胰源性腹痛
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慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由於各種因素造成的胰腺組織和功能的持續性、永久性損害。胰腺出現不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化，並出現不同程度的胰腺外分泌和內分泌功能障礙，臨床上主要表現為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營養不良等胰腺功能不全的症候。典型慢性胰腺炎在我國較為少見，確診較難。
目錄 |
胰源性腹痛的原因
(一)發病原因
慢性胰腺炎的發病原因受多種因素影響，常見的原因是酒精過量和膽系疾病(主要是膽石)，綜合近10年的資料，歐美國家患酒精性胰腺炎比較多，佔41%～78%，膽石性僅0%～8%，特發性佔9%～45%。日本各家報導酒精性佔71%，膽石性8%～11.3%，特發性27%，與歐美相似。國內慢性胰腺炎大宗報導較少，多數報導認為膽石性約佔30%～50%，酒精性較少，部分原因不明。
國人酒精性胰腺炎發病率低的原因可能是：①統計資料不全，應有全國性的統一診斷標準的大宗病例統計結果，方可得出結論;②國人生活習慣與西方、日本不同，西方人及日本人以低度酒及啤酒作為飲料，長期大量飲用，而中國人則喜好高度酒，飲用量亦少。
導致慢性胰腺炎其他的原因尚有：創傷與手術，代謝障礙，營養障礙，遺傳因素，內分泌異常等，擬分述為下。
1.膽系疾病 主要為膽管結石，可由結石嵌頓或遊走時造成Oddi括約肌炎症水腫致十二指腸乳頭部梗阻致胰液淤滯，胰管內壓增高，造成小胰管與腺泡破裂，胰液深入胰腺間質，胰蛋白酶激活後導致一系列胰酶的連鎖反應及自身消化。反覆的梗阻及胰液分泌增加，導致胰腺反覆的炎症，最終纖維化造成慢性胰腺炎。臨床上行膽石症手術時，術者常可捫及腫大、變硬、質地不均的胰頭慢性炎症表現，乃典型的膽源性胰腺炎。
此外，膽管蛔蟲，Oddi括約肌水腫、痙攣，纖維狹窄，畸形，腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻，從而導致慢性胰腺炎。
2.酗酒 酒精緻慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常認為：①酒精刺激胃酸分泌增多，激發十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同時酒精刺激十二指腸黏膜，造成Oddi括約肌痙攣，導致胰管內壓增高;②酒精緻胰液中蛋白質和碳酸氫鹽濃度增加，胰液中蛋白質與鈣結合形成一種穩定的沉積物，附著於小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狹窄和梗阻，進而造成腺泡上皮的萎縮和壞死，間質的炎症及纖維化形成;③酒精直接造成腺泡細胞漿的退行性變，粒線體腫脹，脂質堆積，胰管上皮細胞損傷等。
3.外傷與手術 外傷與手術是急性胰腺炎的常見原因，只有在創傷嚴重或損傷主胰管後方可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術造成胰腺組織廣泛挫傷後可導致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃後壁穿透性潰瘍，亦可導致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。
4.代謝障礙 高脂血症病人中，慢性胰腺炎發生率相對較高，多認為與高脂血症時胰毛細血管內有較高濃度的乳糜微粒及游離脂肪酸，造成栓塞並損傷毛細血管內膜所致。亦可能由於高脂血症時，血液黏滯度增高，微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大，血液淤滯，血栓形成導致胰腺組織缺血，形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕藥、長期應用雌激素及維生素A等均可引起高脂血症。
5.營養障礙 低蛋白飲食可導致慢性胰腺炎，多見於東南亞、非洲及拉丁美洲各國。近年發現高脂攝入與胰腺炎發病間存在相關性，動物實驗亦證明，高脂攝入使胰腺敏感而易發生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關。
6.遺傳因素 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見，屬染色體顯性遺傳。
膽道先天畸形如胰管分離症、膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發生，多因胰液引流不暢所致。
7.內分泌異常 甲狀旁腺功能亢進時可出現高鈣血症，約7%～19%伴有慢性胰腺炎發生。高鈣血症時，胰液內含鈣量增高，易在酸性胰液中沉澱而形成胰結石;高鈣尚可激活胰酶，促使胰腺炎發生。
腎上腺皮質功能亢進時，皮質素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。
(二)發病機制
因病情輕重不同病理有較大變化。胰腺表面光滑，但不平整，呈木或石樣硬度。體積縮小，切面呈白色。主胰管狹窄，遠端擴張。重者可波及第1、2級分支。其末端常形成囊狀。管內有白色或無色液體，多數無細菌生長。常可見蛋白沉澱為結石的前身。頭頸部可見大小不等的囊腫，與主胰管相通。大者可以壓迫周圍臟器，有時可與周圍組織形成竇道。胰周圍硬化可影響鄰近組織，如膽總管狹窄，胃、十二指腸動脈狹窄，門脈受壓或血栓形成可引起門脈高壓。
顯微鏡檢查可見腺細胞變性壞死、葉間小管擴張、纖維組織增生、炎性細胞浸潤及組織硬化。血管變化不大，胰島受累最晚，約27%的病例腺細胞雖已嚴重受累甚至消失，但胰島尚清楚可見。
其病理生理改變表現為胰腺腺泡細胞大量分泌蛋白質，而胰管細胞分泌的液體及碳酸氫鹽並不增加。推測由於胰腺腺泡細胞分泌的胰石蛋白(Lithostathine)與GP2(一種可形成管型的蛋白)的濃度下降，且易在胰管中沉澱，這與慢性胰腺炎的形成密切相關。
胰外組織變化，常有膽道系統病變、消化性潰瘍病。胰靜脈血栓形成、門脈高壓亦不少見。少數病人有腹水形成及心包積液。脂肪壞死型者可出現皮下組織壞死，形成皮下結節。
胰源性腹痛的診斷
輕重不等。可無明顯臨床症状，亦可以有明顯的多種臨床表現。
1.腹痛 多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數月或數年發作一次，為持續性疼痛。多位於中上腹部，為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位與炎症部位一致。根據實驗，用電刺激胰頭部，疼痛發生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數向下胸部、腎區及睾丸放散。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。疼痛為持續性，深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發症状，疼痛嚴重時伴噁心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點。患者喜蜷曲臥位、坐位或前傾位，平臥位或直立時腹痛加重。
2.腹瀉 輕症病人無腹瀉症状，但重症病人腺泡破壞過多，分泌減少，即出現症状。表現為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應。由於脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由於大量脂肪和蛋白質丟失，病人出現消瘦、無力和營養不良等表現。
3.其他 一些消化不良症状如腹脹、食慾下降、噁心、乏力、消瘦等症状常見於胰腺功能受損嚴重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病症状。此外，合併膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數患者可出現胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現上消化道出血。其原因為：胰腺纖維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門靜脈血栓造成門脈高壓。且慢性胰腺炎患者合併消化性潰瘍的機率較高。持續酗酒者可出現酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發生多發性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現，可在皮下形成硬性結節。
診斷
慢性胰腺炎臨床表現多變且無特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對反覆發作的急性胰腺炎、膽道疾病或糖尿病患者，有反覆發作性或持續性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應懷疑本病。臨床診斷主要根據病史、體格檢查並輔以必要的X線、超聲或其他影像學檢查、上消化道內鏡及有關實驗室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標準(日本胰腺病學會，1995)如下：
1.慢性胰腺炎確診標準
(3)ERCP：胰腺組織內胰管及其分支不規則擴張並且分布不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。
(4)分泌試驗：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。
(5)組織學檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規則的纖維化，但小葉間纖維化並非慢性胰腺炎所特有。
2.高度疑診慢性胰腺炎標準
(1)腹部B超胰腺實質回聲不均，胰管不規則擴張或胰腺輪廓不規整。
(2)CT胰腺輪廓不規整。
(3)ERC：僅有主胰管不規則擴張，胰管內充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。
(4)分泌試驗：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。
(5)非插管試驗：苯甲酸-醯胺-對氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗和糞糜蛋白酶試驗在不同時間檢查均異常。
(6)組織學檢查：組織切片可見小葉間纖維化，以及有以下1項異常：外分泌組織減少、郎漢斯細胞團分離或假性囊腫形成。
在診斷中不應考慮屬哪種臨床類型，並盡量應用可行的檢查方法明確其發病原因。很多情況下，只能暫時懷疑為慢性胰腺炎，再通過長期的治療和隨訪觀察來明確診斷。
胰源性腹痛的鑒別診斷
1.其他原因導致的腹痛 如消化性潰瘍、膽道疾病、腸系膜血管疾病及胃部惡性腫瘤。
2.確定脂肪瀉是否由胰腺疾病引起 由慢性胰腺炎導致的脂肪瀉，胰腺CT及ERCP檢查常有異常發現。若以胰管狹窄為主，則應排除胰腺腫瘤可能。
3.與胰腺惡性腫瘤的鑒別 兩者均可致胰腺包塊及腹痛或無痛性黃疸，採取包括ERCP、MRCP及內鏡超聲在內的檢查也難將兩者區別開。若CA19-9大於1000U/ml時或CEA明顯升高時，有助於胰腺癌的診斷，但常出現於晚期胰腺癌，也可通過ERCP刷檢、超聲內鏡活檢及發現鄰近淋巴結腫大而確定診斷。若上述檢查陰性而無法區別開時，則通過手術取病理活檢。
輕重不等。可無明顯臨床症状，亦可以有明顯的多種臨床表現。
1.腹痛 多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數月或數年發作一次，為持續性疼痛。多位於中上腹部，為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右，常放射到背部。疼痛部位與炎症部位一致。根據實驗，用電刺激胰頭部，疼痛發生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少數向下胸部、腎區及睾丸放散。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。疼痛為持續性，深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發症状，疼痛嚴重時伴噁心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點。患者喜蜷曲臥位、坐位或前傾位，平臥位或直立時腹痛加重。
2.腹瀉 輕症病人無腹瀉症状，但重症病人腺泡破壞過多，分泌減少，即出現症状。表現為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應。由於脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由於大量脂肪和蛋白質丟失，病人出現消瘦、無力和營養不良等表現。
3.其他 一些消化不良症状如腹脹、食慾下降、噁心、乏力、消瘦等症状常見於胰腺功能受損嚴重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病症状。此外，合併膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數患者可出現胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出現上消化道出血。其原因為：胰腺纖維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門靜脈血栓造成門脈高壓。且慢性胰腺炎患者合併消化性潰瘍的機率較高。持續酗酒者可出現酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發生多發性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現，可在皮下形成硬性結節。
診斷
慢性胰腺炎臨床表現多變且無特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對反覆發作的急性胰腺炎、膽道疾病或糖尿病患者，有反覆發作性或持續性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應懷疑本病。臨床診斷主要根據病史、體格檢查並輔以必要的X線、超聲或其他影像學檢查、上消化道內鏡及有關實驗室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標準(日本胰腺病學會，1995)如下：
1.慢性胰腺炎確診標準
(2)CT胰腺內鈣化，證實有胰石。
(3)ERCP：胰腺組織內胰管及其分支不規則擴張並且分布不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。
(4)分泌試驗：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。
(5)組織學檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規則的纖維化，但小葉間纖維化並非慢性胰腺炎所特有。
2.高度疑診慢性胰腺炎標準
(1)腹部B超胰腺實質回聲不均，胰管不規則擴張或胰腺輪廓不規整。
(2)CT胰腺輪廓不規整。
(3)ERC：僅有主胰管不規則擴張，胰管內充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。
(4)分泌試驗：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。
(5)非插管試驗：苯甲酸-醯胺-對氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗和糞糜蛋白酶試驗在不同時間檢查均異常。
(6)組織學檢查：組織切片可見小葉間纖維化，以及有以下1項異常：外分泌組織減少、郎漢斯細胞團分離或假性囊腫形成。
在診斷中不應考慮屬哪種臨床類型，並盡量應用可行的檢查方法明確其發病原因。很多情況下，只能暫時懷疑為慢性胰腺炎，再通過長期的治療和隨訪觀察來明確診斷。
胰源性腹痛的治療和預防方法
1.積極防治相關疾病。膽系疾病是老年人的常見病、多發病，積極防治膽系疾病是預防老年人慢性胰腺炎的重要措施。此外，與本病發病有關的疾病，如甲狀旁腺功能亢進、高脂血症等也必須積極防治。
2.積極、徹底地治療急性胰腺炎。老年人慢性胰腺炎患者中，有相當一部分有急性胰腺炎病史，推測本病的發病可能與急性胰腺炎未徹底治癒有關。故此，患有急性胰腺炎者必須積極治療，徹底治癒，以免留下後患。
3.不酗酒、少飲酒。長期酗酒之人易引起慢性酒精中毒，酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發病原因之一，故從青年開始就應養成不酗酒或只是少量飲酒的良好習慣。如果患有慢性胰腺炎者，為防止病情發展，必須徹底戒酒。
4.飲食有度。慎飲食，防止暴飲暴食，對預防本病非常重要。同時，老年人飲食宜清淡，少食辛辣肥甘、醇酒厚味，以防腸胃積熱引起本病。
5.怡情節志、心情舒暢。老年人宜避免憂思郁怒等不良的精神刺激，心情愉快，則氣機調暢，氣血流通，可防本病。
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