甲狀腺結核
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甲狀腺結核又稱結核性甲狀腺炎，屬於甲狀腺慢性炎症性疾病。本病多見於20～50歲的青年及中年病人，兒童亦可發病，男女比例約為1∶3～1∶4。臨床上極少見，易誤診。
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甲狀腺結核的病因
(一)發病原因
甲狀腺結核的病原菌多為人型結核菌。甲狀腺結核可分為原發性與繼發性兩類，繼發性居多。甲狀腺結核組織的血運豐富，淋巴稠密，組織含氧量高，一般不利於結核桿菌的生長繁殖。但也有人認為，甲狀腺組織對結核桿菌有高度免疫性，甲狀腺膠質對結核桿菌有拮抗作用。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較大，並有機體免疫功能降低和局部抵抗力削弱時，才會發病。
1.結核分枝桿菌(M.tuberculosis)，俗稱結核桿菌，是引起結核病的病原菌。可侵犯全身各器官，但以肺結核為最多見。結核病至今仍為重要的傳染病。估計世界人口中1/3感染結核分枝桿菌。
形態與染色
結核分枝桿菌為細長略帶彎曲的桿菌，大小1～4X0.4μm。牛分枝桿菌則比較粗短。分枝桿菌屬的細菌細胞壁脂質含量較高，約佔乾重的60%，特別是有大量分枝菌酸(mycolic acid)包圍在肽聚糖層的外面，可影響染料的穿入。分枝桿菌一般用齊尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法，以5% 石炭酸復紅加溫染色後可以染上，但用3%鹽酸乙醇不易脫色。若再加用美藍復染，則分枝桿菌呈紅色，而其他細菌和背景中的物質為藍色。
近年發現結核分枝桿菌在細胞壁外尚有一層莢膜。一般因製片時遭受破壞而不易看到。若在製備電鏡標本固定前用明膠處理，可防止莢膜脫水收縮。在電鏡下可看到菌體外有一層較厚的透明區，即莢膜，莢膜對結核分枝桿菌有一定的保護作用。
結核分枝桿菌在體內外經青黴素、環絲氨酸或溶菌酶誘導可影響細胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成，巨噬細胞吞噬結核分枝桿菌後溶菌酶的作用可破壞肽聚糖，均可導致其變為L型，呈顆粒狀或絲狀。異煙肼影響分枝菌酸的合成，可變為抗酸染色陰性。這種形態多形染色多變在肺內外結核感染標本中常能見到。臨床結核性冷膿瘍和痰標本中甚至還可見有非抗酸性革蘭陽性顆粒，過去稱為Much顆粒。該顆粒在體內或細胞培養中能返回為抗酸性桿菌，故亦為L型。
結核分枝桿菌不產生內、外毒素。其致病性可能與細菌在組織細胞內大量繁殖引起的炎症，菌體成分和代謝物質的毒性以及機體對菌體成分產生的免疫損傷有關。
近年研究認為，人類免疫缺陷時肺外結核的患病率明顯增加，HIV陽性病人合併結核感染時，其肺外結核的患病率可達到45%～75%。Barner認為，有7%的全身播散性結核可累及甲狀腺。原發性甲狀腺結核，系指結核病灶局部於甲狀腺，而身體其他部位並無結核病灶。
2.感染途徑 甲狀腺結核的發生，多數伴有肺結核病，但臨床上可不出現症状。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結核，故甲狀腺結核實為全身性結核的局部表現。原發性甲狀腺結核極少見。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結核病灶的直接波及。再次是通過淋巴道感染，早期淋巴結核通過淋巴道至甲狀腺組織。
(二)發病機制
病理類型 甲狀腺結核的病理類型主要有3種：
(1)乾酪型：甲狀腺結核結節呈乾酪樣變、壞死、形成寒性膿腫，甲狀腺組織纖維化形成膿腫壁，且可與周圍組織發生粘連，觸診時有囊性感，有時可潰破成為竇道。
(2)急性粟粒型：該型少見，是全身性結核血源播散的一部分，甲狀腺腺體密布大小一致、分布均勻的圓形、粟粒大小的灰白色的結核結節。
(3)增生型：甲狀腺呈結節狀腫大，質地較硬，病變由散在的大小不一的增生性、結核肉芽腫構成，其周圍有纖維組織增生。
甲狀腺結核的症状
【診斷】
大多數起病緩慢，病史長、症状不顯著，多有甲狀腺外結核，但臨床上並不一定能發現甲狀腺外的結核病灶。
1.局部症状與體征 不同類型的甲狀腺結核，局部症状和體征略有不同。
(1)乾酪型：臨床比較多見。甲狀腺腫大，出現無痛性包塊，其時間也由1個月至10餘年不等，大多為孤立性結節，邊界不清，表面不光滑，能隨吞咽上下活動。
如寒性膿腫形成時，輕度觸痛，包塊出現張力，重者與周圍組織或器官粘合成塊，固定不動。
(2)粟粒型：生前無法發現，大多數在病解時證實，故臨床上無單獨診斷意義之表現。
症状特徵：為全身性結核的一部分，起病急，身體其他部位同時患有結核。甲狀腺無腫大，但甲狀腺組織內可找到粟粒型結核結節。
(3)瀰漫纖維型：甲狀腺明顯腫大，表面不光滑，呈現高低不平，呈結節狀，質地硬，與甲狀腺腫或慢性甲狀腺炎極為相似;
2.全身症状 甲狀腺結核可有結核中毒症状，主要表現為病人感乏力和食慾減退、盜汗、消瘦低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰等。
【診斷】
甲狀腺結核缺乏特殊的臨床表現，早期診斷不易。確診依據，具備下列3個條件中的2項時，可診斷甲狀腺結核：
①甲狀腺組織切片的病理檢查可清楚地見到結核結節、乾酪樣壞死組織、冷膿腫的形成。需要經過FNAC或手術標本的病理切片才能證實。
②在甲狀腺組織中找到結核桿菌。需要經過FNAC或手術標本的病理切片才能證實。
③甲狀腺組織以外有原髮結核病灶。
1.初步診斷的依據 即使甲狀腺結核缺乏典型的臨床症状，亦有一些臨床表現可作為初步診斷的依據：
Wegelin認為，在甲狀腺結核的急性期，大量的膠質被正常的甲狀組織合成、分泌而造成甲亢，故有甲狀腺硬結合併甲亢症状時，應考慮是否有甲狀腺結核的可能。
(1)既往有結核病史：如淋巴結核、肺結核鈣化灶、腎結核、結核性胸膜炎、骨結核等。
(3)有時可表現為甲亢或甲減。
2、病例
1例甲狀腺結核的病人，有甲狀腺硬結但無肺結核，多項輔助檢查亦未能提示甲狀腺結核，直至手術中作冰凍切片檢查才做出正確診斷。
Huguette等亦有類似的發現，在高度懷疑甲狀腺結核的病例，經抗結核藥物治療，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪醯胺等，1個月後甲狀腺腫塊仍未縮小，手術切除甲狀腺腫塊後進行病理檢查，才證實為甲狀腺結核。
甲狀腺結核的診斷
甲狀腺結核的檢查化驗
1.細針吸細胞學檢查(FNAC) 目前認為，細針吸細胞學檢查(FNAC)是最可靠的診斷方法。鏡下可見甲狀腺上皮細胞壞死和郎漢斯巨細胞。
Mondal(1995)對11565例甲狀腺病變進行FNAC檢查，發現甲狀腺結核或結核性甲狀腺炎18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治療肺結核，而沒有其他任何結核病灶。所有病人的甲狀腺有硬結，放射性碘掃描均有密度明顯減弱的斑塊。
細胞學檢查發現上皮細胞壞死、郎漢斯巨細胞，抗酸桿菌染色陰性12例，抗酸桿菌培養11例陽性，抗酸桿菌培養1例陰性，可能與用抗結核藥物治療肺結核有關。因此，如懷疑有甲狀腺結核的可能時，進行FNAC是有效的診斷方法，目前大多主張在B超引導下進行穿刺，並向結節的多個方向取材。
2.血常規 甲狀腺結核病人的血紅蛋白可輕度或中度降低，白細胞計數多為正常。
3.紅細胞沉降率 甲狀腺結核活動期，紅細胞沉降率增快。
4.結核菌素試驗 取結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試液50U/m1稀釋製品0.1ml注入前臂屈側皮內，於24、48、72h各觀察1次，呈陽性以上反應;或與前臂皮內注射1∶10000舊結核菌素0.1ml，於24、48、72h各觀察1次，呈強陽性以上反應。
5.甲狀腺功能檢查 T3、T4、FT3、FT4測定正常或偏低。甲狀腺B超檢查 能確定結節的部位、大小，囊性或實質性，但不能確定腫物的性質。
6.組織切片病理檢查 可見結核結節、乾酪樣壞死組織和冷膿腫形成。
甲狀腺結核的鑒別診斷
甲狀腺結核臨床表現缺乏特異性，加之既往無結核病史，故在未獲得病理診斷前，不容易確診。臨床上需要與之鑒別的甲狀腺疾病有：
1.亞急性甲狀腺炎 稱病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎甲狀腺解剖解構圖或巨細胞性甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報告。本病近年來逐漸增多，臨床變化複雜，可有誤診及漏診，且易複發，導致健康水平下降，但多數患者可得到痊癒。
本病好發於女性，是病毒感染後引起甲狀腺濾泡破裂，膠質溢出造成，病程較長。核素掃描可顯示冷結節，難與甲狀腺結核鑒別。用甲狀腺素或左甲狀腺素治療後症状可緩解，且有自愈的傾向。
2.慢性甲狀腺炎 慢性淋巴性甲狀腺炎又稱自身免疫性甲狀腺炎、橋本氏病。是甲狀腺炎中最常見的一種類型，90%的病人為女性，多見於30--50歲，但兒童少年亦可發生。本病的臨床表現為：起病緩慢，病人一般無特殊感覺，常在無意間發現甲狀腺腫大，一般呈瀰漫性對成型腫大，亦可一側腫大較明顯，大多數病例不同，少數病例可見輕微疼痛，壓迫症状多不明顯，質地堅硬如觸橡皮感，表面光滑，呈分葉狀，往往無明顯結節，與周圍組織無粘連，可隨吞咽動作而上下活動，早期甲狀腺功能多在正常範圍，少數可見輕微亢進，如精神緊張、心悸、畏熱等，一般無自發緩解，隨著病情進展，當甲狀腺破壞達到了一定程度，半數以上患者後期可出現甲狀腺功能減退症狀，如怕冷、乏力、體重增加等，有些病例由瀰漫性腫進展為結節性，少數晚期患者的甲狀腺體內有大量纖維化形成，則堅硬如石，常與周圍組織粘連，可長生進行性壓迫症状，出現呼吸困難，(特別是在體力勞動時)、吞咽困難、聲音嘶啞等。不易與增生型甲狀腺結核鑒別。
3.甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌 甲狀腺癌轉移到頸淋巴結而誤診為淋巴結核並不少見。相反，亦有頸淋巴結核與甲狀腺癌同時發生，也有些甲狀腺結核合併頸淋巴結核，而被誤診為癌腫。
高方報導的6例甲狀腺結核均在手術前皆被誤診，其中誤診為甲狀腺瘤4例，甲狀腺癌1例，急性化膿性甲狀腺炎1例。Rankin分析21例誤診的甲狀腺結核時發現，12例誤診為毒性瀰漫性甲狀腺，4例誤診為甲狀腺腺瘤，4例誤診為慢性甲狀腺炎，1例誤診為甲狀腺囊腫並出血。
甲狀腺結核的西醫治療
1.藥物治療
關於治療方案，目前仍提倡聯合用藥，甲狀腺結核一經確診，即可先給予抗結核藥物治療。由於無法確信是否存在其他臟器的結核病灶，無論何種類型的甲狀腺結核均應進行全身抗結核治療。全身治療尤其適宜同時患有肺結核或其他部位結核的患者。療程較常規抗結核治療要長，根據病情需要可延長至1年。治療期間要定期檢查肝功能，並適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的藥物和飲食，以改善全身狀況。
用藥：即每天用異煙肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪醯胺250mg，頓服即可。維持2個月後，繼續用異煙肼、利福平和乙胺丁醇7～10個月。
2.手術治療
手術治療主要用於乾酪型和增生型甲狀腺結核，應在積極抗結核治療及全身狀況改善的前提下，酌情採用不同的手術方法。
(1)對有竇道形成，粘連不重，周圍有結核改變而無手術禁忌證者，可行一側病灶的大塊切除。
(2)對乾酪壞死形成寒性膿腫，膿腫較小者可穿刺抽除膿液，然後在膿腔中注入鏈黴素;膿腫較大時，可行病灶清除或切開引流。
(3)對增生型甲狀腺結核，可行一側甲狀腺葉全切除或次全切除，並同時切除峽部，以防出現氣管壓迫。在術中不能除外甲狀腺癌時，應行結節的冰凍切片檢查，然後調整手術方案，決定手術的切除範圍。
術畢後，應反覆沖洗切口，並置入鏈黴素，常規放置引流。切口大多可以一期癒合，較少形成瘺管或竇道，術後繼續抗結核治療半年以上。如有甲狀腺結核的周圍器官受累時，如喉、縱隔或頸部大血管受累時，不宜手術治療。
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