繼發性縱隔感染
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【概述】
頸部筋膜平面直接與上縱隔解剖平面和臟器間隙通連，下縱隔之結構和平面同樣通過筋膜與腹膜後區上部相通。來源於上術一個區域間隙之感染，能直接通過這一解剖區域進入另一解剖區域。特別是起源於頸部的感染，不僅是因為重力作用，耐用由於胸腔的負壓向下擴散到縱隔內。以上之間隙和通道，從解剖上講，有咽後間隙、氣管前間隙、胸骨後間隙、頸部血管鞘和食管周圍間隙等。近幾年心血管手術用胸骨正中鋸開病例日增，術後縱隔感染發生率也隨之增加。
【診斷】
診斷方法根據上述病史，食管鏡檢術後或縱隔穿透傷後，很快出現為高熱、寒戰、虛脫與休克，胸骨後劇痛，呼吸困難，心率增快。如為氣管或食管損傷，早期可以於頸部呈皮下氣腫及皮下捻發音，皮下氣腫開始於頸區並迅速向全身彌散。白細胞有不同程度增高，有的可高達30×109/L（3000/mm3）以上。當急性縱隔感染播散至雙側肺門區域時，有顯著之肩胛區痛。
當胸骨發生不穩定，病人常主訴胸前切口疼痛加劇，尤其在咳嗽、咳痰、胸廓猛烈振動時，可有胸骨摩擦移動感。如不合併感染，一般並無發熱反應。當胸骨哆開較明顯，往往表皮出現裂縫，從切口完全哆開，則可見兩半側胸肌隨呼吸而有大幅度的移動，可有交錯對擾現象，影響呼吸功能，而使病人出現氣促、心率增快等。體格檢查，早期按捫病人胸骨兩側，在深呼吸時可有胸肌移動感，較明顯者，尚可聽到胸骨摩擦音。如有表皮小裂口，在深吸氣或咳嗽時可見小氣泡從縱隔擠出。完全哆開者，可從創口察看顯露的縱隔組織、心包和心臟。
總之，採用胸肌正中劈開切口的心臟手術術後如出現胸骨摩擦感，在深呼吸按壓胸骨有移動感的體征，即能作出胸骨哆開的診斷。心內直視手術後，如體溫上升至39℃以上，持續4～5d而無下降趨勢，或下降後再出現高熱；仔細檢查切口，如胸骨旁有明顯觸痛和（或）胸骨移動感，或出現膿性分泌物或氣泡，即能肯定縱隔感染的診斷。胸骨X線照片如示胸骨後增深陰影或積氣亦有助於確診。必要時可縱隔穿 刺吸引或經劍突下穿刺可抽出膿性分泌物。
【治療措施】
縱隔急性感染需要立即採用有力的措施，若有延遲，常造成不可救治的併發症，甚至迅速死亡。例如食管穿孔，其中含有許多口腔內高度有害的細菌，導致非常嚴重的中毒，細菌或毒素通過縱隔豐富的淋巴網吸收，很快產生菌血症、毒血症和敗血症。
心臟手術胸骨哆開的診斷一旦明確，當即再手術。皮膚完整而無感染者，只需打開原切口，將鬆弛的鋼絲收縮擰緊，使胸骨得到穩定，即可再次縫合皮下組織和皮膚。倘若鋼絲已斷裂或割斷胸骨，則需予 以拆除，另用鋼絲重新纏繞胸骨，扭緊對合。如一側胸骨松碎或折斷，應採用其他縫合方法，如圖1所示，才能使哆開的胸骨有可靠地穩定地對攏。
1.開放引流法 這是傳統用的方法，敞開切口，沖洗創面，去除膿液、壞死的軟組織和骨質、鬆脫的鋼絲和感染的肉芽組織，然後創口和縱隔用濕紗布引流經常換藥，並使用抗生素控制感染，待出現清潔的肉芽面後，再二期縫合切口或二期癒合。這種療法的優點是沒有引流不暢所造成的死腔，隨時可處理各處的感染灶。其缺點是：①病人的痛苦較大，病程較大；②胸骨移動、胸廓不穩定，影響衰竭或肺部併發症；③胸骨、縱隔組織和心臟長期顯露，易使心臟縫線和代用品遭受繼發性感染的威脅，常可導致心臟、大動脈切口大出血或心內膜炎等。因此開放引流法的治療失敗率較高，目前僅適用於縱隔炎出現於手術後2～3年星期胸廓較穩定的病例，以及病情嚴重合併有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手術的病例。
2.密閉引流法 對胸骨哆開縱隔感染一經確診，立即再次手術，徹底清創，移除縱隔感染組織和纖維沉積物，並一期關閉切口。術後用抗生素溶液或povidond-碘溶液連續感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未擴散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公認為較合宜的處理措施。本院17例均採用本法處理，其效果較好，具體操作方法如下：
在靜脈注射氯氨酮和靜脈綜合麻醉下再次手術。氣管插管行輔助呼吸。拆除胸骨正中劈開切口的縫線，沿原切口切開，去除所有縫線結頭，拔除鬆脫、斷裂或切割的不鏽鋼絲，刮除胸骨邊緣上所塗的骨蠟。出血點用電灼止血，盡量不用絲線結紮。撐開胸骨，吸盡縱隔內膿液。如心包已封閉，無感染有宜探入心包，以免擴散感染。若心包內有膿液積聚，需拆除心包縫線，敞開心包腔，用大量生理鹽水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧沖洗，同時清除縱隔、心臟和大動脈表面上的膿性纖維塊。徹底清創後，敞開的心包不予 縫合，然後在頸部胸骨上凹旁做一小切口，引入一有多個側孔、直徑0.3cm的矽膠管，放置於上縱隔，尾端連接灌注吊瓶管道。另在膈面心包腔詢問和右心房旁各放置一乳膠引流管，尾端從切口下方引出，連接負壓吸收［-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O）］。再用不鏽鋼絲穩固地對攏縫合胸骨；鋼絲不宜放置在原肋間部位。最後皮膚和皮下組織全層縫合。
手術結束前即開始連續灌注抗生素溶液，一般可先用慶大黴素，每500ml生理鹽水加8萬U或用甲硝唑，以後可改用其他敏感的抗生素稀釋液，如卡那黴素、先鋒黴素、氨苄青黴素或肽黴素等。抗生素溶液滴注量為1500～2000ml/d。灌注過程必須保持引流管通暢，防止被纖維堵塞。同時全身再使用敏感的抗生素和支持療法。一般病例在沖灌3～5d後，引流液即由混濁逐漸轉為清晰，引流時與灌注量趨於平衡，體溫逐步下降，全身情況改善，多在7～10d內停止灌注。先拔除滴注矽橡膠管，過1～2d再拔除乳膠引流管，創口大多一期拆線癒合。此種方法的優點是：①沒有胸骨的移動，胸骨穩定性好，有良好的呼吸功能。②病人痛苦小，沒有因撐開胸骨對病人有精神刺激。癒合時間短。③減少因多次換藥造成的再次感染和造成心臟及大血管的出血。缺點是可能有引流不暢所造成的死腔。
3.肌肉充填法 對於縱隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了嚴重的感染，甚至壞死。可部分或全部切除胸骨，同時將胸大肌、腹直肌做部分離斷，將肌肉填充到因胸骨切除留下的間隙之中，然後一期縫合。PairolerRC統計的38例，其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建，一期關胸，存活33例，雖有5例死亡，但與胸骨感染無關，效果較好。其優點是癒合時間短、胸廓穩定性好，良好的呼吸功能，避免換敷料的並發平，減少精神創傷。本院1例慢性縱隔感染清創後做了部分胸骨切除後，填入胸大肌，一期縫合，癒合較好。該法特別是用於慢性、反覆性發作的病人較好。
所以，胸骨裂開縱隔感染一經診斷立即手術。沒有胸肌裂開，或感染不嚴重，可局部換藥，累及胸骨、前縱隔時，必需徹底清創，胸骨再固定術。清創後放置引流管，用抗生素沖洗；晚期胸骨感染，手術時要清除胸骨病灶，徹底清創，植入胸大肌。
【病因學】
縱隔感染最常見的致病菌是葡萄球菌，如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，其他是革蘭陰性腸桿菌，如腸產氣桿菌、產鹼桿菌和變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌。近年來由於常規採用廣譜抗生素，金黃色葡萄球菌已少見，膿液細菌培養常為陰性。在慢性感染病例中常找到黴菌，如白色念珠菌。
【發病機理】
縱隔內器管破裂
不同原因造成食管、氣管及支氣管破裂可引起化膿性縱隔感染。
急性上縱隔感染，多由於頸部或胸部食管損傷引起；例如食管鏡檢查，造成醫源性器械損傷，食管異物穿通侵蝕食管壁等。以往的硬質金屬管鏡檢查比較容易產生這種穿孔。
食管手術後引起之胸內食管胃吻合口瘺，亦是急性縱隔感染常見的原因，不過這種炎症多迅速擴散至胸腔內，覆蓋了急性縱隔感染問題。劇烈嘔吐誘發之自發性食管破裂，則主要產生致死性縱隔感染。
經氣管前間隙、咽周間隙、椎前間隙向下蔓延可造成上縱隔感染。因為頸部表淺，便於引流用抗生素也易於控制，所以由頸部蜂窩織炎、急性淋巴結炎進展為急性上縱隔感染也是一種產生縱隔感染的原因。胸內化膿性病變，例如膿胸、鄰近縱隔的肺化膿症，偶爾也可以直接播散達縱隔內。由急性化膿性心包炎和腹膜後區之感染上行引起之縱隔感染者極為罕見。在心臟手術，特別是正中切口病例，術後需作氣管切開的病人中，由於手術中分離了胸骨上窩，使得氣管切口和胸骨後間隙相通，使一些氣管內分泌物流入縱隔造成縱隔的感染。在臨床上常有報導。
【臨床表現】
繼發性縱隔感染的主要臨床表現為發熱、疼痛和膿性分泌。病人術後體溫不退，1星期內上升至39℃以上或消退後又上升。於弛張高熱前，尚有寒顫。切口疼痛加劇，最後在局部切口或引流處出現的時間最短在術後3D，長者在2星期以上，一般在7d左右。體格檢查，按壓切口旁、胸骨邊緣有壓痛。如縱隔感染已擴散至骨髓炎，胸骨開始不穩定，則有胸骨哆開的一些體征。血化驗，白細胞計數和多核細胞顯著增高。計數可增至（10～20）×109/L（1000～2000/mm3）以上，有高達30×109/L（3000/mm3）以上者；多核細胞常在90%以上。胸骨側位攝片示胸骨後方有密度增深的陰影，如有骨髓炎尚示骨質疏鬆和破壞。
【預防】
1.鋸胸骨必須劈正。我院17例中，3例縱劈胸骨時劈偏，造成胸骨橫斷。
2.術中止血不完善，過多使用骨蠟、電灼，引流管不暢、血塊積聚和再次開胸均有增加感染的可能性。
3.經胸骨旁肋間隙穿鋼絲固定胸肌可靠，成人不少於5～6根鋼絲。Culliford認為2根鋼絲放置胸骨柄，4根鋼絲放置胸骨旁肋間隙中較好。
4.胸大肌筋膜覆蓋鋼絲和胸骨間隙。
5.心包盡量縫合，防止感染侵入心包腔造成心臟感染大出血。
6.對有劇烈咳嗽、咳痰的病例，疑有胸骨裂開的可能時，用胸帶包紮固定。
7.一般術後5～7d做氣管切開，同時應注意氣管切開後的護理，預防傷口感染。
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