婦產科學/婦科檢查及常用特殊檢查

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婦產科學

婦產科學目錄

一、基本要求

(一)檢查者態度要嚴肅認真,操作輕柔。

(二)檢查前應囑病人排尿,必要時須導尿。婦科檢查一般取膀胱截石位,少數尿瘺患者需取胸膝臥位。

(三)月經期不作婦科檢查,必須時須消毒外陰,戴無菌手套操作。

(四)未婚者一般只作肛查,如確有檢查必要時,應徵得家屬或本人同意後方可作陰道檢查。

(五)注意消毒隔離,尤其是檢查用器械,防止醫源性交感染

(六)男醫生檢查病人時,需有其他醫護人員在場。

二、檢查方法

(一)外診 觀察外陰部的發育,陰毛分布與量、陰道口和尿道口情況,有無水腫炎症潰瘍皮膚色澤變化、萎縮畸形靜脈曲張會陰陳舊裂傷腫瘤子宮脫垂或膀胱直腸膨出等。

(二)內診

1.窺陰器檢查將窺陰器兩葉併攏,側向沿陰道後側壁緩慢放入陰道內,然後向上向後推進,同時將窺陰器轉平並張開兩葉,暴露宮頸與陰道壁。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有無糜爛、腺體囊腫息肉、腫瘤或接觸性出血,並注意陰道粘膜顏色、皺襞多少,有無炎症、畸形、腫瘤以及分泌物的量、性質、顏色、有無臭味等。

2.雙合診檢查(陰道腹部聯合檢查)

⑴檢查陰道 檢查者一手戴無菌手套,以食、中二指沾無菌肥皂液少許後放入陰道內,觸摸陰道的彈性、通暢度,有無觸痛,畸形、腫物、後穹窿結節及飽滿感。

⑵觸捫宮頸 大小、軟硬度、活動度、有無癢痛、腫物或接觸性出血等。

⑶檢查子宮及附件 用陰道內手指子宮頸推向後上方,使子宮體向前移位,同時另一手的四指放恥骨聯合上方向盆腔內按壓,將子宮夾在兩手之間,來回移動,可查清子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛(圖144、145)。然後將陰道內二指移向側穹窿,在下腹部的手也移向盆腔的一側,在內外兩手之間檢查宮旁組織、卵巢輸卵管,正常輸卵管難以捫清,卵巢有時可觸及,壓之有酸脹感。注意附件有無增厚、壓痛或腫塊,如有腫塊,應進一步查清腫物的大小、形狀、軟硬度、活動度、有無壓痛以及與子宮的關係。

雙合診


圖144 雙合診

檢查附件


圖145 檢查附件

3.三合診檢查(陰道、直腸及腹部聯合檢查)

以一手指伸入陰道、中指伸入直腸,另一手置於下腹部協同觸診(圖146、147),可查清後傾後屈子宮的大小、子宮後壁情況、主韌帶、子宮骶韌帶子宮直腸窩、陰道直腸隔、盆腔內側壁及直腸等情況,注意有無增厚、壓痛及腫瘤。對子宮頸癌患者必須作三合診檢查,從確定臨床分期,選擇治療方法。

三合診(食、中指)


圖146 三合診(食、中指)

川合診(拇、食指)


圖147 川合診(拇、食指)

4.肛腹診(肛門、腹部聯合檢查)

以一手食指伸入直腸,另一手放在下腹部進行檢查,適用於未婚婦女。

三、婦科常見特殊檢查

(一)白帶鏡檢

用窺陰器或濕棉簽陰道分泌物塗片,立即在顯微鏡下檢查滴蟲黴菌淋球菌

將白帶塗於玻片上,革蘭氏染色後鏡檢,查陰道致病菌陰道清潔度。陰道清潔度分四度:Ⅰ度陰道桿菌多,無雜菌及膿細胞。Ⅱ度陰道桿菌多,有少量雜菌及膿細胞。Ⅲ度陰道桿菌少,雜菌及膿細胞多。Ⅵ度無陰道桿菌,均為雜菌及膿細胞。

(二)宮頸刮片 用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內刮一周,輕塗於破片上,須薄而均勻,放入固定液中,經巴氏染色,查瘤細胞,是發現早期宮頸癌的重要方法,適用於門診常規檢查或防癌普查。

(圖148)

用修削後壓舌板作宮頸刮片


圖148 用修削後壓舌板作宮頸刮片

(三)活體組織檢查

1.宮頸活檢 暴露宮頸,拭淨宮頸表面分泌物,局部消毒後,用活檢鉗在肉眼可疑癌變區,儘可能在鱗柱狀上皮交界處取材,一般宜作多點活檢,即在3、6、9、12點處取材。為了提高診斷陽性率,可在碘試驗不著色區域或陰道鏡檢異常區多點活檢。疑有宮頸管癌時,應同時作頸管搔刮術,刮出物固定後送病檢,是確診宮頸癌前病變或浸潤癌的重要診斷方法。

2.診斷性刮宮及分段刮宮 以1:1000新潔爾滅液消毒外陰,碘酒和酒精消毒陰道與宮頸,用子宮探針測定宮腔的深度,然後用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側角有秩序地刮除全部內膜,刮出物均送病檢。為鑒別子宮內膜癌及宮頸癌或子宮內膜癌累及子宮頸管,必須行分段診刮,先刮宮頸管,再刮宮腔,刮出物分別裝瓶標明送病檢。

(四)卵巢功能檢查

1.基礎體溫(圖149) 早晨醒後用口表測體溫,記錄並繪成基礎體溫曲線圖,以了解卵巢功能,有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續測量三個月以上。正常情況下,月經前半周期(即卵泡期),基礎體溫較低,約36.5℃,在排卵期更低,排卵後在孕激素的影響下,體溫升高至36.5℃~37℃左右,直至月經來潮時又下降,這種體溫曲線的變化稱「雙相型體溫」,表示有排卵,正常黃體期不少於12天,體溫上升幅度不低於0.3~0.5℃。如月經周期後半期體溫不上升者稱「單相型體溫」,表示無排卵。如果體溫上升後持續3周以上不下降並有閉經,可能為妊娠

2.宮頸粘液檢查 宮頸粘液是頸管內膜分泌細胞分泌的,受卵巢分泌的雌孕激素影響,所以可用宮頸粘液的量、透明度、粘稠性、結晶及上皮細胞的變化,判斷卵巢功能,目前臨床常用宮頸粘液結晶形態,對診斷不孕症、早孕、閉經及功能性子宮出血等方面有一定應用價值。用鑷子血管鉗伸入宮頸管內0.5cm處取粘液,置於玻片上,待乾燥後,顯微鏡下檢查,觀察其出現的各種結晶形態:

基礎體溫圖


圖149 基礎體溫圖

⑴典型結晶(+++) 塗片滿布直而細長,分枝多的典型羊齒葉狀結晶,表明雌激素水平高潮,接近或正處於排卵期(圖150)。

⑵較典型結晶(++) 羊齒葉狀結晶寬而粗短且有彎曲,表明雌激素中度影響,見於月經周期第10天左右。

⑶不典型結晶(+) 形態較多,或似雨後樹枝,分枝短而稀疏。有的纖細而彎曲,似金魚草狀,表明雌激素輕度影響,多見於月經乾淨後短期內。

⑷無結晶(-)僅有上皮細胞及白細胞,表明雌激素水平低潮。

⑸橢園體 比白細胞長2~3倍,橢圓形,呈線行多行排列。說明排卵後受孕激素影響,約在月經周期第22天左右最典型。出現橢圓體,可能為妊娠。(圖151)

羊齒狀結晶


圖150 羊齒狀結晶

橢圓型


圖151 橢圓型

3.子宮內膜檢查 於經前1~3天或行經初12小時內取內膜,送病檢。如病檢結果為分泌期子宮內膜說明有排卵,增殖期宮內膜則無排卵。

4.陰道脫落細胞檢查(陰道塗片)

陰道上皮受卵巢內分泌的直接影響,隨雌激素、孕激素量的變化而有不同的表現,從而通過陰道塗片檢查可了解卵巢功能。陰道上皮細胞角化程度與體內雌激素水平成正比,在雌激素影響下,細胞逐漸達到完全分化成熟,出現核緻密、縮小,胞漿嗜酸性染紅色。因此,從塗片上的角化細胞指數及核緻密指數,反映體內雌激素水平的高低。

由陰道側壁取材塗片、固定、巴氏染色,鏡檢角化細胞<20%為「雌激素輕度影響」。佔20~60%者為「中度影響」;>60%者為「高度影響」。 正常育齡婦女的陰道角化細胞呈周期性變化,自月經後隨卵泡逐漸發育,雌激素逐漸增加,角化細胞漸增多,約佔25~40%排卵期佔50%,此時塗片以嗜酸性胞漿染紅色緻密核的表層細胞為主,細胞大、平坦、分散、背景清潔。排卵後在孕激素作用下角化細胞減少,約10~20%細胞堆積皺摺,背景模糊。中層細胞增多,並出現圓形底層細胞 表明卵巢功能低落。底層細胞<20%時,為「雌激素輕度低落」,佔20~40者為「中度低落」>40%為「高度低落」 >40%為「高度低落」 通過陰道脫落細胞的內分泌檢查,為功能性子宮出血、閉經及先兆流產等病例的診斷與治療提供參考。

(五)探測宮腔 術前準備同前,將子宮探針徐徐進入宮腔至宮底,以了解宮腔深度、宮腔內壁光滑與否,以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤

(六)陰道後穹窿穿刺術 可協助了解子宮直腸陷凹積液性質,如血液或膿液,以診斷宮外孕盆腔膿腫等。患者取截石位,用窺陰器暴露宮頸及陰道穹窿部並消毒。用宮頸鉗夾住宮頸後唇向上提,暴露後穹窿。用18號腰麻針接10ml注射器刺入後穹窿中點約2~3cm深,有落空感即可抽吸,如抽出血液,5~6分鐘不凝,為內出血。如為血水或膿液,可能為炎性或腫瘤滲出液,應送鏡檢、病檢及細菌培養

(七)超聲檢查

近十年來,隨著B超實時超聲在婦產科領域的應用,其範圍幾乎遍及所有疾病,且在不斷擴大。通過檢查可了解子宮大小、形態、內部回聲診斷子宮病變,了解胎心、胎動,能迅速有效地進行早孕、葡萄胎死胎等的診斷和鑒別診斷。測量胎頭雙頂徑、股骨長等指標,了解胎兒宮內生長發育情況,反映胎盤功能及位置、結構異常,診斷胎兒畸形等。對盆腔腫塊的診斷,B超具有不可取締的作用,除能反映腫塊大小、形態、囊實性及與周圍臟器位置關係,進行診斷和鑒別診斷外,一定程度上還可進行病理診斷。探測宮內節育器了解其位置,排除異常,B超也有良好的效果;進行卵泡發育的監測、穿刺取卵。同時B超還可進行宮腔手術監視指引,在定位吸胚、取絨毛人工流產清宮術、節育器異位的取器術及羊膜腔、胎兒臍帶穿刺等手術中,具有十分重要的應用價值。

(八)宮腔鏡檢查 用5%葡萄糖液或32%中分子左旋糖酐液作膨宮液,再放入子宮鏡,觀察宮腔與頸管內病變,必要時取活檢,以利診斷與治療。

(九)陰道鏡檢查 陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大10~40倍,可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變,發現子宮頸部與癌有關的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位,以便準確地選擇可疑部位作活檢,以提高陽性檢出率,是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。

(十)腹腔鏡檢查 主要用於婦科臨床不能確診的病例,如內生殖器發育異常、腫瘤、炎症、宮外孕、子宮內膜異位症、不孕症及原因不明的腹痛等,利用腹腔鏡經腹壁插入腹腔內,直接觀察盆、腹腔內病變,也可取活檢或腹腔液作病檢,還可行粘連分離、輸卵管絕育及吸取成熟卵子等。

(十一)輸卵管通氣、通液術及子宮輸卵管造影術 見不孕章節。

(十二)常用激素測定 β-hCG(絨毛膜促性腺激素β亞單位)、E2雌二醇)、P2(孕二醇)、PRL(胎盤泌乳素)、FSH促卵泡激素)、LH促黃體生成素)測定。採用放射免疫法檢測。β-hCG測定對早孕與滋養細胞腫瘤的診斷與隨訪有很高價值。PRL、E2、P2、FSH、LH測定以了解卵巢功能,對不孕症、閉經、功能性子宮出血及多囊卵巢症候群等病可協助診斷。

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