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普通外科學

肛管、直腸常見疾病

痔是齒線兩側直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團塊，可產生出血、栓塞、脫出。分為內痔、外痔和混合痔（圖2-108），多發生在成年人，影響生活和工作。

痔的類型與齒狀線的關係

圖2-108 痔的類型與齒狀線的關係

一、病因

（一）靜脈曲張學說：①解剖因素門靜脈及其分支無靜脈瓣，血液易淤積，直腸粘膜下組織疏鬆，有利靜脈擴大。②習慣性便秘長時間用排便，使靜脈叢內壓長時間增高，逐漸破壞平滑肌纖維和彈性結締組織，使靜脈曲張。③腹內壓力增高如妊娠期，盆腔腫瘤，前列腺肥大排尿困難等，使靜脈迴流受阻。

（二）肛墊增生滑脫學說：Thomson指出痔由肛墊下移形成。肛墊是肛管上部粘膜下層內海棉狀勃起組織，內有小動脈和小靜脈，動脈和靜脈短路交通並有平滑肌和結締組織，由肌纖維和結締組織使墊固定。由於局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內下移位成痔。

二．分類和病理

（一）內痔是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團塊，位於齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見於左側、右前，右後三處。

（二）外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團塊，位於齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋，常因靜脈內血栓形成而突出在肛門口或肛門外。

（三）混合痔由直腸上、下靜脈叢互相吻合，互相影響，痔塊位齒線上下，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。

我國目前將內痔分為三期： ①第一期為便時帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見；②第二期為便時痔塊脫出肛門外，便後自行回復；③第三期為便時痔塊脫出肛門外，不能自行回復而需用手托回，內痔到第二期往往已成混合痔，說膽不斷加重，全部脫出肛門外的叫「環形痔」。有時痔塊脫出肛門外又為痙攣的括約肌所嵌頓，以致瘀血水腫，呈暗紫色甚至壞死，這是極為嚴重的併發症。

三、臨床表現

（一）內痔

1.便時出血是內痔的常見症状，呈鮮紅色、無痛，出血量一般不多，有時較多，呈噴射狀，日久可造成嚴重貧血。

2.痔塊脫出、內痔第二、三期即可脫出肛門外，由自行回復變為必須用手推回肛門內，否則容易嵌頓，壞死。

3.疼痛單純內痔無疼痛。當內痔粘膜糜爛、水腫、繼發感染可有疼痛，如發生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛。

4.瘙癢直腸粘膜因痔脫出，刺激分泌物增多，括約肌鬆弛，分泌物外流，使肛周皮膚瘙癢，甚至發生皮膚濕疹。

檢查時內痔和混合痔的內痔部分除非脫出，一般不能看見。脫出的痔塊最好在排便後立即觀察，可見痔塊為暗紫色，有時可見粘膜糜爛或出血點。不能脫出的痔塊需肛鏡見到，指檢雖不能捫及痔塊，但可排除其他疾病。

（二）血栓性外痔多因排糞或用力，肛門邊緣靜脈破裂，血液滲與皮下組織，成為血腫，凝結成疼痛腫塊。排糞和活動時加重，檢查見肛緣處有一突出的暗紫色長園形腫塊，表面皮膚水腫，質硬、壓痛明顯，不活動。

（三）結締組織外痔是肛緣皮膚皺摺變大，內有結締組織增生，血管少，無曲張靜脈，底寬尖長，大小形成不等，有單個，也有多發。局部不易保持清潔，當炎症時可疼痛。

四、診斷與鑒別診斷

根據痔的典型症状，直腸指檢和肛門鏡檢查，一般不難診斷，但應與下列疾病鑒別。

（一）直腸息肉無痛性便血是常見症状，低位帶蒂息肉可脫出肛門外，與痔脫出相混淆，指檢可捫及腫塊，多數有蒂。

（二）直腸癌嚴格講兩者不難鑒別，只要認真做直腸指檢和肛鏡檢查，直腸癌塊都可發現。

（三）直腸脫垂排便時脫出，一般為全層直腸壁、粘膜為同心環狀皺襞。

五、預防

（一）養成每日定時排便的習慣，防止便秘和排便時間過長。

（二）注意飲食衛生，多吃蔬菜，少吃辣椒等刺激性大的食物，避免大量飲酒。

（三）經常鍛煉身體，堅持體育活動，對久站久坐或年老體弱的人要堅持工間操。

（四）保持肛門部清潔，及時治療肛管直腸炎性疾患。

六、治療

痔多數處於靜止，無症状狀態，只需注意飲食，保持大便通暢，預防出現併發症等：

（一）一般治療適用於痔初期，偶有大便帶血。以調理排糞為主，保持大便通暢，便後熱水坐浴，肛門內可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療，若內痔脫出嵌頓初期，可及時將痔團推回肛門內。

（二）硬化劑注射療法　適用一二期內痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發生無菌性炎症反應，達到小血管閉塞和痔內纖維增生，硬化萎縮。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉，復方明礬注射液、5%酚甘油溶液等。

操作方法　病人排空大便，胸膝位肛鏡下顯露痔塊，消毒後在齒線上方針頭刺入粘膜下層注藥，每個痔塊注射1～2ml（圖2-109）。

內痔注射療法

圖2-109 內痔注射療法

（三）冷凍療法　適用於痔出血不止，術後複發、年老體弱或伴有心、肺、肝、腎病等而不宜手術者，應用液氮（-196℃）通過冷凍探頭與痔塊接觸，達到組織壞死脫落。

操作方法　術前準備和體位與注射療法相同，經肛門鏡將冷凍探頭直接與痔塊中心接觸，持續2分鐘，使整個痔變成白色冰球，術後無特殊處理，5～7天痔組織壞死，10～14天壞死腐脫，同時上皮生長，癒合後局部留白色微薄疤痕。據國內外冷凍痔已超過萬例，治癒率可達70%，我院採用結紮冷凍治療痔3000多例，治癒率達82%，總有效率為95%。

（四）枯痔丁療法　適用於內痔出血或脫出血者，用兩頭尖呈梭狀如火柴棒大小的藥錠插入痔內，使痔發生急性炎症反應，腐蝕壞死，最後纖維化。枯痔丁內含有枯礬、五倍子、黃連素、三七、冰片等藥物。插丁前準備同注射療法，要求直視下插丁，不宜太深、太淺。過深可插入肌層或穿透腸壁，會引起直腸周圍感染。過淺可引起粘膜壞死出血。

（五）紅外線凝固　適用於一、二期小型內痔，它能使蛋白凝固的硬化療法。探頭焦點對著痔塊基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每個痔塊凝固6個小點，術後常有少量出血，但需再做手術的較多。

（六）手術療法　適用於痔脫出較重者或混合痔環狀脫垂，手術較好。常用方法有：

1.結紮法在痔根部用粗絲線貫穿結紮，使痔缺血，壞死脫落。需注意術後繼發大出血。

2.膠圈套扎法將特製的0.2～0.3cm寬的乳膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落，術後有繼發出血的可能。如無套扎器（圖2-110A），也可用兩把止血鉗替代（圖2-110B）。

器械套扎法