腎外梗阻

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梗阻包括腎內梗阻和腎外梗阻:前者主要有尿酸結晶和大量本-周蛋白沉澱阻塞腎小管,另外,近年來嚴重腎病症候群導致腎小管-間質水腫壓迫腎小管特別引起重視,是腎病症候群合併ARF重要的原因之一;腎外梗阻主要有尿路結石前列腺肥大增生糖尿病患者常可因腎乳頭壞死而引起尿路梗阻

目錄

腎外梗阻的原因

梗阻性腎病是指因為尿流障礙而導致腎臟功能和實質性損害的疾病。本病可以急性發生,也可慢性發生,病變常為單側性,但不少情況也可以是雙側性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因,但如果該梗阻並未影響到腎實質時一般並不稱為梗阻性腎病,而稱為阻塞性尿路病(obstructive uropathy)。腎盂積水通常是梗阻性腎病時的臨床發現,但許多梗阻性腎病(例如腎內梗阻)並不一定有腎盂積水。同時許多情況特別是先天性輸尿管畸形等,在檢查時可以有腎盂擴張,但不一定有腎盂積水。

造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身,以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內梗阻,以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結石為腔內梗阻最常見原因,可發生在輸尿管任何一處但以三處自然轉折或狹窄處最多,也可在腎內的小管腔內。腎內結石多由許多代謝障礙疾病引起,常見於尿酸結晶或服用可溶性較差的磺胺藥等。多發性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉著於腎小管造成阻塞。部分腎乳頭壞死病例壞死的組織可以脫落造成梗阻。此外泌尿系統出血形成血塊也可能阻塞尿路,後二者情況大多在腎外為主。

輸尿管壁本身障礙有功能性及解剖性異常兩大類。前者在輸管常因運行肌不能正常運行而致,可因輸尿管縱行肌或環狀運行肌障礙,致使尿液不能正常下行。在輸尿管盆腔交界處較多,在小兒大多是雙側性,左側腎常較嚴重,因此表現常較突出。另一組為輸尿管膀胱交界處障礙為主,也以男性為多,大多為單側性。上述兩種情況中大多縱行肌纖維缺乏而環狀肌相對正常,既往曾有人認為其機制與巨腸症相似,而目前大多數人認為二者機制並不相同。

膀胱功能障礙導致尿路梗阻的原因大多為神經病源性,可因先天性肌肉發育不全或脊髓功能障礙等引起。後天性常見於糖尿病腦血管病變、多發性硬化症或巴金森病等。

由解剖性病變造成輸尿管壁病變包括炎症腫瘤等所造成的狹窄。

尿路以外造成梗阻常因生殖系統、肋腸系統,以及血管或後腹膜其他病變引起。前列腺肥大或腫瘤常是男性發病的原因。女性則很多因子宮、卵巢等病變引起。克隆氏病或胃腸其他腫瘤可以壓迫輸尿管而導致梗阻。腹膜後病變可因炎症、腫瘤(原發或轉移等)引起。

腎外梗阻的診斷

尿常規超聲波X線檢查常不僅可以確立診斷,還可明確病因。

尿液檢查中尿量情況已於前述。常規中依病因不同也可不同。大多數病例有蛋白尿,但為量一般不多。紅、白細胞常可觀察到。由結石腫瘤等引起者,戲細胞可以甚多,有時有肉眼血尿、合併感染則可有較多白細胞。腎乳頭壞死引起者,尿中不僅可有較多紅細胞,也多伴有較多白細胞。此時典型的尿液色呈「洗肉水」樣,紅紗布濾過後可看到壞死組織。管型檢查常可提示病因,例如由磺胺糊藥,尿酸等引起,其特殊結晶可附在管型上。合併感染者的病例,其尿pH常升高,如果經常值在7.5以上者大多提示梗阻時間已久,且病變已較慢性。

B超檢查除可測得腎臟大小外,還可探得腎盂積水情況,不少結石也可探得。如果檢查中發現排尿膀胱內瀦尿仍然很多,則提示有前列腺肥大、腫瘤、或者神經源性造成。

腹部平片可以探測出陽性尿路結石,由結核桿菌引起者則可在腹腔內及腎區可見到鈣化灶,同時也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測得腎臟大小以外,還可檢出有否集合管系統擴張的情況。特點是如果由腫瘤(腎內或腎外)、腹腔後病變等引起者,則對確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影劑而造影。部分急性梗阻病例經靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。

梗阻性腎病可發生在任何年齡,幼兒,兒童,成人,老年人。在腎臟疾病的鑒別診斷中應經常想到它。因為腎功能的損害和恢復與梗阻程度、部位、病因及梗阻久暫有關,因此早期診斷比較困難,但早期診斷及時處理又至關重要,關係到治療結果和病情恢復。

診斷時首先確定是否有梗阻性腎病,而後查明其梗阻的病因、病變部位、程度、有無感染以及腎功能損害的情況。

病史中應了解以往手術史、服藥史、婦科腸道疾病史、膀胱症状及尿量變化。體檢應注意脅腹部腫塊,下腹部膀胱漲大,並行直腸指檢盆腔婦科檢查。為了明確梗阻部位和範圍,需要動用以上各種實驗室檢查影像學、超聲波、核素腎圖檢查。如有相應改變可明確診斷。

腎外梗阻的鑒別診斷

需與以下症状相互鑒別:

栓塞性腎炎:栓塞性腎炎是感染性心內膜炎腎損害腎臟表現的之一

慢性腎損害: 慢性腎衰竭(CRF)不是一種獨立的疾病,是各種原因引起的腎臟損害進展惡化達終末期的表現,腎功能接近正常人10%左右時,出現一系列症候群。一般有比較長的病程,按其腎功能損害程度分腎功能不全代償期;腎功能不全失代償期又稱氮質血症期;腎功能衰竭期;終末期又稱尿毒症期。

腎動脈阻塞腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤腎動脈造影可發現腎內動脈變細或阻塞,常說明已有浸潤

尿常規超聲波X線檢查常不僅可以確立診斷,還可明確病因。

尿液檢查中尿量情況已於前述。常規中依病因不同也可不同。大多數病例有蛋白尿,但為量一般不多。紅、白細胞常可觀察到。由結石腫瘤等引起者,戲細胞可以甚多,有時有肉眼血尿、合併感染則可有較多白細胞。腎乳頭壞死引起者,尿中不僅可有較多紅細胞,也多伴有較多白細胞。此時典型的尿液色呈「洗肉水」樣,紅紗布濾過後可看到壞死組織。管型檢查常可提示病因,例如由磺胺糊藥,尿酸等引起,其特殊結晶可附在管型上。合併感染者的病例,其尿pH常升高,如果經常值在7.5以上者大多提示梗阻時間已久,且病變已較慢性。

B超檢查除可測得腎臟大小外,還可探得腎盂積水情況,不少結石也可探得。如果檢查中發現排尿膀胱內瀦尿仍然很多,則提示有前列腺肥大、腫瘤、或者神經源性造成。

腹部平片可以探測出陽性尿路結石,由結核桿菌引起者則可在腹腔內及腎區可見到鈣化灶,同時也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測得腎臟大小以外,還可檢出有否集合管系統擴張的情況。特點是如果由腫瘤(腎內或腎外)、腹腔後病變等引起者,則對確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影劑而造影。部分急性梗阻病例經靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。

梗阻性腎病可發生在任何年齡,幼兒,兒童,成人,老年人。在腎臟疾病的鑒別診斷中應經常想到它。因為腎功能的損害和恢復與梗阻程度、部位、病因及梗阻久暫有關,因此早期診斷比較困難,但早期診斷及時處理又至關重要,關係到治療結果和病情恢復。

診斷時首先確定是否有梗阻性腎病,而後查明其梗阻的病因、病變部位、程度、有無感染以及腎功能損害的情況。

病史中應了解以往手術史、服藥史、婦科腸道疾病史、膀胱症状及尿量變化。體檢應注意脅腹部腫塊,下腹部膀胱漲大,並行直腸指檢盆腔婦科檢查。為了明確梗阻部位和範圍,需要動用以上各種實驗室檢查影像學、超聲波、核素腎圖檢查。如有相應改變可明確診斷。

腎外梗阻的治療和預防方法

本病有多種病因引起,預防應首先明確引起梗阻的原因,並給予特殊治療,盡量解除尿路梗阻使尿路暢通病情改善。對不能去除梗阻的疾病,可通過輸尿管迴腸吻合術轉移尿流,必要時需考慮梗阻腎切除術。只有明確梗阻原因並積極予以恰當的治療,方能保護腎功能並延長患者的生存期。

參看

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