聲門以上的損傷

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聲門以上的損傷頸部開放性損傷的一種臨床表現杓狀軟骨脫位聲門或聲門上下血腫也有聲嘶失聲現象,有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛吞咽困難咳嗽無力,不能轉動頭部

目錄

聲門以上的損傷的原因

(一)發病原因

導致頸部開放性損傷的因素,多為切割傷和穿入傷。平時多為銳器所傷(自傷和他傷),戰時多為火器所傷(彈傷和彈片傷等)。

(二)發病機制

頸部切割傷好發於甲環區,穿入傷則以頸側為最多(圖1)。頸部損傷解剖部位可分為3個區(圖2):Ⅰ區為胸骨上窩環狀軟骨;Ⅱ區為環狀軟骨至下頜角之間;Ⅲ區為下頜角至顱底。

損傷部位不同,病理改變亦有區別,常見病理改變有:

1.喉氣管、咽食管連續性中斷 連續性被破壞,可有喉軟骨骨折移位,並致喉前後徑變短,聲門閉合異常。喉氣管、咽食管軟組織水腫,或黏膜血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出,或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結締組織間隙及皮下組織,發生皮下氣腫縱隔氣腫甚至心臟壓塞。

2.胸膜頂破裂 若破口未能迅速被凝血塊、結締組織或破裂肌片所閉塞,則空氣將進入胸膜腔,影響肺的呼吸運動。進入氣體不多,呼吸運動部分受限,呼吸困難不明顯或很輕微。若胸膜頂破口未閉塞呈活瓣狀,吸氣時空氣易進入胸膜腔,呼氣時空氣不能逸出,則胸膜腔內壓力逐漸增高,形成張力性氣胸,壓縮肺組織並發生縱隔向健側移位。此時氣體交換嚴重障礙。發生大量出血時,還會導致血胸

3.頸椎脫位脊神經損傷。

聲門以上的損傷的診斷

1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷,都有損傷喉氣管的可能性。

(1)逸氣、失聲:損傷時傷口有氣泡逸出,或有聲嘶或失聲的表現。若喉軟骨骨折移位,則喉正常輪廓不清,喉前後徑變短,可立即發生聲嘶或失聲。因骨折片重疊,聲帶移向外側,聲門閉合不全或完全不能閉合,致大量空氣漏失,失去聲門下足夠氣壓,此時只能發出氣息性語音。

(2)吞咽困難、轉頭受限:杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象,有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛,吞咽困難,咳嗽無力,不能轉動頭部

(3)呼吸困難:因吸入血液唾液、嘔吐物和破碎組織片等,或因異物阻塞,喉、氣管軟骨骨折移位,喉水腫,喉黏膜下血腫等,均可出現呼吸困難,有時為進行性。

(4)皮下氣腫縱隔氣腫頸部腫脹,可捫到捻發音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。向上可至髮際,向下可至胸壁、腹壁,甚至整個軀幹,直至上、下肢。頸部組織間隙內的氣體,可擴展至縱隔,形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的迴流,影響血液循環,繼而發生呼吸困難。

捫診頸部無捻發音,叩診胸骨前實音消失;胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。

(5)心臟壓塞:縱隔內空氣亦可進入心包腔,引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高,心音變弱,血壓下降脈搏變慢,心臟亦變大。

縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡,應及早發現,及時抽氣或引流上縱隔,並請胸外科急會診,作出恰當處理,以挽救患者生命。

(6)體檢:

①喉氣管軟骨骨折移位的早期,可見喉軟骨變平或一側塌陷,喉的正常標誌消失;捫診時甲狀軟骨上切跡喉結消失;有時可捫到折斷軟骨的摩擦音,或可摸清骨折移位情況。

②皮下氣腫時頸部腫脹,可捫到捻發音。凡遇有頸部皮下氣腫者,應警惕有無縱隔氣腫的發生。

③判斷喉氣管傷情。如系切割傷,應從敞開的傷口,了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。

氣管有時可完全斷離,向上下退縮。氣管向下收縮,則呈現重度呼吸困難與發紺。喉氣管損傷者,吞咽時出現嗆咳,可能為食物墜入呼吸道,或為氣管食管瘺所引起的。

2.咽食管損傷

(1)嘔血、吞咽困難:咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。

(2)漏物、漏氣:吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。

(3)感染:咽食管損傷易並發頸深部或縱隔感染

(4)體檢:明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時,可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口,令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出,即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫亞甲藍稀液,使患者吞下,如發現頸部傷口有染料顏色,即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。

在切割傷中,易發現破口,有時食管完全被切斷,向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口,有時易被忽視,甚至需作頸部切開探查術,才能發現。

3.血管損傷 參閱普通外科頸部血管損傷

4.胸導管損傷 胸導管起於第2腰椎體前方的乳糜池,由左、右腰干和腸干匯合而成,向上穿膈入胸腔,在奇靜脈胸主動脈之間沿脊柱前面上行,漸向左斜到左頸根部,匯入左靜脈角(圖3)。因此胸導管在第5胸椎以上破裂時,發生左側乳糜胸,第5胸椎以下破裂時,則出現右側乳糜胸。

左頸根部損傷時,易合併胸導管損傷。此時傷口可有乳糜液流出,或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診,或在頸部切開探查術時才發現有胸導管損傷。胸導管損傷的乳糜液逸出量,在24h內可達l~3L之多,含高脂肪和高蛋白質,以致常引起患者嚴重脫水和營養不良。胸膜腔內大量積蓄乳糜液,可以導致嚴重的呼吸困難。

5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中,易於查出。腺體可能被切破,也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時,才能發現此類損傷。甲狀腺血管豐富,受傷後失血較多,且容易形成血腫,甚至引起窒息

6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺腮腺。傷口內有唾液,但無泡沫。

7.胸膜頂損傷 主要表現為呼吸道通暢,但存在呼吸困難。檢查即可發現氣胸或血氣胸。肺呼吸運動部分受限,呼吸困難可不明顯,只需密切觀察,暫不作特殊處理。如進入胸膜腔的空氣甚多,呼吸困難很明顯,應即抽出胸膜腔內的空氣或血液。形成張力性氣胸縱隔移位時,患者呼吸極度困難,發紺脈微,情況十分危急,須立即抽氣抽血,隨後作封閉式胸腔引流,以挽救患者生命。

8.頸椎損傷 輕者可無症状,或訴輕微頸痛,頭頸保持固定位置,運動受障礙,頸椎可能有壓痛叩痛畸形。頸椎損傷較重者,可出現高位截癱(四肢癱瘓),或在損傷以下脊神經分布區有感覺障礙。

對疑有頸椎損傷的患者,要謹慎搬動。搬運時應固定頭位,不可過度仰頭,以免增加脊髓的損傷,致突然發生高位截癱或死亡。

9.舌骨鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等,捫之有壓痛,有骨摩擦或骨折重疊現象。吞咽時劇烈疼痛,伸舌時疼痛加重,是舌骨骨折的特徵。

聲門以上的損傷的鑒別診斷

聲門以上的損傷的鑒別診斷:

氣管隆突以上的損傷:中度吸入性損傷氣管隆突以上,包括咽喉和氣管的損傷。

1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷,都有損傷喉氣管的可能性。

(1)逸氣、失聲:損傷時傷口有氣泡逸出,或有聲嘶或失聲的表現。若喉軟骨骨折移位,則喉正常輪廓不清,喉前後徑變短,可立即發生聲嘶或失聲。因骨折片重疊,聲帶移向外側,聲門閉合不全或完全不能閉合,致大量空氣漏失,失去聲門下足夠氣壓,此時只能發出氣息性語音。

(2)吞咽困難、轉頭受限:杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象,有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛,吞咽困難,咳嗽無力,不能轉動頭部

(3)呼吸困難:因吸入血液唾液、嘔吐物和破碎組織片等,或因異物阻塞,喉、氣管軟骨骨折移位,喉水腫,喉黏膜下血腫等,均可出現呼吸困難,有時為進行性。

(4)皮下氣腫縱隔氣腫頸部腫脹,可捫到捻發音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。向上可至髮際,向下可至胸壁、腹壁,甚至整個軀幹,直至上、下肢。頸部組織間隙內的氣體,可擴展至縱隔,形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的迴流,影響血液循環,繼而發生呼吸困難。

捫診頸部無捻發音,叩診胸骨前實音消失;胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。

(5)心臟壓塞:縱隔內空氣亦可進入心包腔,引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高,心音變弱,血壓下降脈搏變慢,心臟亦變大。

縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡,應及早發現,及時抽氣或引流上縱隔,並請胸外科急會診,作出恰當處理,以挽救患者生命。

(6)體檢:

①喉氣管軟骨骨折移位的早期,可見喉軟骨變平或一側塌陷,喉的正常標誌消失;捫診時甲狀軟骨上切跡喉結消失;有時可捫到折斷軟骨的摩擦音,或可摸清骨折移位情況。

②皮下氣腫時頸部腫脹,可捫到捻發音。凡遇有頸部皮下氣腫者,應警惕有無縱隔氣腫的發生。

③判斷喉氣管傷情。如系切割傷,應從敞開的傷口,了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。

氣管有時可完全斷離,向上下退縮。氣管向下收縮,則呈現重度呼吸困難與發紺。喉氣管損傷者,吞咽時出現嗆咳,可能為食物墜入呼吸道,或為氣管食管瘺所引起的。

2.咽食管損傷

(1)嘔血、吞咽困難:咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。

(2)漏物、漏氣:吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。

(3)感染:咽食管損傷易並發頸深部或縱隔感染

(4)體檢:明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時,可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口,令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出,即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫亞甲藍稀液,使患者吞下,如發現頸部傷口有染料顏色,即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。

在切割傷中,易發現破口,有時食管完全被切斷,向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口,有時易被忽視,甚至需作頸部切開探查術,才能發現。

3.血管損傷 參閱普通外科頸部血管損傷

4.胸導管損傷 胸導管起於第2腰椎體前方的乳糜池,由左、右腰干和腸干匯合而成,向上穿膈入胸腔,在奇靜脈胸主動脈之間沿脊柱前面上行,漸向左斜到左頸根部,匯入左靜脈角(圖3)。因此胸導管在第5胸椎以上破裂時,發生左側乳糜胸,第5胸椎以下破裂時,則出現右側乳糜胸。

左頸根部損傷時,易合併胸導管損傷。此時傷口可有乳糜液流出,或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診,或在頸部切開探查術時才發現有胸導管損傷。胸導管損傷的乳糜液逸出量,在24h內可達l~3L之多,含高脂肪和高蛋白質,以致常引起患者嚴重脫水和營養不良。胸膜腔內大量積蓄乳糜液,可以導致嚴重的呼吸困難。

5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中,易於查出。腺體可能被切破,也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時,才能發現此類損傷。甲狀腺血管豐富,受傷後失血較多,且容易形成血腫,甚至引起窒息

6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺腮腺。傷口內有唾液,但無泡沫。

7.胸膜頂損傷 主要表現為呼吸道通暢,但存在呼吸困難。檢查即可發現氣胸或血氣胸。肺呼吸運動部分受限,呼吸困難可不明顯,只需密切觀察,暫不作特殊處理。如進入胸膜腔的空氣甚多,呼吸困難很明顯,應即抽出胸膜腔內的空氣或血液。形成張力性氣胸縱隔移位時,患者呼吸極度困難,發紺脈微,情況十分危急,須立即抽氣抽血,隨後作封閉式胸腔引流,以挽救患者生命。

8.頸椎損傷 輕者可無症状,或訴輕微頸痛,頭頸保持固定位置,運動受障礙,頸椎可能有壓痛叩痛畸形。頸椎損傷較重者,可出現高位截癱(四肢癱瘓),或在損傷以下脊神經分布區有感覺障礙。

對疑有頸椎損傷的患者,要謹慎搬動。搬運時應固定頭位,不可過度仰頭,以免增加脊髓的損傷,致突然發生高位截癱或死亡。

9.舌骨鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等,捫之有壓痛,有骨摩擦或骨折重疊現象。吞咽時劇烈疼痛,伸舌時疼痛加重,是舌骨骨折的特徵。

聲門以上的損傷的治療和預防方法

預防

防治感染吸入性損傷後,由於氣道及肺部受損,纖毛功能破壞、氣道分泌物及異物不能及時排出、局部及全身抵抗力下降等,常致氣道及肺部感染。一旦感染,若治療不及時,可並發急性呼吸功能衰竭,並成為全身感染的重要病灶,誘發敗血症。 徹底清除氣道內異物和脫落的壞死粘膜組織引流通暢,是防治感染的基本措施,其次是嚴格的無菌操作技術消毒隔離,嚴格控制創面-肺-創面細菌交叉感染;定期作氣道分泌物塗片和培養,選用敏感抗生素。另外,應加強全身支持療法,以提高機體免疫功能,對防治感染有理要意義。

參看

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