甲狀腺微小癌
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甲狀腺微小癌用來描述甲狀腺觸不到異常腫物，而在頸部淋巴結表現轉移性甲狀腺腫瘤的病例。世界衛生組織1988年限定腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌結節為甲狀腺微小癌。
目錄 |
甲狀腺微小癌的病因
(一)發病原因
(二)發病機制
絕大多數TMC的病理類型為乳頭狀癌，故有人稱之為乳頭狀微小癌，但也有其他病理類型。Baudin報導TMC的乳頭狀癌佔87.9%，另外12.1%為濾泡狀癌。Noguchi報告的病例中，濾泡狀TMC佔4.2%，髓樣癌佔0.27%，其餘為乳頭狀或乳頭濾泡混合性TMC，未見未分化癌。廣州中山大學第一附屬醫院的病例中，乳頭狀佔86.4%，濾泡狀佔12.7%。僅有1例為髓樣癌。值得注意的是，近年來微小髓樣癌的報導增多。Henry報告了11例亞臨床微小髓樣癌。Peix(2000)報導了20例的微小髓樣癌。總的來說，TMC的病理類型絕大多數為分化型甲狀腺癌。此外，在術中或病理檢查時應注意有無多發性癌灶的存在，有部分TMC病例呈多發性癌灶。文獻報告多發性TMC的發生率為9.5%～40%。C細胞增生(C-cell hyperplasic，CCH)是一種甲狀腺C細胞的非浸潤性增生反應，多發生於髓樣癌中，CCH的增加已作為區別散發性和遺傳性髓樣癌的組織學標記物。FNAC檢查發現CCH有助於髓樣癌的診斷。CCH可分為局灶性、瀰漫性、結節性和腫瘤性。腫瘤性C細胞增生可提示髓樣癌的存在。
甲狀腺微小癌的症状
TMC的臨床表現與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意認真檢查，往往難以發現。
1.甲狀腺中可觸及微小結節，質硬，活動度好，無壓痛。由於TMC的結節一般較小，幾乎位於甲狀腺體中甚至被膜處，觸診時如不仔細檢查常難以發現。Noguchi報告的867例TMC中，臨床可觸及腺體結節的僅有23例(2.7%)。
2.如合併多結節性甲狀腺腫，應注意在眾多大小不等的結節中有無微小質硬的結節。這種結節與周圍甲狀腺腫結節質地有差異。體查時，應認真觸診雙側腺葉，切勿只注意檢查結節明顯一側的甲狀腺葉，而忽視檢查結節不明顯的對側腺葉。
3.TMC常發生頸部淋巴結轉移。文獻報告TMC頸部淋巴結轉移的發生率在2.0%～43%之間，其有部分病例頸部淋巴結腫大為TMC最早出現的臨床表現。淋巴結內的腫瘤發展可能快速而發生囊性壞死和淋巴結退化。不少頸部淋巴結轉移可被誤診為頸部囊性病變或支氣管囊腫。
4.可發生遠處轉移，如脊椎、骨和肺轉移，但發生率極低。在部分病例中，骨轉移可能成為首發表現。
由於TMC的原髮結節較小，臨床觸診比較困難，許多病例在出現淋巴結轉移、遠處轉移，或對轉移灶進行穿刺活檢，或切除活檢後才得到診斷。更多的病例可能是在其他甲狀腺疾病的手術中，切除的可疑微小癌結節，進行冰凍切片檢查，或術後石蠟切片檢查才證實診斷的。由於癌結節小，影像學檢查的診斷率均較低。
甲狀腺微小癌的診斷
甲狀腺微小癌的檢查化驗
1.TGAb、TPOAb檢測 甲狀腺功能大多正常，甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb一般正常。
2.131I攝取率功能正常。
3.血清降鈣素 降鈣素水平升高，必要時可作五肽胃泌素刺激試驗，陽性提示髓樣癌可能。
4.細針穿刺抽吸細胞學檢查 FNAC技術的發展，大大提高了TMC的術前確診率。美國Mayo醫院的資料表明，在FNAC引入臨床前，70%的TMC診斷是依靠手術發現的。20世紀80年代引入FNAC後，FNAC確診TMC的病例佔40%，而靠手術發現的病例下降到20%。
FNAC主要對2個部位的結節有診斷意義，一個是頸部淋巴結，對於頸部淋巴結腫大可通過FNAC證實TMC的存在;二是對於靠近包膜、體表可觸及的結節，經FNAC可鑒別結節性質。對於直徑<1cm的TMC結節，在B超引導下FNAC發現的比例超過50%。B超引導FNAC檢查尚無假陽性報告，假陰性率約12%，診斷相對敏感性60%～90%，特異性100%，陽性預測值100%，陰性預測值80%，準確率可達85%。
5.冰凍病理切片 如手術中發現可疑的質硬小結節，可以行快速冰凍切片確診，但有一定的假陰性率，受標本選擇和切片取材部位影響。手術醫師術中應仔細檢查甲狀腺雙腺葉，對於質硬可疑小結節，應單獨切下送冰凍切片。病理醫師也應仔細在切除標本中選擇可疑結節作冰凍切片。
1.B超檢查 TMC的診斷符合率低於15%，特別是多結節的腺體檢查往往難以辨別哪個結節為TMC結節。直徑<0.5cm的微小結節，B超往往難以發現，而且許多病例B超檢測到的結節並非TMC結節。廣州中山大學第一附屬醫院總結的110例中，術前B超診斷TMC的僅為13例(12.0%)。
3.核素掃描 對於較大結節可顯示冷或涼結節，但多數病例，特別是直徑<0.5cm的結節則難以探測到。
甲狀腺微小癌的西醫治療
(一)治療
TMC的病理類型絕大多數為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級，預後良好。即使是合併頸部淋巴結轉移的病例，其預後與未合併淋巴結轉移者相比並無顯著性差異。有人認為多數TMC處於亞臨床狀態，發展成為臨床顯性癌的只是少數，許多病例即使發展成為顯性癌也對生存率影響不大，絕大多數TMC可能長期無進展，甚至消退，因此，對於無轉移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。
對於甲狀腺良性疾病手術後病理偶然發現的TMC也不需再次手術。但多數人則認為，儘管TMC預後良好，但並不一定都趨向於終生不進展的亞臨床狀態。即使原發病灶大小不變，也可發生遠處轉移引起死亡。至於區域淋巴結轉移的報告則更多。因此，建議對TMC也應進行積極的外科治療，但採用何種手術方式則有爭議。
Hay等在50年內對535例TMC進行觀察研究，平均隨訪時間17.5年。91%的病例採用了全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，7%採用患側甲狀腺葉全切除術，44%的患者作了頸淋巴結清掃術。結果只有6%的病例術後20年再發，無1例死於甲狀腺癌。有人對是否一定要採取這種完全性手術方式治療TMC提出不同意見。Noguchi報導的867例，平均隨訪時間12.8年，僅有3例行全甲狀腺切除術，62.4%的病例行近全甲狀腺切除，20.1%的病例行患側甲狀腺葉全切除術，患側甲狀腺部分切除的病例佔17.2%(這些病例術中並未發現TMC)，術後僅有12例複發。廣州中山大學第附屬醫院110例TMC中，無1例行全甲狀腺切除，42例行甲狀腺次全切除術，即患側全切除，對側次全切除和峽部切除。42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術，其餘為甲狀腺一側腺葉全或次全切除術，術後僅有1例複發。
綜合近年國內外文獻，TMC的手術治療原則主要有：
1.術前或術中確診TMC並頸淋巴結轉移者，可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側頸淋巴結清掃術。
2.術前或術中未發現原發病灶，而頸淋巴結甲狀腺癌轉移確診者，可行頸淋巴結清掃術，淋巴結轉移側甲狀腺葉全切除，對側腺葉次全切除。術後應仔細探查切除腺體內有無TMC結節。
3.術前或術中確診TMC而無淋巴結轉移，40歲以下者可行甲狀腺患側腺葉全切除加上峽部切除，同時應探查對側腺葉。如有結節，應行對側腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術，不必行預防性淋巴結清掃術。Noguchi的一組大宗病例報告顯示，在1743例TMC中，未行頸淋巴結清掃的複發率為1.2%(17/1419)，行頸部淋巴結清掃的複發率為2.1%(5/234)，二者間無顯著性差異，但行預防性清掃組複發率高於未行清掃組，說明預防性清掃術並無臨床意義。
4.術前和術中未能確診，但術後病理確診為TMC的患者，無合併頸淋巴結轉移者並已行患側腺葉次全或大部分切除術者，應仔細再查手術標本，檢查TMC周圍組織有無癌細胞浸潤，包膜和血管有無侵犯。如證實TMC已完整切除，則不必再行根治性手術。可定期隨訪複查，發現有可疑癌組織再發徵象時才再次手術。隨訪中還應注意檢查對側腺葉有無結節出現，如有也應再次手術切除甲狀腺對側腺葉。如複查病理標本發現包膜和血管受侵犯，切除組織邊緣有癌細胞浸潤，或為多發癌灶者，應再作甲狀腺次全切除術或近全甲狀腺切除術。
5.已合併遠處轉移者，原則上應行全甲狀腺切除，並於術後給予放射性131I治療。
6.微小髓樣癌的治療應根據患者的具體情況決定，術中冰凍切片或術後病理診斷為髓樣癌時的手術原則為：①遺傳性髓樣癌：應即行或再行全甲狀腺切除，加上中央組淋巴結清掃術;②散發性髓樣癌結節直徑>0.5cm，應行全甲狀腺切除術。因為髓樣癌的頸部淋巴結轉移與腫瘤大小直接相關;③散發性髓樣癌不論腫瘤大小，只要術後降鈣素水平持續異常或再次升高，五肽胃泌素試驗陽性，應再次手術，行全甲狀腺切除術;④散發性微小髓樣癌的結節直徑<0.5cm，非多灶性，術後降鈣素水平正常和五肽胃泌素試驗陰性者，如首次已經行甲狀腺次全切除或腺葉全切除術，則可不必再次手術。
7.如患者同時合併甲亢，結節性甲狀腺腫，甲狀腺瘤，應給予相應的腺葉次全切除手術。如雙側結節性甲狀腺腫合併左葉TMC者，應行左葉全切除，右葉次全切除或大部分切除手術。
(二)預後
據文獻報導，TMC的區域複發率為0～11%，但遠處轉移複發的報告極少。死亡率約0～1.0%，預後良好。導致複發的危險因素有年齡、頸淋巴結轉移和甲狀腺手術範圍。認為年齡大者(>45歲)，合併頸部淋巴結轉移和甲狀腺切除範圍小的患者易複發TMC，預後相對較差。日本的Noguchi對從1970～1994年間行首次手術治療的1743例TMC進行了隨訪，隨訪時間(11.2±6.32)年(59例隨訪<3年)。其中31例複發，75例死亡。75例死亡中只有4例死於甲狀腺癌，63例死於與甲癌無關疾病，8例死因不明。死於甲狀腺癌的4例中，1例為脊椎轉移，1例死於頸部腫瘤破裂出血，2例死於縱隔和肺轉移。4例死亡均發生於複發以後。31例複發病例中，首次複發部位在對側腺葉床的14例，同側頸部淋巴結轉移8例，對側頸部淋巴結轉移8例，氣管旁淋巴結轉移8例，同側甲狀腺葉床轉移5例，骨轉移4例，縱隔轉移1例。研究複發病例的危險因素時，分析了10個因素，如淋巴結包膜浸潤、肉眼淋巴結轉移、鏡下淋巴結轉移、每例中檢查的淋巴結數目、是否並存良性疾病(如Graves病，腺瘤樣變性甲狀腺腫，慢性甲狀腺炎，濾泡性甲狀腺瘤)，以及年齡和性別等。單因素分析表明，10個因素中有7個因素與複發的關係有統計學意義。其中最有意義的是淋巴結包膜浸潤、合併Graves病，即淋巴結包膜浸潤和無合併Graves病為腫瘤複發的危險因素。淋巴結轉移包膜外侵犯的病例複發可能性大，預後較差。這些病例複發的危險性7倍於無淋巴結轉移包膜外侵犯的病例。而合併Graves病的TMC患者術後複發的機會是其他患者的1/6。近年有人提出腺體內有多發性微小癌灶者術後易複發，多發性癌灶與單發性癌灶複發率分別為8.6%和1.2%;而對於多發性癌灶患者採用全甲狀腺切除後複發率為5%，採用患側腺葉及峽部甲狀腺切除者複發率為20%。
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