病理生理學/繼發性高血壓

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病理生理學

心力衰竭及高血壓
- 高血壓
  - 高血壓的原因和機制
    - 原發性高血壓
    - 繼發性高血壓

繼發性高血壓發生的原因和機制比較清楚，主要決定於原發疾病。

1.腎性高血壓腎疾患時出現的高血壓謂之腎性高血壓（renal hypertension），為繼發性高血壓中最常見者，發病的主要機製為：

（1）RAS激活：見於各種原因所致的腎動脈狹窄或阻塞時，例如腎動脈粥樣硬化（多見於男性老年人）、腎動脈纖維增生性病變（fibroplsatic disease,多見於中青年）和腎動脈先天性發育不良（見於兒童）等。由於腎臟缺血促進腎素分泌，激活了RAS並進而引起高血壓。其主要依據是：①手術縮窄犬一側腎動脈後，與血壓升高的同時，手術側腎靜脈血中腎素明顯高於對側，且近球小體中含腎素顆粒也明顯增加；解除狹窄後，隨著腎素含量的下降血壓下降血壓也降低；②用血管腎張素轉換酶抑制劑可使血壓下降；③大部分本類高血壓患者血漿中的腎素活性增高。RAS在活性增高的升壓機制主要是使血管收縮，使外周阻力增加。

（2）腎排水、排鈉能力減弱或喪失：多見於急性或慢性腎實質廣泛性病變時（如急性或慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等），由於大量腎單位喪失了排水、排鈉能力，而剩餘腎單位又不能充分代償，結果導致鈉水瀦留、血容量增加和心輸出量增大，產生高血壓。此時血管外周阻力可正常甚至低於正常。採取利尿措施以減少血容量可有效地降低血壓。

（3）腎減壓物質生成減少：腎不但分泌加壓物質，腎髓質間質細胞還分泌多種減壓物質，如前列腺素E₂（PGE₂）和具有抗高血壓作用脂質等物質。這些物質都具有排、擴血管和降低交感神經活性的作用，和RAS既互相對抗又維持著平衡。

現證明這些特質的消長與高血壓的發生有密切關係，例如：①腎髓質乳頭移植，可防止腎實質性高血壓的發展，但移植腎皮質則無此作用：②在鈉負荷的情況下，切除腎髓質可很快發生高血壓，但不切除髓質則不易發生。所以當腎髓質受到破壞或其間質細胞產生減壓物質減少（或被抑制）時，由於RAS與減壓物質失去平衡，即可引起血壓升高。

上述三種機制，在腎性高血壓發病中的作用因腎疾患的種類、部位和程度不同而異。例如：腎血管疾患時以第一種機製為主。腎實質性病變尤其是伴有腎功能不全者以第二種機製為主；腎髓質破壞時則有第三種機制參與；但在慢性腎疾患時，由於病變性質和部位的複雜，三種機制常同時參與作用。

2.內分泌性高血壓由內分泌紊亂引起的高血壓謂之內分泌性高血壓（endocrinic hypertension），主要見於：

（1）嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）多發生於腎上腺髓質。由於嗜鉻瘤細胞大量分泌和釋放去甲腎腺素和腎上腺素，使小血管收縮和心輸出量增加，故可導致血壓升高。這種血壓升高多為陣發性的，即當缺氧、麻醉、肌肉活動、性活動或腎上腺部位受剌激時，就可激發瘤細胞釋放這些物質而血壓突然升高，並多伴有心悸、出汗、煩躁、頭痛、胸前區痛和血糖升高等臨床表現；當血中此類物質含量降低時，血壓也隨之下降。但也有少數患者血壓呈持續性升高。應用α-腎上腺體拮抗劑可使血壓恢復正常，用β腎上腺素受體拮抗劑可有效地控制心輸出量增加和其它臨床表現。

（2）原發性醛固酮增多症：原發性醛固酮增多症（primary aldosteronism）,多見於腎上腺皮質球狀帶腫瘤或雙側腎上腺皮質增生時。血壓升高主要是由於醛固酮分泌過多導致血容量和心輸出量的增加。血容量增加可抑制腎近球小體細胞的腎素分泌，故血漿腎素低於正常，此和繼發性醛固酮增多症有些不同（後者腎素活性升高）。另外，由於醛固酮促進腎曲小管的Na⁺-K⁺交換使排鉀增加，故常導致低鉀血症。

（3）皮質醇增多症；皮質醇增多症（hypercortionlism）是由於腎上腺皮質分泌過量的糖皮質激素（主要是皮質醇）所致。該症如由腎上腺皮質腫瘤所引起，稱為Cushing症候群；本症約有80％伴有高血壓。血壓升高的主要機制是：糖皮質激素可①促進的瀦留和增加血漿容量；②剌激腎素的合成，激活RAS；③加強血管對加壓物質（如去甲腎上腺素）的加壓反應。如果伴有鹽皮質激素（脫氧皮質酮、醛固酮）增加時，則更使鈉水瀦留加重。

（4）腎上腺某些酶的先天性缺陷：常見的是11-β羥化酶和17-α羥化酶的缺乏。當前一種酶缺乏時，皮質醇生成減少，反饋性地促進ACTH分泌增加，使脫氧皮質酮（DOC）生成增多，結果是鈉水瀦留、血壓升高；同時因17-羥孕烯醇酮增多，使雄性激素的生成也增多，故女性患者常出理男性化。當後一種酶缺乏時，因17-羥孕烯醇酮的減少，不但反饋性地促進ACTH分泌增加，從而引起高血壓，並且雄性激素生成也減少，故男性患者出現女性化（圖12－8）。

11-β羥化酶（11-ase）和17-α 羥化酶（17-ase）缺乏時發生高血壓機理示意圖

圖12－8 11-β羥化酶（11-ase）和17-α 羥化酶（17-ase）缺乏時發生高血壓機理示意圖，

11-ase（a）示11-β羥化酸缺乏影響部位；

17-ase（b）示17-α羥化酶缺乏影響部位；（＋）反饋性興奮

3.妊娠高血壓妊娠期發生和發展起來的高血壓謂之妊娠高血壓（pregenancy-induced hypertension）。由於正常妊娠期的血壓較未妊娠時低，故判斷妊娠高血壓的血壓水平也應較一般的診斷標準低。在妊娠4～6個月時舒張壓超過10.7kPa(80mmHg)或妊娠7～9個月時超過11.3kPa(85mmHg)時，或者高於妊娠早期4.00/2.00kPa(30/15mmHg)時，即可視為高血壓。包括①先兆子癇高血壓（又稱妊娠中毒性高血壓）；②慢性高血壓，多來源於原發性或腎性高血壓；和③子癇前合併慢性高血壓。

先兆子癇高血壓（preeclamptic hypertension）是妊娠期特發的高血壓，多發生在妊娠的後期，伴有蛋白尿和/或水腫。主要是由於胎盤組織供血絕對減少（因血液循環障礙）和/或相對減少（因胎盤組織增大）從而導致胎盤缺血的結果。此時，①缺血的胎盤可產生較多的腎素和血管緊張素類物質（患者子宮和胎盤中含量較正常妊娠者高）；②胎盤組織產生的抗RAS的減壓物質減少。正常妊娠的胎盤所產生的減壓物質（如前列腺素）能和RAS保持對抗性的動態平衡，從而抵消RAS的加壓效應。先兆子癇高血壓時，因胎盤減壓物質產生減少，故可使兩者失去平衡；③可產生和釋放組織因子（凝血因子Ⅲ）而引起DIC，當腎小球微血管中出現DIC時，可導致小球濾過率嚴重減少而發生水瀦留。

4.主動脈狹窄引起的高血壓高血壓可由於主動脈狹窄所引起。例如可見於先天性主動脈狹窄（coarctation of aorta）。此時，心臟收縮代償性加強，而射出的血液又不能順利通過狹窄部，致使大量血液蓄積在容量有限的狹窄部近心端的主動脈及其分支中，因而使狹窄部近心端的上肢以上的動脈血壓升高，而下肢血壓不高；尤其當運動時，由於心輸出量的增加，可使其收縮壓突然升高，此外，曾有人提出主動脈縮窄時，起源於縮窄部遠心端的腎動脈可能因血灌流不足而引起腎缺血，從而促使腎素的分泌增多，但尚無有力的根據。

5.收縮期高血壓凡收縮壓≥21.3kPa(≥160mmHg)而舒張壓＜12.7kPa(＜95mmHg)者，則可定為收縮期高血壓。單純收縮期高血壓在老年人最常見，尤其超過55歲的婦女。這是由於動脈硬化（主要是粥樣硬化）使大動脈順應性降低所致；主要表現是脈壓增寬，左室射血速率和心臟指數降低，總血管外周阻力增高。少數收縮期高血壓繼發於主動脈瓣關閉不全、嚴重貧血和甲狀腺機能亢進時，主要表現是左室射血速率和心臟指數增高，但總血管外周阻力正常。

總之，①繼發性高血壓發生的原因和機制比較簡單，最先多是由於某個參與調壓機制的環節（如腎、腎上腺或垂體）發生障礙的結果；②由於各種調壓機制之間常是相互聯繫著，在高血壓的發生中，一個加壓機制的激活，常可導致另一個加壓機制的激活（如交感神經興奮→腎素分泌↑→血管緊張素↑）或者通過負反饋作用，一個加壓機制的激活又對另一個加壓機制起著抑制作用（如鹽皮質激素↑→血容量↑→腎素↓）；這樣，繼發性高血壓一旦發生後，其發展過程又表現出一定的複雜性；③一般認為，不管引起繼發性高血壓的始動機制如何，腎對鈉水排泄能力的降低，是維持各種繼發性高血壓的重要機制，故利尿，排鈉對不同種類的繼發性高血壓都有明顯的降壓效果。