家庭診療/少兒腦外傷

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默克家庭診療手冊

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在兒童，腦外傷和腦外傷併發症在外傷性死亡中佔有較高的百分比。嚴重的腦外傷也可以嚴重地損害中樞神經系統，影響兒童的身體、智力和情感的發育，而造成終身的殘廢。然而，大部分腦外傷是輕微的。腦外傷在1歲以下的兒童和15歲以上的青少年是很常見的。男孩經常比女孩多。嚴重的腦外傷通常由機動車和自行車事故引起。輕微的腦外傷主要由跌倒引起。因為任何腦外傷都潛藏著危險，對每一個腦外傷兒童都應該進行仔細檢查。

症状

輕微的腦外傷可引起嘔吐、面色蒼白、易激惹或嗜睡，沒有意識喪失或任何直接的神經系統體征。如果症状持續6小時以上或繼續惡化，不管外傷是否嚴重，醫生都應該進行評估並作進一步檢查。

腦震蕩是頭部外傷之後立即發生的神經功能障礙和意識喪失。應該立即評估，因為這種神經功能障礙和意識喪失時間短暫。兒童往往不能回憶外傷本身或事故前瞬間的事情，但常沒有其他腦損傷的症状。

腦外傷可引起腦挫裂傷、腦組織的撕裂傷或腦周圍的血管破裂，導致顱內出血和腦水腫。比較常見的腦損害是瀰漫（分布廣泛的）的腦細胞的損傷。瀰漫性腦損傷導致腦細胞腫脹，顱內壓逐漸升高。結果，兒童可能喪失肌力或感覺，逐漸嗜睡或昏迷。這些症状暗示有嚴重的腦損傷，很可能導致永久性腦損害和難以恢復。腦水腫繼續惡化，顱內壓進一步升高，結果使未受累組織被壓向相反方向的顱骨，造成永久性損害或死亡。腦水腫的危險結果通常出現在外傷之後的最初48～72小時。

如果發生顱骨骨折，大腦損害可能更嚴重。然而，經常出現有腦損傷而沒有顱骨骨折，以及經常出現有顱骨骨折而沒有腦損傷。骨折發生在顱後或顱底（底部）通常顯示了碰撞的嚴重程度，因為顱骨的這部分是相當厚的。X線片檢查或CT通常不能發現顱底骨折。然而，下面的症状暗示了這種骨折的類型：

.腦脊液（保護腦組織的清澈液體）從鼻孔或耳道流出；

.如果耳膜破裂血液積聚在中耳後或從耳道出血；

.耳後淤血或眼周圍淤血（熊貓眼）；

.血液積聚在顱竇里（僅僅能在X線片上看見）。

在嬰兒，腦膜可能從顱骨骨折縫突出和骨折處變凹陷，形成一個充滿液體的囊袋稱為生長性骨折。囊袋持續超過3～6周，可證明存在顱骨骨折。

在凹陷性顱骨骨折，一個或更多的顱骨碎片向里壓迫在腦實質上，結果導致的腦挫裂傷可引起癲癇發作。

癲癇發作在5歲以上的孩子大約佔5％，而5歲以下的兒童嚴重顱腦損傷後，10％第一周之內有嚴重的腦損傷症状出現。癲癇發作開始不久出現的腦損傷與那些頭7天或更長時間之後出現的腦損傷比較，很少進入慢性期。

在兒童，嚴重的但相對少見的腦損傷併發症，是腦周圍組織的腦膜或腦組織本身的出血。硬膜外血腫指血液聚集在顱骨和硬腦膜之間，可壓迫大腦。它是由緊貼顱骨的動脈和靜脈受損所引起的。在成人，硬膜外血腫的症状有最初的意識喪失；緊接著是被稱為中間清醒期的意識的恢復；然後對腦組織壓迫的症状惡化，出現嗜睡、感覺或肌力的喪失。在幼兒，硬膜外血腫可沒有中間清醒期，但卻因對大腦組織的壓力越來越高的緣故，在數分鐘到數小時意識進行性喪失。

在硬膜下血腫，血液聚集在硬腦膜之下，通常合併腦組織的嚴重損傷。嗜睡到意識不清、感覺或肌力的喪失，以及很快產生動作異常包括癲癇發作。儘管當腦損傷輕微時，神經系統症状偶爾也發展較為緩慢。出血可發生在大腦室（室內出血）、腦組織內（腦實質內出血）或蛛網膜內（蛛網膜下出血）。這些出血的類型是非常嚴重的腦損傷的徵兆，與長期的腦損傷有關。

診斷

在評價腦損傷患兒時，醫生認為發生損傷的形式與產生的症状一樣重要，應進行全面的體格檢查。應特別注意意識情況、感覺和運動能力，所有異常動作和反射，眼、耳、脈搏、血壓以及呼吸頻率。瞳孔的大小和瞳孔對光反射也十分重要。利用眼底鏡對眼底進行檢查，以了解顱內壓力是否增高。有眼球震動的嬰兒（嬰兒震動症候群、震動衝擊症候群）經常發生眼底出血（視網膜出血）。如果明顯存在腦外傷，頭部CT掃描是最常規使用的檢查手段；如果存在一個沒有腦損傷的凹陷性顱骨骨折，可進行顱骨X線檢查。

治療

大部分輕微頭部損傷的兒童都可以回家，並且父母應按醫囑觀察孩子頑固的嘔吐或嗜睡加深的情況。假如孩子回家是晚上，讓孩子在夜晚處於醒覺狀態是不必要的；父母只需定時地（每2～4小時，像醫生示範的那樣）喚醒孩子。如果孩子昏昏欲睡，甚至出現暫時的意識喪失，感覺（麻痹）或肌力異常，並且有嚴重惡化的可能性，應留在醫院觀察。孩子有顱骨骨折而沒有腦損傷，不必常規就診。反之，嬰兒由於顱骨骨折，特別是凹陷性骨折，始終應留在醫院觀察。對於凹陷性骨折，必須手術使骨折碎片複位和預防對大腦造成的進一步傷害。假如懷疑孩子有受虐待的可能，同樣應留在醫院裡。

在醫院，醫護人員應密切觀察孩子的意識和呼吸、心率以及血壓的變化情況。醫生也可通過反覆地檢查瞳孔，了解有無顱內壓增高的跡象。通過觀察了解感覺、肌力的變化，以及神經系統症状發作情況。如果癲癇發作、持續嘔吐、嗜睡增強，或在任何其他情形下病情惡化，可進行或重複進行頭部CT檢查。

無措施可能逆轉已經發生的損害。然而，通過輸入包含充足氧的血液到大腦，可以預防腦損害的進一步發生。立即治療腦水腫和降低顱內壓，儘可能使顱內壓維持正常。至於硬膜外血腫，必須進行緊急手術來清除淤血，防止淤血壓迫大腦，避免淤血造成對大腦的損害。經過恰當的治療，大部分僅有單純性硬膜外血腫的兒童，完全可以康復。硬膜下血腫也可能需要手術清除術。腦水腫是用顱內壓監護儀進行檢查，這種監護儀可以測定顱內的壓力。引流管可插入腦室，以引流腦脊液並減輕顱內壓。臥位時抬高頭部可降低顱內壓。另外，許多藥物如甘露醇或呋喃苯胺酸，可以用來降低顱內壓。

治療癲癇發作，一般採用苯妥英。患兒頭部損傷之後若有癲癇發作，腦電圖（EEG）檢查將有助於對其進行診斷和治療。

預後

大腦的功能恢復，取決於腦損傷的嚴重程度、兒童年齡、昏迷時間以及主要的損害部位。幾乎每年有500萬兒童發生頭部損傷，4000名死亡和15000名需要延長住院治療時間。對於那些意識喪失超過24小時的損傷嚴重者，將有50％長期留有併發症，包括身體、智力和情感問題；2％～5％留有嚴重的身體殘疾。幼兒，尤其是嬰兒，嚴重的頭部損傷比年長兒更容易死亡。

對於那些倖存者，延長康復時間，特別是對患兒在智力和情感方面的發育，通常是必需的。恢復期常見的問題包括，損傷前立即記憶喪失（逆行失憶症）、行為改變、情緒不穩定、睡眠障礙和智力減退。