進行性骨幹發育不良

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進行性骨幹發育不良(progressive diaphysial dysplasia,PDD)又稱增殖骨膜炎、對稱性硬化性厚骨症、Engelmann病或Camurati-Engelmann病。本病由Camurati(1922)和Engelmann(1927)分別報導而得名,為常染色體顯性遺傳性骨病。本病以全身性對稱性骨發育異常為特點,表現為長管骨內、外骨膜異常增生,致使骨皮質增厚,骨幹增粗和髓腔變窄,骨硬化基礎上,可見斑狀骨密度減低區。骨骺一般正常,但亦可受累,故有人主張稱PDD為進行性骨幹-骨骺發育不良症。長骨受累可造成患者運動障礙骨痛顱骨硬化可導致聽力、嗅覺減退或喪失。

目錄

進行性骨幹發育不良的病因

(一)發病原因

本病呈常染色顯性遺傳。致病基因位於染色體19q13,很可能位於19q13.1~13.3,標記定位在此區的DL9S425(58.7cM,19q13.1)和DL9S900 (67.1cM,19q13.2)間,致病基因約位於32cM區;並與DL9S 868(55.9cM,19q13.1)和DL9S57l(87.7cM,19q13.4)相鄰。

Makita等報導,PDD的表現型即使在同一家族中也存在明顯的異質性,一家代的12例患者中,7例的臨床表現典型,另5例僅有骨骼的節段性病變或無症状性骨幹硬化,這些病人的表現酷似Ribbing病(多發性骨幹硬化症),並認為PDD與Ribbing病是同一骨病變異表現型。

(二)發病機制

進行性骨幹發育不良變進展緩慢,主要累及四肢長骨,病損自骨幹開始,順長骨之長軸向兩端發展,骨幹膨大,呈梭形,骨皮質增厚,表面不平。骨內外膜下有新骨形成,與骨皮質融合後,皮質骨可呈層狀結構。骨的外層膠原纖維排列紊亂,呈不成熟的交織骨。中層有骨小梁,膠原纖維如網狀形成板層骨。內層為增厚的緻密板層骨。骨小梁粗,排列紊亂,小梁間隙為纖維化脂肪組織成骨細胞可增多,活性增強,新骨生成,骨吸收與骨重建緩慢,髓腔變小伴纖維化。

進行性骨幹發育不良的症状

1.症状 起病緩慢、隱匿,因四肢長骨受累,故常表現為肢體疼痛肌無力。因大多數於嬰兒期發病,所以身體發育差,步行晚,步態不穩,呈「鴨步」。消瘦、矮小,患者不能跳躍、奔跑。病變部位腫痛消退後,因骨質增生出現局部膨隆,常累及雙側骨骼或先以一側開始,繼而波及對側。

Brat等報導1例成年輕型散發性PDD病變累及干骺端,但無症状。由於顱底骨硬化常致顱神經孔狹窄,產生顱神經壓迫症状,加上慢性顱內高壓等原因,可產生聽力減退(80%)、視力障礙視盤水腫、突眼、復視面神經麻痹等。偶可引起小腦性共濟失調,病情輕者可無症状。

本病一般呈進行性發展與惡化,但病程進展速度不一,無自愈可能。de Vits等報導1例PDD婦女,妊娠骨痛頭痛消失,並可停用糖皮質固醇類藥物,原因未明。據分析,這可能與妊娠時體內某些激素分泌或免疫調節功能變化有關,而分娩後6個月本病又複發加重。

2.體征 體格檢查可見下肢肌萎縮,皮下脂肪薄,下肢彎曲畸形,少數有膝外翻,頭顱大,前額突出,性發育遲緩腰椎過度前突杵狀指(趾),貧血智力低下等。個別病人眼底可見視盤水腫,顱內壓增高。有些病人體格無異常,經X線檢查才發現本病。

1.典型病例有肌無力、骨痛症状、矮小、消瘦身材。

2.X線示長骨內、外膜增厚,骨髓腔變窄,骨骺及干骺端、關節面受累等表現。

3.血沉增快、貧血,ALP骨鈣素、PICP增高,PTHH、CT及尿羥脯氨酸正常等可做出診斷。

進行性骨幹發育不良的診斷

進行性骨幹發育不良的檢查化驗

生化檢查:

1.血紅蛋白降低,血沉增快,血鈣、磷正常或低血鈣、高血磷,血PTHCT正常,血ALP增高,血清骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原C端前肽(PICP)增高。

2.高血磷時,尿磷低、尿羥脯氨酸正常。

3.少數病人免疫球蛋白A、G、M增高,T淋巴亞群CD4+降低。

本病的生化指標與骨病變有密切關係,測定骨代謝指標可反映骨病變病情,其中Ⅰ型膠原N端前肽(NTX)、Ⅰ型前膠原C端肽(PINP)、骨鈣素(BGP)或骨源性ALP的意義較大。

X線檢查:

1.長管骨 骨內、外骨膜骨化而附加於原皮質表層,致使骨皮質增厚、硬化,以骨幹中段顯著,髓腔狹窄或完全消失,但可有斑片狀密度減低區,可見骨周圍軟組織萎縮。受累骨骼的發生頻率依次為脛骨股骨肱骨尺骨橈骨腓骨。典型者為對稱分布,通常干骺受累較輕,偶爾累及骨骺

2.短管骨 跖骨常受累,病變較輕,其病變形態與長骨相似,皮質增厚,骨幹增粗,雙側病變基本對稱。

3.顱骨 顱蓋骨肥厚,主要為內、外板增厚硬化或板障狹窄、消失、顱底骨硬化、顱底神經血管通過的孔道狹窄。

4.其他骨骼 個別可見脊柱椎板較緻密,亦可累及肋骨鎖骨骨盆。病變的主要表現是皮質骨增厚、硬化。

進行性骨幹發育不良的鑒別診斷

1.顱骨骨髓發育異常 出生後不久即逐漸出現頭大和面部畸形,同時有身材矮小和智力障礙。X線表現為廣泛和進行性的顱、面骨肥厚、硬化管狀骨除有皮質增厚、硬化外,尚伴有骨膨脹和構塑障礙。本病為常染色體隱性遺傳

2.石骨症 為硬化增生骨病,主要為長骨骨骺端的軟骨排列紊亂,骨基質膠原成分減少,骨髓腔被骨化,無生化異常,病變常累及脊柱,而PDD雖主要為長管骨病變,但罕有骨骺端受累。骨髓腔變窄是由於骨髓纖維化所致。ALP增高,血沉增快等均可鑒別。

進行性骨幹發育不良的併發症

1.貧血 補充蛋白維生素C,適當補充B族維生素、鈣劑和鐵劑。

2.腦神經受壓引起的耳聾,可行耳蝸移植,重建聽覺。由於顱內壓增高,引起的視盤水腫的病人,可行顱內減壓,降低顱內壓改善視盤水腫。

進行性骨幹發育不良的預防和治療方法

(一)治療

1.一般治療 包括加強營養和適當運動。因患者多處於生長發育期間,病變影響到骨髓的造血,加之骨痛影響進食,故常有不同程度的貧血。需補充蛋白維生素C,適當補充B族維生素、鈣劑和鐵劑。

2.止痛 常用的藥物有以下幾種:

(1)解熱止痛劑:包括非特異性的消炎止痛藥吲哚美辛布洛芬吡羅昔康(炎痛喜康)等、水楊酸類(阿司匹林索米痛片、非那西丁等)。

(2)糖皮質激素:治療PDD的作用有兩個方面:①抑制成骨細胞,減少骨髓腔的狹窄所造成的骨畸形而達到止痛目的。②血清免疫球蛋白及T淋巴細胞亞群CD4+增高,所以疼痛可能有免疫因素的參與。

絕大多數病人對糖皮質類固醇類有一定療效。近期報導,有的患者在使用一般藥物或潑尼松治療無效時用地夫可特(deflazacort)1.2mg/(kg.d)12個月後疼痛消失,放射學亦有改善,且無明顯副作用。本藥為類固醇類新藥,其抗炎作用與潑尼松相似,但副作用明顯減少。

3.骨畸形及其他併發症的處理 骨畸形嚴重者或影響功能可行截骨矯形術。由於顱神經受壓引起的耳聾,可行耳蝸移植,重建聽覺。由於顱內壓增高,引起的視盤水腫的病人,可行顱內減壓(高滲葡萄糖40ml靜脈推注或25%甘露醇250ml靜脈滴注2~4次/d,加上酌情給予利尿劑可降低顱內壓改善視盤水腫)。

(二)預後

治療中由於糖皮質激素免疫抑制作用而止痛,但利用放射學和閃爍掃描發現,可的松及其類似物雖能提高痛閾,減少疼痛,提高病人生活質量,但並不能改善病變進展。

進行性骨幹發育不良的護理

骨痛而制動造成的肌萎縮,除每天堅持按摩、揉捏,活動關節肌肉外,還可囑其做關節的屈曲運動和肌收縮運動,防止廢用性肌萎縮和營養缺乏造成的機體抵抗力下降。

參看

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