普通外科/急性瀰漫性腹膜炎治療

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普通外科學

急性腹膜炎
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治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，並徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液，或促使滲出液儘快吸收、局限。或通過引流而消失，為了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，採取不同的治療措施。總的來說，急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。

（一）治療方法上的選擇：

非手術治療應在嚴密觀察及做好手術準備的情況下進行，其指征是：

①原發性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；前者的原發病灶不在腹腔內，後者對抗菌素有效一般不需手術，但在非手術治療的同時，應積極治療其原發病灶。

②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抗病力強，炎症已有局限化的趨勢，臨床症状也有好轉，可暫時不急於手術。

③急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術治療進行觀察（一般4～6小時）。觀察其症状，體征和化驗，以及特殊檢查結果等，然後根據檢查結果和發展情況以決定是否須要手術。

手術治療通常適用於病情嚴重，非手術療法無效者，其指征是：

①腹腔內原發病灶嚴重者，如腹內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎症引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術後之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。

②瀰漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。

③病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒症状明顯，尤其是有休克者．。

④經保守治療（一般不超過12小時），如腹膜炎症與體征均不見緩解，或反而加重者。

⑤原發病必須手術解決的，如闌尾炎穿孔、胃、12指腸穿孔等。

（二）非手術治療方法

①體位：在無休克時，病人應取半臥位，有利於腹內之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒症状較輕，也便於引流處理。半臥位時要經常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發生靜脈血栓形成和褥瘡。

②禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續漏出。對其他病因引起之腹膜炎已經出現腸麻痹者，進食能加重腸內積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢復正常後，才可開始進飲食。

③胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性鹼中毒，故一但腸蠕動恢復正常應及早拔去胃管。

④靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復和酸鹼失調。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失後蛋白防止低蛋白血症和貧血。對輕症病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監護、包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸鹼度，紅細胞壓積、電解質定量觀察、腎功能等，用以即時修正液體的內容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴容後可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診後可邊抗休克邊進行手術。

⑤補充熱量與營養：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養以補其需要，其代謝率為正常的140％，每日須要熱量達3000～4000千卡。當不能補足所需熱量時，機體內大量蛋白質被消耗，則病人承受嚴重損害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給復方胺基酸液以減輕體內蛋白的消耗，對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養治療。

⑥抗菌素的應用：由於急性腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應選用大量廣譜抗力素，之後再根據細菌培養結果加以調整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸桿菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞桿菌）的存在，特別是那些頑固的病例，適當的選擇敏感的抗菌素如：氯黴素、氯林可黴素、甲硝唑、慶大黴素、氨基苄青黴素等。對革蘭氏陰性桿菌敗血症者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。

⑦鎮痛：為減輕病人痛苦適當地應用鎮靜止痛劑是必要的。對於診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的，且在增強腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。

（三）手術治療

①病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的。感染源消除的越早，則預後愈好，原則上手術切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便於上下延長、並適合於改變手術方式。探查要輕柔細緻，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散，對原發病灶要根據情況做出判斷後再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應於切除、若局部炎症嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術。待全身情況好轉、炎症癒合後3～6個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術。對於壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術。一面抗休克一面儘快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術方案。對於胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術，若病情嚴重，病人處於中毒性休克狀態，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補術，待體質恢復、3～6個月後住院擇期手術。

②清理腹腔：在消除病因後，應儘可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等，清除最好的辦法是負壓吸引，必要時可以輔以濕紗布摺式，應避免動作粗糙而傷及漿膜表面之內皮細胞。若有大量膽汁，胃腸內容物嚴重污染全腹腔時，可用大量生理鹽水進行腹腔沖洗，一面洗、一面吸引，為防止沖洗時污染到膈下、可適當將手術床搖為頭高之斜坡位，沖洗到水清亮為止，若病人體溫高時，亦可用4～10⁰C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當腹腔內大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。