頸部血管損傷

跳轉到: 導航, 搜索

槍傷、刺傷、切傷爆炸傷車禍,均可能造成頸動脈或合併頸靜脈損傷。常見的損傷類型為側壁傷、撕裂傷或斷裂,亦可發生動靜脈瘺症状有傷口出血或腦神經功能障礙,局部可捫及血腫頸部動脈橫斷傷,且伴有嚴重神經障礙體征者,即使手術修復動脈裂口,終會因腦缺血時間過長而神經功能不得恢復。因此,只有對未引起嚴重腦神經功能障礙的頸動脈損傷病例,經做動脈修復術後才能取得效果。有些學者提出,術中阻斷頸總動脈血流後,可測定頸內動脈壓力,如果收縮壓在6.67kPa(50mmHg)以下者,說明同側腦半球血流不足,應該使用頸動脈內或外轉流法進行動脈修復。頸外動脈椎動脈頸內靜脈損傷可做結紮術。如果頸內動脈挫傷缺損,可做頸外動脈與頸內動脈交叉吻合術

目錄

頸部血管損傷的病因

(一)發病原因

彈片傷、槍傷、刀傷、銳器傷及鈍性挫傷都能損傷頸部血管。刀傷及槍傷為頸部穿入傷常見的原因。頸前三角區有頸動脈鞘及其他組織通過,故為危險區。穿入傷易使該部位的血管受損傷(圖1,2,3)。

(二)發病機制

低速度的彈片與高速度的彈片穿入傷相比較,前者的損傷程度比較小,而高速度的彈片則對組織破壞性很大。其次,對於各種不同原因的穿入傷,組織受傷的情況也有所不同。如刀傷一般呈直線的方向進入,如刀的長度和外形及進入的方向,行凶人和受傷者的位置,傷口的部位等都有一定的意義。彈片傷一般不呈直線,慢速槍彈和彈片穿入組織所經過的平面可因頸椎下頜骨而發生偏斜。又血管的結構如頸動脈鞘可使槍彈發生折轉。彈片所致大血管損傷並不常見,除非彈片接近頸部血管通過。當頸部偏轉或後仰時,血管被拉緊,槍彈也可直接擊中血管。頸部動脈損傷病理變化與病因有直接關係,大部分動脈系直接損傷,如裂傷、穿入傷,但鈍挫傷也可造成動脈壁內的損傷。由於解剖關係,動脈常和靜脈、神經伴行,因此血管損傷常伴有神經損傷。同時動脈損傷比靜脈損傷嚴重得多。

血管損傷可分為3類: 1.血管壁損傷 血管受到暴力打擊,管壁尚未破裂時,從表面看似乎完整,但實際上內膜層或肌層可能已經受損傷。這種損害雖然沒有立刻出血的危險,但可引起嚴重的併發症,如血栓形成血栓脫落後在遠端動脈形成栓塞繼發性出血、假性動脈瘤動脈痙攣。 2.損傷性動脈痙攣 動脈受到鈍力打擊後,彈片在動脈壁擦過或存留,或動脈壁受到骨折片的刺激等,雖未使管壁破裂,但可使之痙攣。一般僅限於直接受傷部位,有時可波及動脈的全部及其分支,嚴重者可阻止血流通過。大多數痙攣在24h內自行消失。一般可用溫濕敷或1%~2%普魯卡因濕敷,不需特殊治療。如痙攣持久不消失,則應設法解除。可考慮使用節段性加壓擴張術,使痙攣血管逐段擴張。 3.血管破裂 致傷物造成血管壁全部或部分裂斷時,按血管破壞的程度和性質,可分為3種: (1)切線破裂傷:僅動脈壁一側破裂,因動脈壁的裂口被周圍彈力纖維和平滑肌收縮所牽拉,裂口不但不能縮小,反而增大。故出血多而不易自行停止。 (2)穿入破裂傷:多為彈片穿過動脈壁,動脈壁入口和出口兩處穿破傷,其出血的危險與切線破裂傷相同。 (3)完全橫斷:動脈完全斷裂時,開始出血劇烈而量大。但由於動脈的兩端發生蜷縮和損傷性血管痙攣,同時伴有出血後血壓下降,易致血栓形成而使管腔閉塞,因此較小的動脈斷裂,也不一定立即發生嚴重出血致死。

頸部血管損傷的症状

由於穿入傷的類型及頸部損傷的部位各異,因此症状不盡相同,尤其是合併有其他器官的損傷時,更使症状複雜化。

1.出血 有大量出血或頸部周圍組織內有迅速形成的巨大血腫時,由於急性失血可致休克。但有時小的盲管傷或穿入傷合併有大血管斷裂或穿孔時,可僅有小量,甚至完全沒有外出血的體征

2.神經系統症状 根據Rubio 25年來對72例頸動脈急性損傷的分析,其中25例有神經系統症状,包括昏迷、輕偏癱失語單癱、全偏癱、截癱面癱等,但以昏迷、輕偏癱、單癱及輕偏癱加失語者較為常見。

3.合併其他器官損傷 血管損傷合併其他器官的損傷,也比較常見。其中有氣管、食管心臟胸膜、肺、胸淋巴導管臂叢及喉等損傷。如系鎖骨下動脈損傷,可在鎖骨下動脈的部位出現血腫及臂叢的損害,同時失去外周的脈搏

4.呼吸困難 由於頸部血管出血及血腫的擴大,氣管或喉本身的損傷,可發生呼吸困難。

5.血腫 頸動脈和椎動脈的損傷,同時伴有或不伴有頸靜脈損傷時,其搏動性血腫症状多在傷後第2天出現,有些在傷後第l~5天或更遲出現。動靜脈血腫一般比單純動脈血腫症状出現為早,有時在傷後幾小時可聽到雜音,而搏動的產生則在第3~4天後出現。

當血腫和頸總動脈頸內動脈相連通時,不僅在血腫部位可以聽到收縮期雜音,且雜音常沿頸總動脈和其分支向中樞和外圍傳播。

動脈血腫的特點是有明顯的搏動,伴患側頭痛放射性耳痛;頸內動脈血腫則有患側視盤水腫充血靜脈擴張,以及視力減退現象;椎動脈損傷時,則無這些症状。又頸內動脈血腫可向咽腔突出,如誤診為扁桃體膿腫而作切開,患者可立即死亡。進食不慎也可使其穿破引起大量出血。血腫若不及時處理,則可引起繼發感染,也可招致出血和腦部併發症

一側頸總動脈和頸內靜脈血腫,由於循環障礙可發生偏盲,或有患側眼底靜脈曲張動脈收縮及視力減退的表現。動靜脈血腫的雜音比較明顯,不僅沿血管,而且可在遠離損傷的部位聽到雙雜音,患者自己也可聽到頸部有持續性雜音。這是由於顱骨鎖骨肋骨傳導所致。此外在局部還可以摸到持續性震顫。有時可以發生脈搏減弱和緩脈的現象,有的病例有前庭功能紊亂及嚴重頭痛。

6.全身症状 出血嚴重者有心悸、氣短口渴耳鳴頭昏、不安、驚慌、皮色蒼白、脈搏快、血壓低等症状。

1.病史 有頸部外傷史。

2.臨床表現

(1)頸部穿入傷可以找到入口及出口。盲管傷只有入口,沒有出口。鈍挫傷時頸部無傷口

(2)有外出血、休克等症状。

(3)如有假性動脈瘤可聽到收縮性雜音。

3.輔助檢查診斷。

4.以探查術確定診斷 在Flint的146例、206根大血管損傷中,有45例(32%)無診斷性體征,但因穿入傷的部位接近大血管,因此進行了探查術,結果確定了診斷。

頸部血管損傷的診斷

頸部血管損傷的檢查化驗

急救處理,一般情況穩定後,可作X線檢查。

1.頸部胸部正、側位X線攝片 了解骨折和彈片、異物的存留與大血管的關係。上縱隔咽後間隙陰影加寬及氣管移位等對診斷亦有幫助。

2.血管造影 特別是對顱底及頸下段深處的血管損傷具有重要的診斷意義,因為這些深部血管的損傷不會有外出血及向外擴張的血腫。血管造影一定要在患者情況穩定,血壓正常,沒有活動性出血的情況下進行。對於頸部他處沒有損傷體征而有高度懷疑時,也可進行血管造影。對於血管損傷的併發症(如假性動脈瘤動靜脈瘺)也是可靠的診斷方法,併發症有腦栓塞腦神經麻痹失明等。

對血管損傷的診斷有很大幫助。

頸部血管損傷的併發症

血管損傷有下列各併發症

1.出血不止 不能止住的出血是最嚴重的併發症,也是死亡最常見的原因。

2.血腫 血腫形成後可逐漸擴大,壓迫呼吸道致發生呼吸困難

3.血栓形成 血栓常發生於血管修復移植術後。栓子脫落可引起大腦血液循環障礙,造成死亡或短暫性中樞神經系統的缺陷,如失語偏癱視力減退或永久性失明

4.動靜脈瘺 因並列的動靜脈同時受傷所引起,在其上可聽到收縮期連續雜音。

5.假性動脈瘤 因血管壁部分裂傷或內膜層撕裂傷所致,血從動脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴大破裂,或血塊機化成為結締組織的壁,而成為具有收縮期搏動的腫塊(圖4)。

6.真性動脈瘤 血管受傷後,其軟弱部位的動脈壁向外膨大,也具有收縮期搏動。但與假性動脈瘤不同點是血管壁並未破裂,只是向外逐漸膨脹而擴大。血管造影可以鑒別,假性動脈瘤充填後,排空延遲;而真性動脈瘤充填及排空比較快(圖5)。

頸部血管損傷的預防和治療方法

(一)治療

主要是制止出血,糾正休克,保持血運及預防感染

1.一般治療原則 (1)糾正休克,迅速補充血容量。有酸中毒者,應同時糾正。 (2)對於頸部外傷出血,必須確定失血量的情況,如失血超過全身血量30%,並在繼續出血,需立即輸液,並補充失血量。 (3)必須作全面系統的檢查,尤其是頭部胸部上肢。如上臂及頭部的脈搏情況良好,一般表示沒有大的動脈損傷。對於嚴重頸部損傷者,如單純處理頸部而忽略全身,常可發生殘疾或死亡。 (4)頸部損傷可牽涉其他器官,多與喉科、頜面外科胸外科有關,必要時應請有關科室協助處理。 (5)急救及手術器械的準備,包括合適的縫線。 (6)良好的護理及嚴密的監護。 (7)注射破傷風抗毒素及大量抗生素,以控制感染。

2.頸部血管損傷的處理原則 一般以在手術室處理較好。外出血首先是用手指或用敷料壓迫止血。對深層的組織結構盲目地用血管鉗止血,不僅不能達到止血的目的,反而會損傷鄰近的組織,如神經等;甚至還可進一步損傷血管,使失血更多,同時為以後重建血循環帶來一定的困難。 (1)表淺的血管損傷:可用結紮止血的方法。當疑有或確有頸部大血管損傷時,在沒有準備的情況下,應避免在傷口操作以防止保護性血塊脫落,而發生無法控制的出血。 (2)大血管損傷的處理: ①當頸總動脈、無名動脈鎖骨下動脈出血時,切不可忽視。首先應在急診室進行止血,壓迫其中1根或2根血管,以制止血液流入傷口,對止血及尋找與結紮出血的血管都很有幫助。 ②迅速輸入適量血液和血漿。 ③維持呼吸道通暢亦極重要,如有呼吸道阻塞,可作氣管切開術或插管。為了充分了解頸部血管損傷的情況,必須在氣管內麻醉下檢查和處理傷口。 ④輸氧。 ⑤患者情況許可,必須採取緊急血管造影,以了解大血管情況,而作恰當的處理。 ⑥經導管動脈栓塞是一種非外科手術的止血方法,暫時性球囊栓塞用於減少術中出血並可作為動靜脈瘺的永久性治療。 ⑦手術療法:休克已得到糾正,脈搏、血壓穩定後,必須進行早期探查。

參看

關於「頸部血管損傷」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言

更多醫學百科條目

個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱