鼻顯微手術

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鼻顯微手術

顯微技術應用於鼻部手術,自60年代始。1978年Belal較詳細地介紹了顯微技術在鼻部疾病診斷及手術中的應用,並強調鼻部手術均應使用顯微鏡;國內直至1981年才見系統報告。目前,顯微手術已用於下列鼻部手術:

⒈多發性及複發性鼻竇炎鼻息肉的鼻竇根治及鼻息肉摘除術

⒉嚴重鼻出血結紮血管止血術(特別是頜內動脈或篩動脈結紮)。

⒊鼻部異物(特別是位於鼻竇深部的小異物)。

翼管神經切斷術

⒌經鼻垂體腫瘤切除術

鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤切除術。

鼻中隔矯正術

下鼻甲中鼻甲部分切除術

在鼻部手術中運用顯微技術,較肉眼手術是一個進步,尤能顯示以下優點:

⒈照明良好,術野清晰,分辨細緻,減少組織損傷機會。

⒉顯示病變清晰,切除能較徹底。

⒊異物容易被辨認、發現。

⒋可接示教鏡及攝象裝置。方便教學、科研、學術交流及資料保存。

下面重點介紹鼻腔、上頜竇進路鼻息肉及篩竇切除顯微手術。  

目錄

適應症

⒈慢性化膿性篩上頜竇炎或全鼻竇炎,經多次手術仍複發者。

⒉鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤。

本手術一般適用於成年人。  

手術器械

除鼻息肉及上頜竇常規手術器械外,尚需:手術顯微鏡物鏡焦距300mm,放大倍數6倍左右,連示教鏡)、手搖鑽(連圓形骨壁切除鑽頭,)、上頜竇自動拉鉤()、篩竇開放鉗(平頭及翹頭)()、蝶竇咬骨鉗骨科髓核鉗、骨科用椎板咬骨鉗(頭部2.5mm)、鼻腔自動張開器(),及粗、細吸引管各一根。  

麻醉

同上頜竇根治術及鼻息肉切除術,必要時可用針麻。  

術前準備

同一般鼻內手術。術前3~7d適當應用抗生素,以減輕鼻竇感染,使術中減少出血,術野清晰,利於手術操作。鼻竇感染嚴重者可用靜脈滴注。攝鼻竇片了解鼻竇情況。  

手術方法

⒈仰臥位,墊肩,頭輕度後仰,上身抬高約10°

⒉麻醉及開始步驟按常規上頜竇根治術進行,但有以下不同。

⑴切口稍長,以便置入自動拉鉤(由乳突術張開器改制,向上一側拉鉤齒改為長4cm、寬2cm的弧形金屬薄板。

⑵上頜竇前壁尖牙窩部位骨質不是用鑿鑿去,而由裝有特製直徑1.2cm環形帶齒之圓鑽頭的手搖鑽取出骨片保留,以備手術結束前重新置入。

⑶前壁骨片取除後,再以乳突咬骨鉗將開口向內上方擴大(),以利顯微鏡下手術野的暴露。

⒊完成開孔後置入上頜竇自動拉鉤,為加大張開力量,在置入自動拉鉤後,兩葉間可插入窺鼻器幫助張開至手術野達到充分暴露止。

⒋將上頜竇內膿液及病變組織作初步清除,暴露上頜竇自然開口。

⒌在顯微鏡下,進一步清理上頜竇內病變組織後,用長頸篩竇咬鉗擴大上頜竇自然竇口並向後上方咬破粘膜及骨壁,進入篩竇(),此時一般可見有粘膿液體液出或有小息肉拉出,用椎板咬骨鉗及蝶竇咬骨鉗或髓核鉗逐步擴大開口,切除篩竇氣房及其中之病變組織,並用吸引器隨時吸去分泌物、血液及小塊息肉,以保持手術野的清晰。一般篩房骨壁及其中小息肉薄而脆,在顯微鏡明視下,咬鉗輕輕用力,在氣房引導下順勢推進,邊吸引邊咬,切忌用鉗盲目深入,用力大塊咬取。直至將篩房及息肉組織全部清除,見到較硬而光滑的篩竇周圍骨壁。前上方的前組篩竇因顯微鏡角度關係,暴露欠佳,可令患者頭稍後仰,如仍不能暴露,可待以後改行鼻內進路補充切除。

⒍在篩竇切除過程中,相當於上頜竇內側壁中段部位中鼻道的粘膜可能被部分咬破,有時中道內的息肉及棉片也會從破口中拉出,這說明篩竇腔已與鼻腔相通,為了便於術後充分引流,可自破口切開中道粘膜,使之翻貼於篩竇腔;若粘膜已不成片,亦可將殘餘粘膜咬除或切除,以免影響竇內引流。

⒎調整顯微鏡焦距,將顯微鏡頭轉至鼻腔,用長葉窺鼻器或鼻腔自動張開器暴露鼻腔,以息肉鉗或篩竇開放鉗將鼻內殘餘息肉切除乾淨(),使中鼻道與篩竇腔相通。若有殘餘的前組篩房,亦可用翹頭的篩竇開放鉗去除之。如中鼻甲息變、嗅裂狹小,可作中鼻甲部分切除。檢查無明顯出血或息肉及病變組織殘留後,鼻內及上頜竇腔填以浸有林可黴素地塞米松溶液(各一支加生理鹽水至10ml)的明膠海綿,並把原先取下的圓形骨片蓋回上頜竇前壁。

縫合切口。  

注意事項

⒈必須熟悉篩竇解剖及在仰臥、抬頭位的位置變化,嚴防損傷篩板篩骨紙板及視神經

⒉兩側手術分期進行,一般間隔期1周。  

術後處理

同一般上頜竇及篩竇根治術。但須:

⒈術後即肌肉注射地塞米松5mg,以減輕面頰部腫脹反應。

⒉3~4d後逐步取出鼻內明膠海綿,1周後可自中鼻道用吸引器吸出糊狀明膠海綿。

⒊1~2月內根據情況適當清理篩竇腔,將水腫組織、肉芽等以篩竇鉗去除之,並局敷有倍他米松新福林、林可黴素混合液的棉片,置留片刻,可起促進引流及消炎消腫作用。

⒋1周內適當應用抗生素。

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