橈神經損傷

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橈神經損傷橈神經起於頸段5-8髓節,也常常有胸段;髓節神經根參加,支配橈側伸腕、伸指諸肌和前臂背側直至腕關節橈側緣的皮膚。橈神經貼近骨質,此處肱骨骨折時,橈神經易受損傷。骨痂生長過多或橈骨頭脫臼也可壓迫橈神經,手術不慎也可損傷此神經

目錄

疾病原因

1、肱骨骨折。2、手術不慎。3、骨痂生長過多或橈骨頭脫臼也可壓迫橈神經。

(1)運動:上臂橈神經損傷時,各伸肌屬廣泛癱瘓,出現腕下垂拇指及各手

橈神經損傷

指下垂,不能伸掌指關節,前臂有旋前畸形,不能旋後拇指內收畸形。(2)感覺:橈神經損傷後,手背橈側半、橈側兩個半指、上臂及前臂後部感覺障礙檢查:常規物理檢查。治療:根據傷情採用神經減壓、松解或縫合術。必要時用屈肘,肩內收前屈及神經前移等法克服缺損。如缺損多則作神經移植術

臂叢後束分出腋神經後,即向下延續為橈神經。在大圓肌平面分出肌支支配肱三頭肌肘肌,然後主幹進入肱骨橈神經溝。在肘關節上方發出分支到肱橈肌橈側腕長伸肌,在肱骨外上髁平面分為深支淺支繼續下行,支配前臂背側肌群。

在上肢周圍神經中,橈神經最易遭受外傷。其損傷多數是肱骨幹骨折所引起。此外,腋杖壓迫、上肢置於外展位的手術、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經。

1.由於橈神經在上臂貼近肱骨在前臂也較靠近橈骨因而骨折時常同時受傷;在骨折癒合過程中也常被埋於骨痂中。

2.牽拉或壓迫而使其受傷例如上肢外展過久或頭枕上臂入睡等。

3.槍彈傷,切割傷。在戰時或角斗時直接致傷。

4.手術損傷:例如橈骨頭切除術或肱骨手術時致傷。  

病狀體征

橈神經來自後束,在腋動脈之後,於肩胛下肌、大圓肌表面斜向後下,繞經肱

橈神經損傷

骨後方橈神經溝至臂外側,

沿肱三頭肌外側頭下行。橈神經在腋部發出數支至肱三頭肌,然後在肱肌與肱橈肌之見之肘前外側,於肘上發出分支至肱橈肌和橈側腕長伸肌。

繼之於肱橈肌與橈側腕長伸肌之間進入前臂,分成深、淺兩支,淺支與橈動脈伴行,在肱橈肌深面於橈骨莖突上5cm轉向背側,至手背橈側及橈側三個半手指皮膚。深支又稱骨間背側神經,在進出旋後肌之前發出分支至橈側腕短伸肌,穿經旋後肌並於其下緣分成數支,支配旋後肌、尺側腕伸肌、指總伸肌、食指小指固有伸肌、拇長展肌和拇長、短伸肌神經損傷後導致相應的功能障礙

橈神經在肱骨中、下1/3交界處緊貼肱骨,該處骨折所致的橈神經損傷最為常見,主要表現為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋後障礙及手背橈側和橈側3個半手指背面皮膚,主要是手背虎口處皮膚麻木區。

典型的畸形是垂腕。如為橈骨小頭脫位或前臂背側近端所致骨間背則神經損傷,則橈側腕長伸肌功能完好,伸腕功能基本正常,而僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙。  

臨床表現

畸形

由於伸腕、伸拇、伸指肌癱瘓手呈「腕下垂」畸形。肘以下平面損傷時,由於橈側伸腕肌分支已發出,故腕關節可背伸,但向橈偏,伸拇伸指不能。  

感覺

損傷後在手背橈側、上臂下半橈側的後部及前臂後部感覺減退或消失。  

運動

上臂橈神經損傷時,各伸肌屬廣泛癱瘓,肱三頭肌、肱橈肌、橈側腕長短伸肌、旋後肌、伸

橈神經損傷

指總肌、尺側腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓。故出現腕下垂,拇指及各手指下垂,不能伸掌指關節,前臂有旋前畸形,不能旋後,拇指內收畸形。

檢查肱三頭肌及伸腕肌時,均應在反地心引力方向進行。拇指失去外展作用,不能穩定掌指關節,拇指功能嚴重障礙。因尺側腕伸肌與橈側伸腕長短肌癱瘓,腕部向兩側活動困難。前臂背側肌肉萎縮明顯。

在前臂背側橈神經傷多為骨間背神經損傷,感覺及肱三頭肌,肘後肌不受影響,橈側腕長伸肌良好。其他伸肌均癱瘓。  

疾病診斷

1、有外傷史。

2、肘以上完全性損傷者,不能伸腕、伸拇、伸指及外展

橈神經損傷

拇,呈垂腕畸形。手背虎口處感覺障礙。

3、肘以下完全性損傷者,感覺無影響,不能伸拇、外展拇及伸指,無垂腕畸形。

4、肌電圖檢查有助於診斷。

5、腕下垂和腕關節不能背伸。

6、拇指不能橈側外展,掌指及指間關節不能伸直或過伸。

7、手指掌指關節不能背伸。

8、手指橈側皮膚感覺多數是減退,有少數是正常或缺失。

9、神經損傷平面在腋上時肘關節不能伸直。

10、肱橈肌及前臂背面或上臂後面的伸肌群肌肉萎縮。  

疾病治療

推拿治療

(1)常用穴位及部位曲池手三里陽溪合谷外關陽池諸穴,及前臂背側。

(2)常用手法滾法、拿法、指揉法、捻法、抹法、搖法、擦法等。

(3)操作方法患者取仰臥位或坐位,醫生可取坐位或立位。在前臂背側施以滾法

橈神經損傷--治療

從近端到遠端直至手背及手指背側,上下多次往返滾動,治療重點是前臂伸肌群約10分鐘。拿前臂伸肌與指揉曲池、手三里、陽溪、外關、陽化諸穴,拿合谷相結合,並交替使用,約5分鐘。分別捻、抹拇、食、中、環、小指諸掌指,及指間關節,搖動腕關節及諸掌指關節,以防止諸指呈半屈曲位僵直性攣縮。最後以擦法施以前臂橈側背部,以熱力度結束治療。  

手術治療

手術步驟:顯露橈神經的遠、近端在4倍手術顯微鏡下探查:

(1)神經粘連松解術:

術中見神經連續性好,周徑稍粗大,光澤喪失,有黑褐色改變,彈性差,行神經外膜、束膜松解,並周圍得保松注射1ml。

(2)神經直接吻合

兩端無明顯缺陷,做直接束外膜縫合,吻合口無張力。

(3)神經移植術:

當神經兩斷端間缺損大於周徑的4倍時,則行神經移植術。術中取腓腸神經,做電纜式縫合。合併骨折者同時行骨折內固定術。術後用石膏托制動於腕關節背伸20°-30°,指關節伸直。固定時間4周左右。術後常規用抗生素、神經營養藥(維生素B6維生素B1地巴唑彌可保),並用電刺激治療,同時指導患者康復,防止關節僵硬肌萎縮。  

手術方法介紹

神經內、外膜松解術:顯露神經兩斷端,在4倍手術顯微鏡下探查,發現神經連續性存在,但周徑改變、變粗、顏色失去光澤,呈黑褐色改變,質地變硬、纖維化、彈力差。說明神經內有瘢痕

橈神經損傷

成,除此之外,神經表面有束帶壓迫、水腫、纖維化,與周圍粘連形成瘢痕,術中結合應用電刺激及肌電圖檢查,證實橈神經纖維傳導功能存在,所以採用神經內、外膜松解術,並於術中行電刺激治療5-10min。橈神經縫合術:當神經完全斷裂,缺損小於神經干周徑4倍,行神經斷端直接吻合(束外膜縫合術)。斷端間吻合口不要縫合太緊,僅僅相接觸即可,利於軸漿流的通過,促進神經再生

橈神經移植術:神經缺損大於神經周徑的4倍,周圍軟組織條件許可時作I期神經移植,取腓腸神經,作二股或三股行電纜式移植

影響橈神經修復療效的幾個因素:橈神經損傷手術修復總的療效是滿意的,該組病例的總優良率達84%。影響其療效的主要因素有:(1)在黃金時間內修復,最好時機是<6個月。(2)手術探查修復時應在顯微鏡下操作,採用無創技術。(3)術中應用電刺激技術及肌電圖檢測,準確判斷橈神經損傷的性質、病損類型及神經損傷的範圍長度。(4)在行橈神經端-端吻合術或橈神經移植術時,吻合口不可太緊,只要相接觸即可。因為遠斷端在神經修復過程中,有趨化因子分泌,誘導神經纖維長入遠斷端,而且有利於軸漿流的通過,利於神經的再生。(5)神經吻合口張力不能太大,否則影響神經血供及軸漿流的通過,影響其神經再生。  

注意事項

術中、術後合理有效運用抗生素,積極控制和預防感染。一旦發生壞死、感染,應儘早去除壞死組織,清除感染部分,充分引流,堅持換藥,同時可行創面分泌物培養加藥敏指導用藥,待感染得到控制,創面肉芽生長良好後再Ⅱ期植皮。

(1)、注意受區包紮不當

受區包紮不均勻,不是軟包紮,造成皮片不能均勻壓迫,

凡士林油膏

與局部創面接觸不嚴密,影響皮片存活率;創面底層凡士林油膏太多,影響凡士林紗布上網眼的通透性,影響軟包紮的虹吸作用引起滲液浸澇皮片,造成感染,皮片壞死導致失敗。

術後包紮給予均勻鬆軟的軟包紮,創面凡士林紗布需保持其網眼通暢及紗布的油性,軟包紮均勻壓迫皮膚使創面與皮片緊密接觸,同時減少壓包與皮片粘連,充分發揮軟包紮的虹吸作用,保持創面乾燥,促進皮片存活。

(2)、要重視合併症的發生

患者因就診時合併休克,同時有顱腦損傷,在糾正休克時未注意顱腦外傷方面的診治,最後導致患者病情惡化,雖經搶救成功,但亦是教訓。

對有嚴重合併症患者,應以救命為主,首先搶救患者的生命,待患者生命體征平穩後再做進一步處理。對於大面積皮膚撕脫傷患者,不僅要注意皮膚損傷的檢查、還要注意全身與局部的檢查,只有全面的檢查,重視合併症的發生,才能確定全面的診斷和治療方案。

(3)、注意術後護理不當

術後過早的活動或過早的更換敷料,可引起皮片移動、血變硬壓迫局部皮膚、敷料濕染浸澇皮片,均影響皮膚與創面的血運重建,引起皮片失活,修復失敗。術後應給予適當的制動,敷料

橈神經損傷

首次更換應在敷料乾燥情況下以1周左右為宜,可防止因皮片移動而引起皮片壞死。但如敷料全部或大部分濕染,則應更換敷料,以鬆軟均勻壓迫為宜,發揮包紮之均勻壓迫虹吸作用,保持創面乾燥,促進皮膚創面微循環血運重建,促進皮片存活。

(4)注意用藥

引起神經損傷的藥物主要有:青黴素慶大黴素卡那黴素紅霉素安乃近氯丙嗪、硫噴妥那、氯化鈣阿托品普魯卡因、50%葡萄糖等,不同藥物對神經的損傷程度不同。實驗研究與臨床資料表明,抗生素對神經的損傷作用最為明顯,表現為在較短的時間內髓鞘結構破壞,軸突內大量空泡形成,細胞器大部分消失,神經傳導速度減慢50%以上,肌肉明顯萎縮,甚至出現肢體潰瘍。硫噴妥那類為強鹼性藥物,對組織有強烈的刺激性,漏至血管外達神經周圍後即引起神經急性水腫,神經營養血痙攣,繼而導致周圍組織增生粘連。50%葡萄糖為高滲溶液,到達神經周圍後使局部形成高滲高壓環境,神經組織脫水皺縮,細胞膜對離子的通透性發生改變,從而影響神經的傳導功能。

(5)處理

a、及時診斷 凡注射中或注射後12h內出現不能解釋的肢

卡那黴素

體劇痛、放射性疼痛、麻木、運動障礙症状,應高度懷疑注射性神經傷的發生,應立即停止在該部位注射。

b、藥物治療 全身應用神經營養藥物如激素、多種B族維生素細胞色素C能量合劑神經生長因子等治療。對藥液外滲造成的神經損傷局部可用0.25%奴夫卡因或透明質酸酶環封。

c、物理治療 局部可給予紅外線、電磁波、TDP、按摩活血化淤、舒筋活絡藥液離子導入等治療。

d、護理重點 疼痛劇烈者可給予鎮痛藥;預防腕下垂、足下垂、足內翻等畸形,應使用石膏托、木鞋等進行肢體功能位固定;為防止關節攣縮和肌肉廢用性萎縮,對肢體應給予定時按摩、被動活動,鼓勵患者多作主動活動。注意觀察受損神經恢復情況,若神經損傷逐漸加重,應進行早期手術松解或晚期病損段神經切除、自體神經移植或神經移位。  

康復治療

橈神經損傷後感覺障礙不明顯,但運動障礙很嚴重。康復的重點為恢復運動功能。應用支具使腕背伸30度、指關節伸展、拇指外展,並進行被動運動,以避免關節強直肌腱攣縮。如已經發生了攣縮,則可進行被動牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫熱治療等。伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡單,應鼓勵病人回家後繼續鍛煉。

參考

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