上呼吸道和口腔存在大量定植菌

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多重肺部感染儘管臨床上相當常見,但確診甚為困難,一是因為某些病原體病毒實驗室診斷技術不能適應臨床需要;二是由於下呼吸道標本採集困難,上呼吸道和口腔存在大量定植菌,而在長期住院或抗菌治療過程中其菌群經常變化,經口咳痰標本易遭污染,培養有多種細菌生長不表示真正存在多重感染,相反培養無菌生長或單一細菌生長並不能排除多重感染。

目錄

上呼吸道和口腔存在大量定植菌的原因

(一)發病原因

多重肺部感染的病原譜可以是任何不同類型病原體或同一類型中不同種(屬)病原體的同時感染,比較常見的病原體組合為:

1.複數細菌感染 兩種或多種需氧菌(包括革蘭陽性和革蘭陰性、兩種革蘭陰性桿菌或兩種革蘭陽性球菌)、需氧菌與厭氧菌分枝桿菌與普通細菌合併感染。

2.細菌加真菌感染 任何細菌和真菌合併感染,以需氧菌與條件致病菌如念珠菌、麴黴菌最常見。

3.細菌加原蟲感染 以卡氏肺孢子蟲合併細菌感染為常見。

4.細菌加病毒感染 常見呼吸道病毒感染繼發細菌感染。在免疫抑制患者常見有細菌與巨細胞病毒的合併感染。

(二)發病機制

1.臨床疾病譜 多重感染常見於吸入性肺炎肺膿腫支氣管擴張症醫院肺炎特別是呼吸機相關性肺炎、免疫受損害宿主肺炎和其他各種重症肺炎

2.危險因素 老年、基礎疾病(慢性氣道疾病、糖尿病腎衰竭心功能不全等)、意識障礙酒精中毒營養不良、免疫抑制、機械通氣和其他侵襲性診療技術(如纖支鏡檢查)、先期抗生素治療、潛伏感染或某些地方性流行性感染性疾病疫源地居留或特殊環境暴露、終末期疾病、長期住院特別住ICU等都可以是多重肺部感染髮病的危險因素。

上呼吸道和口腔存在大量定植菌的診斷

厭氧菌合併其他病原體感染可有厭氧菌感染的臨床特徵如咳膿臭痰。其他類型的多重感染缺少特徵性症状。一般而言,多重感染患者症状更嚴重。

多重肺部感染儘管臨床上相當常見,但確診甚為困難,一是因為某些病原體如病毒實驗室診斷技術不能適應臨床需要;二是由於下呼吸道標本採集困難,上呼吸道和口腔存在大量定植菌,而在長期住院或抗菌治療過程中其菌群經常變化,經口咳痰標本易遭污染,培養有多種細菌生長不表示真正存在多重感染,相反培養無菌生長或單一細菌生長並不能排除多重感染。

臨床上凡有上述好發多重感染的病種和危險因素或者中重度肺部感染經規範的抗生素治療無效的患者都應該提高警覺,考慮到多重感染的可能。肺膿腫支氣管擴張症常見厭氧菌和需氧菌混合感染,如果臨床症状典型,便可按多重感染處理。在其他類型肺炎其多重感染包括二重感染的診斷需要確切的病原學證據。血液和胸液標本培養結果最具診斷價值,下呼吸道防污染或支氣管肺泡灌洗標本需要結合定量培養。咳痰經過篩選,取合格標本培養,若兩種或兩種以上細菌是優勢生長均達到106CFUml,有重要參考價值。條件致病性真菌亦需從下呼吸道應用防污染技術進行採樣,口痰標本培養結果無意義。病毒檢測因培養困難,血清免疫學和分子生物學技術有參考價值。病理組織學檢查對銅綠假單胞菌肺炎和某些特殊病原體感染(真菌、卡氏肺孢子蟲、分枝桿菌)結合特殊染色有重要診斷價值。

咳痰經過篩選,取合格標本培養,若兩種或兩種以上細菌是優勢生長均達到106CFUml,有重要參考價值。

X線病變範圍更廣泛,壞死性肺炎更常見。

上呼吸道和口腔存在大量定植菌的鑒別診斷

上呼吸道粘膜刺激症状:常見於硫化氫中毒硫化氫(hydrogen sulfide)是具有刺激性和窒息性的無色氣體。低濃度接觸僅有呼吸道及眼的局部刺激作用,高濃度時全身作用較明顯,表現為中樞神經系統症状和窒息症状。硫化氫具有"臭蛋樣"氣味,但極高濃度很快引起嗅覺疲勞而不覺其味。採礦、冶煉、甜菜製糖,製造二硫化碳有機磷農藥,以及皮革、硫化染料、顏料、動物膠等工業中都有硫化氫產生;有機物腐敗場所如沼澤地、陰溝、化糞池、污物沉澱池等處作業時均可有大量硫化氫逸出,作業工人中毒並不罕見。

致死性上呼吸道出血:因為外傷或者動脈瘤破裂等造成上呼吸道大量出血,危及生命。

反覆上呼吸道感染:小兒反覆呼吸道感染指3歲以下的嬰幼兒每年反覆呼吸道感染達7次以上或下呼吸道感染在3次以上。屬於體弱兒的範圍,是兒童保健工作者進行保健管理的對象。

厭氧菌合併其他病原體感染可有厭氧菌感染的臨床特徵如咳膿臭痰。其他類型的多重感染缺少特徵性症状。一般而言,多重感染患者症状更嚴重。

多重肺部感染儘管臨床上相當常見,但確診甚為困難,一是因為某些病原體如病毒實驗室診斷技術不能適應臨床需要;二是由於下呼吸道標本採集困難,上呼吸道和口腔存在大量定植菌,而在長期住院或抗菌治療過程中其菌群經常變化,經口咳痰標本易遭污染,培養有多種細菌生長不表示真正存在多重感染,相反培養無菌生長或單一細菌生長並不能排除多重感染。

臨床上凡有上述好發多重感染的病種和危險因素或者中重度肺部感染經規範的抗生素治療無效的患者都應該提高警覺,考慮到多重感染的可能。肺膿腫支氣管擴張症常見厭氧菌和需氧菌混合感染,如果臨床症状典型,便可按多重感染處理。在其他類型肺炎其多重感染包括二重感染的診斷需要確切的病原學證據。血液和胸液標本培養結果最具診斷價值,下呼吸道防污染或支氣管肺泡灌洗標本需要結合定量培養。咳痰經過篩選,取合格標本培養,若兩種或兩種以上細菌是優勢生長均達到106CFUml,有重要參考價值。條件致病性真菌亦需從下呼吸道應用防污染技術進行採樣,口痰標本培養結果無意義。病毒檢測因培養困難,血清免疫學和分子生物學技術有參考價值。病理組織學檢查對銅綠假單胞菌肺炎和某些特殊病原體感染(真菌、卡氏肺孢子蟲、分枝桿菌)結合特殊染色有重要診斷價值。

咳痰經過篩選,取合格標本培養,若兩種或兩種以上細菌是優勢生長均達到106CFUml,有重要參考價值。

X線病變範圍更廣泛,壞死性肺炎更常見。

上呼吸道和口腔存在大量定植菌的治療和預防方法

針對病原體應積極治療,在治療期間療效不理想應及早作藥敏試驗。然後選擇敏感藥物進行治療。

參看

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