聲門以上的損傷
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聲門以上的損傷是頸部開放性損傷的一種臨床表現。杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象，有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無力，不能轉動頭部。
目錄 |
聲門以上的損傷的原因
(一)發病原因
導致頸部開放性損傷的因素，多為切割傷和穿入傷。平時多為銳器所傷(自傷和他傷)，戰時多為火器所傷(彈傷和彈片傷等)。
(二)發病機制
頸部切割傷好發於甲環區，穿入傷則以頸側為最多(圖1)。頸部損傷按解剖部位可分為3個區(圖2)：Ⅰ區為胸骨上窩至環狀軟骨;Ⅱ區為環狀軟骨至下頜角之間;Ⅲ區為下頜角至顱底。
1.喉氣管、咽食管連續性中斷 連續性被破壞，可有喉軟骨骨折移位，並致喉前後徑變短，聲門閉合異常。喉氣管、咽食管軟組織水腫，或黏膜下血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出，或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結締組織間隙及皮下組織，發生皮下氣腫、縱隔氣腫甚至心臟壓塞。
2.胸膜頂破裂 若破口未能迅速被凝血塊、結締組織或破裂肌片所閉塞，則空氣將進入胸膜腔，影響肺的呼吸運動。進入氣體不多，呼吸運動部分受限，呼吸困難不明顯或很輕微。若胸膜頂破口未閉塞呈活瓣狀，吸氣時空氣易進入胸膜腔，呼氣時空氣不能逸出，則胸膜腔內壓力逐漸增高，形成張力性氣胸，壓縮肺組織並發生縱隔向健側移位。此時氣體交換嚴重障礙。發生大量出血時，還會導致血胸。
聲門以上的損傷的診斷
1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷，都有損傷喉氣管的可能性。
(1)逸氣、失聲：損傷時傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現。若喉軟骨骨折移位，則喉正常輪廓不清，喉前後徑變短，可立即發生聲嘶或失聲。因骨折片重疊，聲帶移向外側，聲門閉合不全或完全不能閉合，致大量空氣漏失，失去聲門下足夠氣壓，此時只能發出氣息性語音。
(2)吞咽困難、轉頭受限：杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象，有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無力，不能轉動頭部。
(3)呼吸困難：因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等，或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現呼吸困難，有時為進行性。
(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：頸部腫脹，可捫到捻發音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。向上可至髮際，向下可至胸壁、腹壁，甚至整個軀幹，直至上、下肢。頸部組織間隙內的氣體，可擴展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的迴流，影響血液循環，繼而發生呼吸困難。
捫診頸部無捻發音，叩診胸骨前實音消失;胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。
(5)心臟壓塞：縱隔內空氣亦可進入心包腔，引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高，心音變弱，血壓下降，脈搏變慢，心臟亦變大。
縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡，應及早發現，及時抽氣或引流前上縱隔，並請胸外科急會診，作出恰當處理，以挽救患者生命。
(6)體檢：
①喉氣管軟骨骨折移位的早期，可見喉軟骨變平或一側塌陷，喉的正常標誌消失;捫診時甲狀軟骨上切跡和喉結消失;有時可捫到折斷軟骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情況。
②皮下氣腫時頸部腫脹，可捫到捻發音。凡遇有頸部皮下氣腫者，應警惕有無縱隔氣腫的發生。
③判斷喉氣管傷情。如系切割傷，應從敞開的傷口，了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。
氣管有時可完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮，則呈現重度呼吸困難與發紺。喉氣管損傷者，吞咽時出現嗆咳，可能為食物墜入呼吸道，或為氣管食管瘺所引起的。
2.咽食管損傷
(1)嘔血、吞咽困難：咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。
(2)漏物、漏氣：吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。
(4)體檢：明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時，可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口，令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍稀液，使患者吞下，如發現頸部傷口有染料顏色，即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。
在切割傷中，易發現破口，有時食管完全被切斷，向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時易被忽視，甚至需作頸部切開探查術，才能發現。
4.胸導管損傷 胸導管起於第2腰椎體前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯合而成，向上穿膈入胸腔，在奇靜脈和胸主動脈之間沿脊柱前面上行，漸向左斜到左頸根部，匯入左靜脈角(圖3)。因此胸導管在第5胸椎以上破裂時，發生左側乳糜胸，第5胸椎以下破裂時，則出現右側乳糜胸。
左頸根部損傷時，易合併胸導管損傷。此時傷口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診，或在頸部切開探查術時才發現有胸導管損傷。胸導管損傷的乳糜液逸出量，在24h內可達l～3L之多，含高脂肪和高蛋白質，以致常引起患者嚴重脫水和營養不良。胸膜腔內大量積蓄乳糜液，可以導致嚴重的呼吸困難。
5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中，易於查出。腺體可能被切破，也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時，才能發現此類損傷。甲狀腺血管豐富，受傷後失血較多，且容易形成血腫，甚至引起窒息。
6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺或腮腺。傷口內有唾液，但無泡沫。
7.胸膜頂損傷 主要表現為呼吸道通暢，但存在呼吸困難。檢查即可發現氣胸或血氣胸。肺呼吸運動部分受限，呼吸困難可不明顯，只需密切觀察，暫不作特殊處理。如進入胸膜腔的空氣甚多，呼吸困難很明顯，應即抽出胸膜腔內的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時，患者呼吸極度困難，發紺脈微，情況十分危急，須立即抽氣抽血，隨後作封閉式胸腔引流，以挽救患者生命。
8.頸椎損傷 輕者可無症状，或訴輕微頸痛，頭頸保持固定位置，運動受障礙，頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者，可出現高位截癱(四肢癱瘓)，或在損傷以下脊神經分布區有感覺障礙。
對疑有頸椎損傷的患者，要謹慎搬動。搬運時應固定頭位，不可過度仰頭，以免增加脊髓的損傷，致突然發生高位截癱或死亡。
9.舌骨或鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等，捫之有壓痛，有骨摩擦或骨折重疊現象。吞咽時劇烈疼痛，伸舌時疼痛加重，是舌骨骨折的特徵。
聲門以上的損傷的鑒別診斷
聲門以上的損傷的鑒別診斷：
氣管隆突以上的損傷：中度吸入性損傷指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷。
1.喉氣管損傷 頸前中線或靠近中線的開放性損傷，都有損傷喉氣管的可能性。
(1)逸氣、失聲：損傷時傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現。若喉軟骨骨折移位，則喉正常輪廓不清，喉前後徑變短，可立即發生聲嘶或失聲。因骨折片重疊，聲帶移向外側，聲門閉合不全或完全不能閉合，致大量空氣漏失，失去聲門下足夠氣壓，此時只能發出氣息性語音。
(2)吞咽困難、轉頭受限：杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象，有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無力，不能轉動頭部。
(3)呼吸困難：因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等，或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現呼吸困難，有時為進行性。
(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：頸部腫脹，可捫到捻發音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。向上可至髮際，向下可至胸壁、腹壁，甚至整個軀幹，直至上、下肢。頸部組織間隙內的氣體，可擴展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的迴流，影響血液循環，繼而發生呼吸困難。
捫診頸部無捻發音，叩診胸骨前實音消失;胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。
(5)心臟壓塞：縱隔內空氣亦可進入心包腔，引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高，心音變弱，血壓下降，脈搏變慢，心臟亦變大。
縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡，應及早發現，及時抽氣或引流前上縱隔，並請胸外科急會診，作出恰當處理，以挽救患者生命。
(6)體檢：
①喉氣管軟骨骨折移位的早期，可見喉軟骨變平或一側塌陷，喉的正常標誌消失;捫診時甲狀軟骨上切跡和喉結消失;有時可捫到折斷軟骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情況。
②皮下氣腫時頸部腫脹，可捫到捻發音。凡遇有頸部皮下氣腫者，應警惕有無縱隔氣腫的發生。
③判斷喉氣管傷情。如系切割傷，應從敞開的傷口，了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。
氣管有時可完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮，則呈現重度呼吸困難與發紺。喉氣管損傷者，吞咽時出現嗆咳，可能為食物墜入呼吸道，或為氣管食管瘺所引起的。
2.咽食管損傷
(1)嘔血、吞咽困難：咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。
(2)漏物、漏氣：吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。
(4)體檢：明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時，可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口，令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍稀液，使患者吞下，如發現頸部傷口有染料顏色，即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。
在切割傷中，易發現破口，有時食管完全被切斷，向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時易被忽視，甚至需作頸部切開探查術，才能發現。
4.胸導管損傷 胸導管起於第2腰椎體前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯合而成，向上穿膈入胸腔，在奇靜脈和胸主動脈之間沿脊柱前面上行，漸向左斜到左頸根部，匯入左靜脈角(圖3)。因此胸導管在第5胸椎以上破裂時，發生左側乳糜胸，第5胸椎以下破裂時，則出現右側乳糜胸。
左頸根部損傷時，易合併胸導管損傷。此時傷口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診，或在頸部切開探查術時才發現有胸導管損傷。胸導管損傷的乳糜液逸出量，在24h內可達l～3L之多，含高脂肪和高蛋白質，以致常引起患者嚴重脫水和營養不良。胸膜腔內大量積蓄乳糜液，可以導致嚴重的呼吸困難。
5.甲狀腺損傷 在切割傷患者中，易於查出。腺體可能被切破，也可能被切去一部分;但穿入傷常在頸部切開探查時，才能發現此類損傷。甲狀腺血管豐富，受傷後失血較多，且容易形成血腫，甚至引起窒息。
6.唾液腺損傷 可傷及下頜下腺或腮腺。傷口內有唾液，但無泡沫。
7.胸膜頂損傷 主要表現為呼吸道通暢，但存在呼吸困難。檢查即可發現氣胸或血氣胸。肺呼吸運動部分受限，呼吸困難可不明顯，只需密切觀察，暫不作特殊處理。如進入胸膜腔的空氣甚多，呼吸困難很明顯，應即抽出胸膜腔內的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時，患者呼吸極度困難，發紺脈微，情況十分危急，須立即抽氣抽血，隨後作封閉式胸腔引流，以挽救患者生命。
8.頸椎損傷 輕者可無症状，或訴輕微頸痛，頭頸保持固定位置，運動受障礙，頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者，可出現高位截癱(四肢癱瘓)，或在損傷以下脊神經分布區有感覺障礙。
對疑有頸椎損傷的患者，要謹慎搬動。搬運時應固定頭位，不可過度仰頭，以免增加脊髓的損傷，致突然發生高位截癱或死亡。
9.舌骨或鎖骨骨折 有局部腫脹、淤血或畸形等，捫之有壓痛，有骨摩擦或骨折重疊現象。吞咽時劇烈疼痛，伸舌時疼痛加重，是舌骨骨折的特徵。
聲門以上的損傷的治療和預防方法
預防
防治感染吸入性損傷後，由於氣道及肺部受損，纖毛功能破壞、氣道分泌物及異物不能及時排出、局部及全身抵抗力下降等，常致氣道及肺部感染。一旦感染，若治療不及時，可並發急性呼吸功能衰竭，並成為全身感染的重要病灶，誘發敗血症。 徹底清除氣道內異物和脫落的壞死粘膜組織，引流通暢，是防治感染的基本措施，其次是嚴格的無菌操作技術和消毒隔離，嚴格控制創面-肺-創面細菌交叉感染;定期作氣道分泌物塗片和培養，選用敏感抗生素。另外，應加強全身支持療法，以提高機體免疫功能，對防治感染有理要意義。
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