物理診斷學/消化系統及腫瘤核醫學檢查方法

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一、肝顯像目前常用的有以下三類方法

1.肝靜態顯像：肝臟是富含網狀內皮細胞的臟器、正常肝內均勻分布的枯否細胞，可迅速攝取靜脈注入的90％以上的放射性膠體顆粒（如^99mTc－植酸鈉），顯示出正常肝實質的均勻的放射性分布圖像。當罹患肝病時，病灶對膠體的攝取量明顯減少或不顯影，顯示出放射性稀疏或缺損區，藉此可對肝臟的佔位性病變（癌腫、囊腫、膿腫等）作出定位診斷；還可通過顯像圖形，了解肝臟的位置、形狀和大小，以及鑒別腹部腫塊與肝臟的關係等。

2.肝動脈灌注和肝血池顯像：肝臟是具有豐富血供的臟器，當以「彈丸」方式靜脈注入血池顯像劑（^99mTc－紅細胞）後，即刻進行腹部γ照相，即可得到肝動脈灌注（注射後1min內）及肝血池圖像（注射後30min～2h）。

（1）肝動脈灌注顯像：正常肝臟75％的血液來自門靜脈，肝動脈血供僅佔25％，故正常人在腹主動脈和脾、腎血管床顯像時（稱動脈相），肝區影不明顯，待6～～8sec後大量顯像劑經門脈迴流入肝時，才見肝門脈灌注影像。原發性肝癌多有豐富的肝動脈供血，在動脈相即可見病變局部有放射性充盈，稱肝動脈灌注陽性。

（2）肝血池顯像：為了鑒別肝靜態顯像佔位性病變的性質，可聯合進行肝血池顯像，觀察佔位性病變的放射性缺損區有無血池顯像劑的填充現象。肝囊腫或膿腫的血供差，不見放射性填充；原發性肝癌血供較豐富，可見一定程度的填充，其放射性與周圍正常肝相仿；肝海綿狀血管瘤血供極豐富，填充程度遠超過正常肝組織而顯示明顯的放射性濃集區，故本法對海綿狀血管瘤的診斷符合率明顯高於XCT和超聲檢查，是診斷本病的首選方法。

3.肝膽顯像：目前國內常用的肝膽顯像劑（^99mTc－EHIDA）能很快被肝細胞攝取，並迅速經膽道系統排至腸道。於靜脈注射顯像劑後即刻、5、10、20、30、60min（必要時延至2～24h）進行胸腹部系列顯像，根據肝、膽、腸、腎等臟器攝取顯像劑的時間和數量，判斷肝臟的攝取功能，和肝膽系統的排泄功能，可用以診斷梗阻性黃疸的梗阻部位（肝內或肝外）和程度（完全性梗阻或部分梗阻），對鑒別新生兒肝炎和先天性膽道閉鎖有特別重要的價值。

二、惡性腫瘤的陽性顯像及放射免疫顯像：

能被腫瘤組織選擇性濃集的放射性藥品，稱為親腫瘤的陽性顯像劑，可使腫瘤部位出現放射性濃集區（又稱「熱區」）。若在肝靜態顯像的缺損區見到陽性顯像劑的填充現象，即提示惡性腫瘤的可能，而肝囊腫或膿腫無此填充表現，藉此可鑒別良、惡性佔位性病變。目前常用的陽性顯像劑有⁶⁷Ga－枸橡酸鎵，¹¹¹In－博來黴素等。

近年來國內外均在研製針對腫瘤細胞或相關抗原（如CEA、AFP、CA125等）的多克隆或單株抗體顯像劑，它們對相應的癌瘤如結腸癌、肝癌、卵巢癌、黑色素瘤、淋巴瘤等的陽性顯像率可達80％以上。這類新技術是以抗體作為載體，將放射性核素導向腫瘤部位，與腫瘤細胞的相關抗原結合而顯示出腫瘤的陽性圖像，稱之為放射免疫顯像。此法目前還難以解決早期診斷問題，但有助於腫瘤轉移、複發的診斷及療效的判斷。

三、腫瘤相關抗原的放射免疫檢測

1.正常人血清AFP<25ng/ml，當罹患肝病，特別是原發性肝癌時，血清AFP值即升高。由於各種肝病AFP升高的陽性率和幅度不同，且各具一定特徵的動態變化規律，可藉此對原發性肝癌進行早期診斷，並與轉移性肝癌、肝炎、肝硬化等進行鑒別診斷。

（1）原發性肝細胞性肝癌：血清AFP升高的陽性率高達80～90％，其上升水平從>40ng/ml至7×10⁶ng/ml，其中80％以上的患者>300ng/ml，50％以上的患者>1000ng/ml，故一般將原發性肝癌的診斷閾值定為300ng/ml。其血清AFP的動態變化曲線，多數為快速上升並持續在高濃度水平；少數呈低水平（40～300ng/ml）波動。當肝癌經手術徹底切除或有效化療後，血清AFP可在1～2月內迅速降至正常。若出現AFP復升，多提示肝癌複發。

（2）轉移性肝癌：血清AFP升高的陽性率視原發癌的部位而異。原發在膽道或胰腺者，約25％陽性；原發在胃者約15～18％，在結腸者僅3～5％。轉移性肝癌的血清AFP上升值多小於300ng/ml。

（3）肝炎與肝硬化：約有25％的急性肝炎患者的血清AFP呈短暫的－過性升高，在病情好轉後即降至正常。約有15％的慢性肝炎和肝硬化患者的血清AFP呈低水平波動（100ng/ml上下）。當發現肝硬化患者的血清AFP有迅速上升趨勢時，應高度警惕有無癌變之可能，予以嚴密隨訪，以便早期診斷和治療。

（4）卵巢內胚竇癌：此類癌症患者的血清AFP均升高，多在<3，000ng/ml水平，但也有最高值達4×10⁴ng/ml者。手術及化療後血清AFP值皆下降，治癒後病情穩定者多<20ng/ml，其它良、惡性卵巢腫瘤中，除見到非成熟性畸形胎瘤有AFP低水平升高外，余血清AFP均<20ng/ml。

2.癌胚抗原（CEA）：這是一種存在於胚胎消化道組織細胞或消化道癌細胞表面的糖蛋白，用國際標準試劑盒檢測，健康成人血中<2.5ng/ml，嗜煙者可增高至5ng/ml。在一些消化道癌瘤患者血中可見到CEA明顯增高，尤以結/直腸癌患者為著，其升高幅度和陽性率取決於結腸癌分期及是否存在擴散或轉移。按Duke氏的A、B、C、D四期，其陽性率分別為18％、55～60％、60～70％、70～80％；局部擴散者呈低水平升高（8～15ng/ml），有廣泛轉移者可升至50～1，000ng/ml。對個例的診斷和隨訪最好依靠動態系列檢測。若手術切除有效，術後數周CEA可降至正常；若CEA轉陰後再次回升，提示癌瘤複發或轉移，這時的CEA升高常比臨床症状提前數月出現。其它消化道癌瘤患者血中CEA升高的陽性率：胰腺癌80～90％，肝癌60～70％，胃癌40～60％。非消化道腫瘤如支氣管肺癌、乳腺癌、泌尿系及婦科癌瘤等患者血中CEA增高的陽性率分別為60％、17～60％、20～70％、50～70％（按癌症不同分期）約有50％的良性肝病或肺病，也可見到血清CEA增高，但多<5～10ng/ml。

3.血清鐵蛋白（SF）：SF是機體內一種廣泛分布的貯存鐵的蛋白質，在肝、脾、骨髓組織中含量最多。正常人SF的含量與性別、年令、生理和營養狀態有關，成人正常範圍：男性40～250ng/ml，女性10～200ng/ml。在原發性肝癌患者中，有75％左右可見SF升高，它雖不是一種特異的腫瘤標誌物，但對某些未見AFP增高的肝癌患者的診斷有輔佐價值，故有人稱之為肝癌的第二標誌物。其它癌瘤如胰腺癌、惡性淋巴瘤、白血病等患者，亦可見到SF增高。食道癌、胃癌和腸癌患者的SF水平一般在正常範圍。另外，有相當多的良性肝病患者可見SF增高，其中病毒性、藥物性肝炎或肝硬化伴有肝細胞破壞者，SF增高較明顯，故在SF檢測中應注意鑒別良性或惡性肝病。

4.醣抗原19－9（CA19－9）：CA19－9是一種腫瘤相關抗原，它以粘蛋白形成存在於血清中，有人用抗CA19－9單株抗體建立的雙抗體夾心的免疫放射分析法（IRMA法）檢測CA19－9的含量。正常人血清中的CA19－9水平不高（<37U/ml），在消化道癌瘤特別是上消化道癌瘤患者血清中，CA19－9升高的陽性率較高：胰腺癌62－72％、肝膽癌42－67％、胃癌57－62％。結/直腸癌和肺癌患者，陽性率較低，分別為14-21％、3-7％。檢測CA19－9，一般不作為篩選癌症的試驗，而作為對惡性腫瘤治療過程中的監護指標。檢測血清中或/和體液中的CA19－9水平，可用於了解和掌握癌症患者，特別是上消化道癌症患者的病情，在評定療效及予測腫瘤複發等方面均有意義。

5.降鈣素：人體血漿中的降鈣素（hCT），是由甲狀腺濾泡細胞（又稱C細胞）分泌的激素，其生理作用是抑制腸道和骨吸收鈣，和抑制骨釋放鈣，並增強鈣由尿排泄，從而使血鈣下降。血漿中hCT的正常值為0～28pg/ml，孕婦和兒童因骨骼更新率加速，使hCT水平稍升高；腎衰患者血清hCT水平可增加數倍；甲狀腺髓樣癌患者血清hCT明顯增高可達2，000pg/ml，故hCT可作為這類癌症的標誌物用於診斷。另外，肺癌患者血清hCT可增至200～1,000pg/ml，且其水平可反映出小細胞肺癌的大小和進展，這類患者的hCT升高，可比支氣管鏡檢或其它診斷方法提前數月顯示陽性，hCT的劇烈上升可提示癌瘤有轉移。

6.甲狀腺球蛋白（HTg）：業已證實，在某些甲狀腺疾患中，HTg含量可有不同程度的增高，雖然此變化尚乏特異性，但對在甲狀腺疾病的鑒別診斷和予後判斷上，特別對監視甲狀腺癌的複發和轉移有重要參考價值。血清HTg的正常值小於15ng/ml，分化型甲狀腺癌患者的血清HTg可升高至>60ng/ml，有遠隔轉移者更明顯升高（>400ng/ml）。注意：應在停止服用甲狀腺素2周後進行檢測，以免去外源性T₃或T₄對HTg升高的抑制。還應注意鑒別其它甲狀腺良性疾患如甲亢、甲狀腺囊腫等引起的HTg升高（一般<400ng/ml），和某些創傷性檢查，如甲狀腺穿刺所導致的Htg升高。

7.胃泌索：胃泌索是胃竇部和小腸上部G細胞分泌的一種重要的胃腸激索。正常人空腹胃泌索水平多在60～120pg/ml範圍。當罹患胃泌索瘤時，血中胃泌素濃度高達　300～3,500pg/ml。當血清胃泌素顯著增高，伴胃酸分泌亢進及頑固性消化道潰瘍者即可診為胃泌素瘤。當血中胃泌素低水平增高時，需考慮其它伴有高胃泌素血症的疾病，如A型慢性萎縮性胃炎、胃竇殘留症候群，和胃竇G細胞增生症等，鑒別方法可採用胃泌素促發試驗，包括進餐、鈣促發或胰泌索試驗。

四、膽酸的RIA檢測在肝病診斷上的應用

膽酸系由肝細胞合成、釋放，經膽道系統排泄入腸道，然後95～98％的膽酸由迥腸末端重吸收，再經門脈系統返回肝臟，形成膽酸的肝腸循環。這一重吸收機制使<1％的膽酸進入外周血循環，故正常人血清中的膽酸深度很低（<5nmole/ml）。當肝臟功能受損時，會導致肝臟重吸收功能障礙，致使血清中膽酸濃度明顯升高，故檢測血清膽酸可作為早期診斷肝功受損的一項靈敏、特異的重要指標。有人報導慢性肝炎轉入活動期的患者，其血清膽酸升高可較SGPT升高提前數周；對疑為早期肝硬化而常規肝功試驗正常者的診斷有顯著的臨床價值。當肝功受損的早期，空腹血清中膽酸正常時，可採用脂肪餐負荷試驗後90min的血清進行膽酸檢測，由於肝臟對餐後門脈中陡增的膽酸的廓清能力減退，可更加靈敏地反映出肝功的輕度下降，這時，單項血清膽酸的RIA檢測，較其它肝功化驗靈敏，特別對慢性肝炎患者，可作為治療和複發的監護指標，若將之與其它幾項肝功試驗結合起來，將明顯提高對肝病的診斷符合率。