽默或不喜言笑；以及被動、冷漠、內向、多疑、好指責別人；或不斷地抱怨、自我批評和自我責備；患者常考慮自己的缺陷、失敗和不良生活事件，有時可以對自己的失敗產生病態的歡悅。

有些患者主訴自己有軀體疾病，如各種不適和疼痛，或者擔心發生不幸和自己發瘋。另有一些患者認為自己得了不可救治或讓人丟醜的疾病，如癌症或性傳染病。認為已把病傳染給別人了。

大約有15％的患者抑鬱比較嚴重，可以出現妄想（病態的信念）或幻覺，看見或聽見不存在的東西；認為自己犯下了不可饒恕的罪惡，聽見有聲音控訴自己的不良行為或譴責自己，讓自己去死。有個別患者幻想自己看見了棺材或已去世的親人。由於缺乏安全感和無價值感，患者認為自己已被監視和迫害。這種伴有妄想的抑鬱叫作精神病性抑鬱症。

自殺念頭是一種最嚴重的抑鬱症状，很多患者想結束自己生命或覺得自己無價值應該去死。大約有15％的嚴重病例會出現自殺行為，病人一旦出現自殺計劃就說明情況危急，必須送進醫院治療，並要在醫護人員的嚴密監護下，直至通過有效治療，降低自殺的風險（見自殺行為）。

診斷

根據症状和體征，醫生可以確定本病的診斷，既往抑鬱症史和家族史，對診斷的成立亦有幫助。

有些標準化評定量表可對抑鬱的嚴重程度進行評估，如漢密爾頓抑鬱量表，是通過交談進行評定，另一種是貝克抑鬱調查表，是一種自我評定量表。

實驗室檢查（如血液檢查）有助於臨床醫生了解病因，尤其在女性病人中，激素代謝異常往往是導致抑鬱的因素之一。

對於較難作出診斷的病例，醫生可通過其他檢查來確定診斷。例如，由於睡眠障礙是一個比較突出的症状，醫生可以通過睡眠腦電圖來測量快眼動睡眠時間（發生夢幻的睡眠相）的改變，正常人一般為90分鐘左右，而抑鬱症病人通常不足70分鐘。

預後和治療

本病如果不經治療可能要持續6個月以上，雖然很多人可留有輕微症状，但社會功能基本能夠恢復正常。大多數病人會出現反覆發作，平均一生中要發作4～5次。

本病目前常採取非住院治療，但有些病人必須住院治療，尤其是那些有嚴重自殺企圖或曾有自殺行為，或因為體重減輕而身體明顯虛弱，或由於嚴重激越而有可能產生心臟問題的人。

目前，本病以藥物治療為主，其他還有心理治療和電抽搐治療，有時可考慮聯合使用這些治療方法。

藥物治療

有幾種抗抑鬱藥可供選擇，如三環類抗抑鬱藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，單胺氧化酶抑制劑和精神興奮劑等，但這些藥物必須服用數周后才可能顯效。大約65％的病人經藥物治療可以取得明顯效果。

各種抗抑鬱藥的副反應隨藥物種類不同而不同。三環類抗抑鬱藥可導致鎮靜和體重增加，同時還可出現心動過速、直立性低血壓、視物模糊、口乾、意識障礙、便秘、排尿困難和射精延遲。這些副反應均是抗膽鹼能作用，在老年患者當中尤為明顯（見藥物與衰老）。

和三環類抗抑鬱藥類似的抗抑鬱藥也有其他一些副反應，如萬拉法星（Venlafaxin）可輕度升高血壓，氯哌三唑酮可致陰莖勃起疼痛（陰莖異常勃起），馬普替林和丁螺環酮增量過快可致抽搐，但丁螺環酮不產生鎮靜作用，不影響性功能，常應用於抑鬱和思維遲緩的病人。

由於比三環類抗抑鬱藥副作用小，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）的使用是抑鬱症治療上的一大進步。SSRI對合併有軀體疾病的抑鬱症也是十分安全的。雖然該類藥物可引起噁心、腹瀉和頭痛，但繼續用藥副反應可以減輕甚至消失，因而醫生在治療本病時常首選SSRI。該藥尤其對惡劣心境有治療作用，需要長期使用。另外，SSRI對強迫症、驚恐障礙、社交恐怖症和貪食症（一種進食障礙）也十分有效，這些疾病常與抑鬱症合併存在。SSRI的主要不足是往往會導致性功能異常。

單胺氧化酶抑制劑（MADI）是另一類抗抑鬱藥，服用MADI的人必須嚴格控制飲食和採取特殊的預防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和飲料，包括散裝啤酒、紅酒（含雪利酒--白葡萄酒）、甜酒、熟爛食物、放久的乳酪、扁豆、發酵的湯料（酵制乳品）和醬油等。同時必須避免使用去甲麻黃鹼和美沙芬，以及可以在藥店購買的止咳藥和抗感冒藥，它們均含有上述兩種藥物成分，可以促進腎上腺素釋放，導致血壓急劇升高。另外服用MADI者還應避免服用三環類抗抑鬱藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和哌替啶（鎮痛藥）。

服用MADI的人必須接受醫生的指導，隨身攜帶解毒藥，如氯丙嗪或心痛定，如果出現嚴重的跳動性頭痛，應立即服用解毒劑，併到附近醫院的急診科就醫。由於採取飲食控制和必要的預防措施存在一定困難，因而MADI在臨床上已很少應用，除非病人對

其他抗抑鬱藥治療完全無效。

精神興奮劑如哌甲酯，可以用來治療孤獨退縮、行動緩慢和感覺疲勞的抑鬱症。對其他所有種類抗抑鬱藥治療無效的患者，亦可使用該藥，但精神興奮劑濫用會帶來較大危險。精神興奮劑因起效快且能刺激食慾，因而有時可以用來治療手術後或伴有慢性疾病的老年抑鬱症病人。

抗抑鬱藥的分類

三環類及其類似的抗抑鬱藥

.丁螺環酮

.多塞平

.馬普替林

.奈法唑酮

.去甲替林

.普羅替林

.氯哌三唑酮

.三甲咪嗪

.萬拉法星

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

單胺氧化酶抑制劑

.反苯環丙胺

精神興奮藥

右旋苯異丙胺

.哌甲酯

心理治療

心理治療和抗抑鬱藥的聯合應用，可以提高治療效果（見精神衛生概述）。個體心理治療有助於患者恢復以前的社會功能，適應日常的生活壓力，鞏固藥物治療的效果；通過人際關係治療，患者可以獲得支持和指導，從而良好地適應生活環境的改變；認知治療有助於改變患者的失望和負性思維。對於輕型抑鬱，心理治療和藥物治療的療效差不多。

電休克治療

電休克治療（ECT）常用來治療重型抑鬱，尤其是伴有精神病症狀、存在自殺企圖或拒絕進食的患者。不像抗抑鬱藥需要服用數周才能發揮作用，電休克療法效果明顯，起效快，因而可以及時挽救患者的生命。

在電休克治療中，把電極置於頭部，讓電流通過顱內導致抽搐發作，這種抽搐可以緩解抑鬱症，其作用機制目前仍不清楚。通常一個療程5～7次，隔天1次。由於電流可引起肌肉收縮和疼痛，因而在治療過程中患者需要接受全麻。電休克治療可以引起短暫的記憶缺失（很少是持久性的）。