「三怕」(水聲、光、風)現象

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小兒狂犬病患者出現典型的臨床症状如興奮、狂躁、恐水、怕風、咽喉痙攣、大量流涎癱瘓等,即可作出狂犬病臨床診斷。對症状不明顯者特別注意有無「三怕」(怕水聲、光、風)現象,必要時用扇風、倒水和亮燈試驗。

目錄

「三怕」(水聲、光、風)現象的原因

狂犬病病毒神經組織有強大的親和力,主要通過神經逆行,向心性向中樞傳播,一般不入血。

狂犬病發病過程可分為下列3個階段:

1.神經外小量繁殖期 病毒咬傷部位皮膚黏膜侵入後,首先在局部傷口橫紋肌細胞內小量繁殖,通過和神經肌肉接頭的乙醯膽鹼受體結合,侵入附近的末梢神經。從局部傷口至侵入周圍神經不短於72h。

2.從周圍神經侵入中樞神經期 病毒沿周圍神經的軸索向心性擴散,其速度約5cm/d。在到達背根神經節後,開始大量繁殖,然後侵入脊髓,再波及整個中樞神經系統。主要侵犯腦幹小腦等部位的神經元。但亦可在擴散過程中終止於某部位,形成特殊的臨床表現

3.從中樞神經向各器官擴散期 即病毒自中樞神經系統向周圍神經離心性擴散,侵入各組織與器官,尤以涎腺、舌部味蕾嗅神經上皮等處病毒最多。由於迷走神經核、吞咽神經核舌下神經核的受損,可發生呼吸肌和吞咽肌痙攣,臨床上患者出現恐水、呼吸困難吞咽困難症状;交感神經受刺激,使唾液分泌和出汗增多;迷走神經節、交感神經節心臟神經節受損,可引起患者心血管系統功能紊亂,甚至突然死亡。

「三怕」(水聲、光、風)現象的診斷

潛伏期長短不一,4天~19年,絕大多數在1年以內。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部發病早)、傷口性質(深咬傷較短)和入侵病毒的數量、毒力宿主防禦機制等。典型臨床經過可分為3期。

1.前驅期 1~4天,常有低熱頭痛乏力咽痛腹痛煩躁等。繼之對強光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感,進食時咽喉肌輕度痙攣,但尚能吞咽。約80%的病人傷口局部及其神經通路上有放射性疼痛、麻木、癢及感覺異常

2.興奮期 反射性咽喉痙攣逐漸加重,每當飲水,甚至聽到講水,看到水及咽水動作,或風、光、聲、煙刺激也會引起咽喉部嚴重痙攣,出現典型的恐水症。常伴呼吸肌痙攣而發生呼吸困難,全身肌張力高,頸部強硬。常出現躁狂與昏睡交替。發作時暴躁異常;發作間歇期則較安靜,語言清晰。由於交感神經亢進,有大汗、心率增快血壓升高瞳孔擴大、唾液分泌增加等表現。病人可高熱39~40℃,神志大多清晰,部分病人有精神失常,可在發作中死於呼吸衰竭循環衰竭。本期持續約1~3天。

3.麻痹期 痙攣減少或停止,病人漸安靜,逐步發生全身弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱多見。感覺減退,反射消失,呼吸變慢而不齊,心搏微弱,血壓下降神志不清,最終因呼吸麻痹和循環衰竭而死亡。本期持續約6~18h。

狂犬病整個病程3~5天,極少超過10天。極少見「麻痹型」病例,後者以高熱、進行性麻痹為主,終至衰竭死亡,全病程約8~9天。

已屬發作階段的病例,根據患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動物咬傷史,診斷即可初步成立,如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況,則對診斷本病更有價值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病,應將動物關在籠內飼養,如動物在7~10天內不發病,則一般可排除動物有狂犬病。患者出現典型的臨床症状如興奮、狂躁、恐水、怕風、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等,即可作出狂犬病的臨床診斷。對症状不明顯者特別注意有無「三怕」(怕水聲、光、風)現象,必要時用扇風、倒水和亮燈試驗,狂躁症状不明顯應注意咽肌水腫毛髮豎立現象。如生前免疫學抗原抗體的檢測陽性,死後腦組織動物接種神經元胞質中發現內氏小體則可確診。

「三怕」(水聲、光、風)現象的鑒別診斷

畏光,就是通常所說的「眩目」,或者說「伯光」,是由於眼部的感覺神經受到刺激後,引起的感覺異常,表現為對日常的光線感到很刺眼,嚴重的甚至不能睜眼,多見於角膜異物角膜炎角膜外傷虹膜炎結膜炎也可以引起畏光。值得注意的是當嬰幼兒出現畏光,要注意是否有先天性青光眼。此外,擴瞳也會引起畏光,待瞳孔縮小後就會好了。

潛伏期長短不一,4天~19年,絕大多數在1年以內。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部發病早)、傷口性質(深咬傷較短)和入侵病毒的數量、毒力宿主防禦機制等。典型臨床經過可分為3期。

1.前驅期 1~4天,常有低熱頭痛乏力咽痛腹痛煩躁等。繼之對強光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感,進食時咽喉肌輕度痙攣,但尚能吞咽。約80%的病人傷口局部及其神經通路上有放射性疼痛、麻木、癢及感覺異常。

2.興奮期 反射性咽喉痙攣逐漸加重,每當飲水,甚至聽到講水,看到水及咽水動作,或風、光、聲、煙刺激也會引起咽喉部嚴重痙攣,出現典型的恐水症。常伴呼吸肌痙攣而發生呼吸困難,全身肌張力高,頸部強硬。常出現躁狂與昏睡交替。發作時暴躁異常;發作間歇期則較安靜,語言清晰。由於交感神經亢進,有大汗、心率增快血壓升高瞳孔擴大、唾液分泌增加等表現。病人可高熱39~40℃,神志大多清晰,部分病人有精神失常,可在發作中死於呼吸衰竭循環衰竭。本期持續約1~3天。

3.麻痹期 痙攣減少或停止,病人漸安靜,逐步發生全身弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱多見。感覺減退,反射消失,呼吸變慢而不齊,心搏微弱,血壓下降神志不清,最終因呼吸麻痹和循環衰竭而死亡。本期持續約6~18h。

狂犬病整個病程3~5天,極少超過10天。極少見「麻痹型」病例,後者以高熱、進行性麻痹為主,終至衰竭死亡,全病程約8~9天。

已屬發作階段的病例,根據患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動物咬傷史,診斷即可初步成立,如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況,則對診斷本病更有價值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病,應將動物關在籠內飼養,如動物在7~10天內不發病,則一般可排除動物有狂犬病。患者出現典型的臨床症状如興奮、狂躁、恐水、怕風、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等,即可作出狂犬病的臨床診斷。對症状不明顯者特別注意有無「三怕」(怕水聲、光、風)現象,必要時用扇風、倒水和亮燈試驗,狂躁症状不明顯應注意咽肌水腫毛髮豎立現象。如生前免疫學抗原抗體的檢測陽性,死後腦組織動物接種神經元胞質中發現內氏小體則可確診。

「三怕」(水聲、光、風)現象的治療和預防方法

1.控制和消滅傳染源 加強犬等管理,野犬應盡量捕殺,家犬應登記,注射疫苗狂犬應立即擊斃,焚毀或深埋,不可剝皮。一時不能肯定為狂犬者,應隔離觀察10天,取擊斃或隔離期死亡動物的腦組織作病原學檢查。

2.疫苗接種 是預防和控制狂犬病的重要措施之一。

(1)狂犬病病毒疫苗:目前主要使用細胞培養疫苗,包括:

①人二倍體細胞狂犬疫苗(human diploid cell,HDCV):免疫原性強,不良反應很少,注射次數少,但製備困難,價格昂貴。

②原代地鼠腎細胞狂犬病疫苗:效力在2.5U以上,使用安全。

③精製Vero狂犬病疫苗:免疫原性和不良反應與①相似,但價格低。其他有精製雞胚狂犬病疫苗、精製鴨胚狂犬病疫苗和原代牛腎細胞狂犬病疫苗。

(2)接觸前免疫:對象為有職業危險者、接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員及和狂犬病人密切接觸者。推薦第0,28天2劑和第0,7,28或0,28,56天3劑接種方案,每次ml肌注或深皮下注射,或0.1ml皮內注射

(3)接觸後免疫:WHO推薦的標準免疫方案(HDCV疫苗)為第0,3,7,14和28天各肌注1ml,第90天再加強1次。佐劑地鼠腎細胞疫苗建議採用2-1-1程序,即當天肌注2劑(2ml),第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取三角肌,兒童注入腿前外側。不宜接種於臂部。

3.注射免疫血清 WHO推薦,在接種疫苗同時注射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG),劑量為20U/kg(馬狂犬病免疫球蛋白劑量為40U/kg),先做皮試,陰性者一次肌注或一半劑量在傷口周圍浸潤注射,另半量肌內注射。皮試陽性者需行脫敏處理(0.05ml稀釋20倍,0.05ml稀釋10倍,0.1ml,0.2ml,0.5ml,不稀釋抗血清分別皮下注射,每次觀察15min)後方可注射。

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