中性白(粒)細胞減少症

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當中性白(粒)細胞低於0.5×109/L時,稱中性白(粒)細胞減少症。中性白(粒)細胞在機體防禦中起著清除衰亡組織細胞和吞噬殺死病原微生物的重要作用,其數量減少會明顯降低機體防禦機能而導致感染,嚴重者可引起死亡。中性白(粒)細胞減少的臨床症状隨其減少的程度和原因不同而異。

目錄

中性白(粒)細胞減少症的病因

病因學

中性粒細胞利用過快和生成受損,常可發生急性中性粒細胞減少症(可在幾天內發生)。中性白細胞生成減少或脾臟過度阻留中性粒細胞常引起慢性中性粒細胞減少症(可持續數月或數年)。中性粒細胞減少症可分為繼發性(外來病因作用於骨髓髓系細胞)和髓系祖細胞內在缺陷性所致兩類。

中性白(粒)細胞減少症的症状

症状診斷

1.病史

(1)急性發病者可找到病因,如使用氨基比林類、磺胺類藥物、汞製劑、烷化劑,以及接觸化學物質(苯、二甲苯汽油有機磷)、放射性損傷病毒感染等。

(2)臨床有高熱寒顫乏力,肺部、泌尿道、皮膚口腔粘膜等嚴重感染敗血症。起病緩慢者,多伴有低熱,乏力,末梢血單核細胞可能代償增加。

(3)伴隨體征,如肝、脾及淋巴結腫大或(及)其他表現,有助明確病因。

2.實驗室檢查

(1)血象:外周血中性粒細胞數絕對值,嬰幼兒小於1×109/L,兒童小於1.5×109/L。但血紅蛋白紅細胞血小板正常。血象應每周檢查,至少堅持1月,以便了解究竟屬暫時性、周期性或者慢性,注意觀察粒細胞中有無核左移、分葉過多、中毒顆粒、異型細胞核胞漿空泡等異常現象。如疑為家族性或遺傳性中性粒細胞減少,則應同時檢查家庭中其他成員的白細胞計數及形態。

(2)骨髓象:了解骨髓增生情況,粒細胞是增生還是減少,有無成熟障礙,有無浸潤病變(如白血病戈謝病等)、感染等。

(3)特殊檢驗:以進一步尋找病因。

1)粒細胞分布和儲備試驗:①腎上腺激素試驗:先皮下注射0.1%腎上腺素O.1ml,於注射後5,10,15和30分鐘分別計算粒細胞絕對值。如粒細胞增加至正常範圍或l倍以上,提示邊緣池粒細胞增加,而循環池中粒細胞卻比正常減少。這種異常分布見於病毒和其他感染引起的白細胞減少症,如假性粒細胞減少症。②傷寒菌苗刺激試驗:皮下注射傷寒菌苗0.5ml,於注射後3,6,12和24小時分別計算中性粒細胞絕對值。正常反應於注射後3小時粒細胞絕對值減少,6~12小時粒細胞絕對值增加3~4倍,24小時恢復至原有水平。如注射後粒細胞不見升高,提示骨髓儲存池粒細胞釋放入血減少。此種檢查對某些骨髓受損引起粒細胞缺乏症的輕型病例以及對骨髓貯備能力的了解有幫助。

2)中性粒細胞破壞增多的測定:①白細胞凝集素測定:血清中發現白細胞凝集素,對免疫性粒細胞減少有輔助診斷意義。②血清溶菌酶測定:血清溶菌酶由中性粒細胞及單核細胞產生,其濃度和溶菌指數增高,可提示中性粒細胞破壞增多。③粒細胞壽命測定:用3H-TdR(3H胸腺嘧啶核苷)或DF32p(32p-氟磷酸二異丙酯)標記粒細胞作白細胞半衰期直接測定。測定粒細胞壽命,可了解粒細胞在周圍血中破壞的程度和速度。

中性白(粒)細胞減少症的診斷

中性白(粒)細胞減少症的檢查化驗

一、血象:白細胞計數多在2-4×109/L,中性粒細胞絕對值減低。血紅蛋白血小板正常。

二、骨髓象:一般正常,典型患者呈粒系增生不良或成熟障礙。

三、粒細胞邊緣池的檢查。

四、粒細胞儲備的檢查。

五、白細胞凝集試驗和血溶菌霉及溶菌酶指數是檢測是否有粒細胞破壞過多的方法,但有假陽性出現。

中性白(粒)細胞減少症的鑒別診斷

1、低增生性白血病:臨床可見貧血發熱出血,外周血常呈全血細胞減少,可以見到或不能見到原始細胞骨髓增生減低,但原始粒細胞>30%。而白細胞減少則幼稚細胞數少見,且無出血,無明顯貧血現象。

2、再生障礙性貧血:起病或急或慢,多有出血、貧血表現,白細胞減少,尤以中性粒細胞明顯,血小板網織紅細胞均明顯減少,骨髓呈三系細胞減少。而粒細胞缺乏症則發病急,無出血,貧血不顯,白細胞分類以粒細胞極度減少,甚至完全消失,血小板及網織紅細胞均正常,骨髓象呈粒系受抑,成熟障礙。

3、傳染性單核細胞增多症:傳染性單核細胞增多症可見潰瘍性咽峽炎粒細胞減少,易與粒細胞減少症混淆,但傳染性單核細胞增多症血片中可發現較多的異型淋巴細胞,且血清嗜異凝集試驗陽性.

中性白(粒)細胞減少症的併發症

(1) 口腔感染:這是白細胞減少症最常見的併發症,早期可見扁桃體紅腫,咽部粘膜潰瘍,繼而可有壞死水腫,粘膜潮紅及頸淋巴結腫大等。

(2) 急性肛周膿腫:可迅速形成潰瘍、壞死及假膜

(3) 全身各系統感染:敗血症是本病的主要威脅,致死率高達30%~40%。

中性白(粒)細胞減少症的預防和治療方法

急性中性粒細胞減少症 與惡性腫瘤骨髓抑制療法免疫抑制療法有關的獲得性暫時性急性中性粒細胞減少症的處理是不同於先天性或慢性中性白細胞的。患者感染時可能僅表現為發熱。感染是本病主要的死亡原因,因而對感染應高度警惕。感染的早期診斷與治療可挽救生命。若懷疑由於藥物誘發的急性中性粒細胞減少症,應立即停用可能有害的藥物。

對急性中性粒細胞減少症的發熱患者,開始可憑經驗選用廣譜抗生素進行治療。懷疑有嚴重感染的患者,在化驗檢查的同時,通常從靜脈給予大劑量廣譜抗生素。在大多情況下,即使懷疑或證實菌血症,輸入血管導管可適當保留,然而導管仍應儘可能快地撤去。凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌是導管相關感染的最常見的致病菌種。凝固酶陰性葡萄球菌感染常對抗生素治療有效。金黃色葡萄球菌,枯草桿菌sp,棒狀桿菌sp或念珠菌sp感染時一般需撤去導管並給抗生素治療。

應根據特定情況下主要的感染病原體對抗生素敏感性來選擇治療方案。當開始治療時應考慮到該方案可能的毒性

由於病原體擴散的危險和可能隨之而來的耐藥菌感染,不宜任意的選用治療方案,包括憑經驗使用萬古黴素作為開始治療急性中性白細胞發熱。若培養陽性,則應調整使用與之敏感的抗生素進行治療,通常至少持續7~10天。若在72小時內退熱,抗生素應持續至少7天,直到感染的症状體征完全消失。儘管抗生素治療常持續至中性粒細胞>500/μl,但在特殊病例須另行考慮抗生素治療停止的時間,特別對那些長期中性粒細胞減少感染症狀和體征已消退的患者尤應如此。

發熱在72小時內不能消退,儘管已憑經驗給予抗生素治療,提示非細菌性病因或細菌對所選的方案藥物產生耐藥性;伴有第二種細菌感染;血清或組織內抗生素濃度不足;或血管局部感染(如膿腫)。中性粒細胞減少患者發熱到第4或5天應作嚴格地檢查。若臨床病情改善,原先使用的抗生素方案可持續進行。若在惡化,應更換抗生素方案。在許多情況下,在方案中憑經驗加入萬古黴素是確當的。由於真菌感染是中性粒細胞減少患者持續發熱的重要病因,在使用廣譜抗生素治療7天,體溫未退的中性白細胞減少患者應經驗性在方案中加入兩性黴素B。若經驗性抗生素治療3周後包括兩性黴素B2周,患者熱未退,應考慮停止所有抗生素,同時診察發熱病因。

對非發熱中性白細胞減少症患者,預防性抗生素治療的作用仍有爭論。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)對中性白細胞減少症和細胞免疫損傷的非中性白細胞減少患者可有效地預防卡氏肺囊蟲肺炎。在預期極度中性白細胞減少一周以上的患者使用TMP-SMX也可降低細菌感染率。TMP-SMX預防性治療的缺點包括副反應,潛在性抑制骨髓和發生耐藥細菌及口腔念珠菌病。使用兩性黴素B或氟康唑(fluconazole)預防真菌感染高危病例(如骨髓移植後)已作評估,但全身性抗黴菌藥預防療法在中性白細胞減少症患者中作為常規治療之一是不宜提倡的。

應用糖皮質激素類固醇雄激素和維生素刺激骨髓產生更多的中性白細胞,結果並未奏效。兩種細胞因子,G-CSF和GM-CSF已廣泛應用於嚴重的中性白細胞減少症患者(BMT後和強烈化療後)以預防發熱和感染。細胞因子療法費用昂貴,若發生中性白細胞減少的危險率≥30%,G-CSF的花費是值得的。一般在化療完成後24小時注射G-CSF,劑量5μg/(kg。d),皮下注射。G-CSF和GM-CSF可加速BMT和強化療患者中性白細胞數回升至>500/μl。

生理鹽水過氧化氫漱口液每隔數小時一次,麻醉啶(苯唑卡因15mg每3或4小時1次)或氯己啶(chlorhexidine)口腔沖洗(1%溶液)可緩解由於口咽潰瘍引起的不適。口腔真菌感染可用制真菌素液口腔漱洗(40萬~60萬u每天4次)。急性粘膜炎應給予半流質或流質飲食。

中性白(粒)細胞減少症的護理

目前尚無有效的預防措施。

參看

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