小兒結節性甲狀腺腫
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結節性甲狀腺腫指腫大的甲狀腺組織為單個或多發性結節(2個結節以上)。多數屬腺瘤，部分可發生惡性變，少數為甲狀腺癌。
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小兒結節性甲狀腺腫的病因
甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，很多甲狀腺疾病可表現為結節，甲狀腺結節分為良性及惡性兩大類，良性者為絕大多數，惡性者不足1%。如可由甲狀腺退行性變、炎症、自身免疫以及新生物等多種病變所致。甲狀腺結節可以單發，也可以多發，多發的結節比單發的發病率高，而單髮結節與多髮結節相比甲狀腺癌的發生率較高。
(一)發病原因
1、 致甲狀腺腫因素 致甲狀腺腫物質包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環境污染等;
2、 地理環境因素 碘缺乏地區有甲狀腺腫伴結節性甲狀腺腫流行;環境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等。
3、 放射因素 放射性損傷可以致癌，但統計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節性甲狀腺腫患者的TGA及TMA 檢測中發現有54.7%的陽性率，單結節陽性率為16.9%。
4、 遺傳因素 結節性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導致甲狀腺腫代償性增生過度。
6、 依據結節的病因可分為：孤立性甲狀腺結節、多發性甲狀腺結節、毒性結節性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腫瘤等。
(1)孤立性甲狀腺結節(solitary goitre) 對單個腫大的甲狀腺結節應仔細進行檢查，並應進行甲狀腺放射性核素檢查。甲狀腺放射性核素檢查，採用Na99mTcO4，按照甲狀腺結節濃聚放射性核素能力的不同分為涼或冷結節(無功能性結節)、溫結節(功能性結節)、熱結節(高功能性結節)。
冷結節(cold nodus)：甲狀腺結節濃聚放射性核素能力類似甲狀腺外本底放射性，此類結節惡變的程度大。
涼結節(cool nodus)：甲狀腺結節濃聚放射性核素能力低於正常甲狀腺組織，但高於甲狀腺外本底放射性。
溫結節(warm nodus)：甲狀腺結節濃聚放射性核素能力與正常的甲狀腺組織相同，故此類結節一般屬良性，發生惡變的可能性較小。
熱結節(hot nodus)：甲狀腺結節濃聚放射性核素能力超出正常甲狀腺組織，是結節式功能自主性腺瘤的特徵。
(2)多發性甲狀腺結節(multiple nodi goiter) 甲狀腺呈不均勻性腫大，捫之可觸及2個以上結節，結節的軟硬性視其產生原因不同而異。結節性甲狀腺腫常發生在地方性甲狀腺腫流行地區，甲狀腺結節的形成為在地區缺碘情況下，甲狀腺素合成降低，反饋性地使TSH分泌增多，TSH刺激甲狀腺組織反覆增生、退化的結果。
(二)發病機制
甲狀腺結節內結構大部分為含膠質濾泡，濾泡上皮細胞呈立方形(部分為扁平狀)，行甲狀腺細針抽取細胞學檢查經特殊染色後，鏡下細胞學形態表現為較大量膠質中分散較少或中等量的立方上皮細胞，細胞體積較正常甲狀腺上皮細胞體積大，而染色均勻。
少數多發性結節或分散的單個結節，大多數屬腺瘤，並具有完整的包膜，大小可從數毫米到10cm以上。單個或多個結節圓形腫塊，腺瘤濾泡大小正常，充滿膠質，細胞分化良好。可分為3種類型：
1.濾泡型腺瘤 此種腺瘤由體積大小不等、含膠質量不同的濾泡組成，濾泡上皮有不同程度的增生現象，通常質地較硬，包膜完整。
2.乳頭狀腺瘤 濾泡上皮增生成帶蒂的乳頭狀，蒂柄中多為結締組織，有時可見結節中有較軟的部分是囊性，囊內為黏性液或陳舊性的血性液體。
3.混合性腺瘤 上述2種結節的結構在此種瘤中同時存在，即濾泡上皮細胞與乳頭狀上皮細胞均可見。
多細胞的濾泡腺瘤包括胎兒腺瘤，由微濾泡組成;Hürthle細胞腺瘤，含有實體嗜酸細胞;胚胎腺瘤由濾泡很少的低分化細胞組成。
總之，結節性甲狀腺腫發病機制比較複雜，目前仍不確切，有待研究。
小兒結節性甲狀腺腫的症状
(一)臨床特徵：
1、偶爾發現甲狀腺一側腫大，可觸及單個或多個圓形結節，表面光滑，很少粘連，無觸痛。並應進行甲狀腺放射性核素檢查。
2、孤立性甲狀腺結節(solitary goiter) 頸部淋巴結有腫大或粘連，對氣管有否壓迫。較大結節有吞咽、呼吸困難等壓迫症状，偶有音啞，如腫塊內出血，可致腫物突然增長，甲狀腺瘤可引起甲亢或者惡性變的可能，臨床引起相應表現。
3、結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進症(Plummer 病)時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等症状。
4、多發性甲狀腺結節(multiple nodi goitre) 甲狀腺呈不均勻性腫大，捫之可觸及2個以上結節，結節的軟硬性視其產生原因不同而異。
(二)診斷：
1、甲狀腺活體組織檢查 細針吸取活組織檢查，目前94%～97%的結節均可得到滿意的吸取物，對甲狀腺結節的診斷和處理提供了有價值的幫助。
2、甲狀腺激素抑制試驗 文獻報導服用數月甲狀腺激素可抑制甲狀腺結節的生長，並能根據甲狀腺結節對TSH的依賴程度區分良性或惡性。
3、接觸離子輻射的病史能幫助考慮惡性變的可能，血清甲狀腺素水平多數正常，有些病人發生甲狀腺功能亢進，僅有血清T3升高，也有一些病人血清T4、T3均升高。
小兒結節性甲狀腺腫的診斷
小兒結節性甲狀腺腫的檢查化驗
1.甲狀腺功能測定 一般的實驗室檢查對確定結節性甲狀腺腫並無多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標誌。但都應進行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲狀腺球蛋白等。毒性結節可表現甲狀腺功能亢進，亞急性甲狀腺炎的早期多數也有甲狀腺功能亢進，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能多為正常，但不少患者為減低或者亢進。其餘病變引起的甲狀腺結節甲狀腺功能大多正常。
2.針吸活檢及細胞學檢查 針吸活檢可以從甲狀腺結節中獲取細胞或液體。對甲狀腺結節的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助於手術治療指征，其細胞學準確度達50%～97%。採用此法，可降低甲狀腺結節的手術率。用22～27號針，操作簡單、安全。有助於結節性甲狀腺腫、慢性或亞急性甲狀腺炎、乳頭狀或未分化癌的診斷。但此法尚難以鑒別濾泡型腺瘤或腺癌，後者還需要觀察包膜或血管受侵的組織學改變。
3.甲狀腺核素顯像放射性核素(131I或99mTc)可以反映甲狀腺及其結節的位置、大小、形態和功能狀態。甲狀腺掃描，應用123I檢查一般呈熱結節，並非特殊診斷，必須結合其他條件進行分析。若為冷結節有惡性可能。
根據結節對131I的攝取能力不同，可為「熱結節」、功能性結節和「冷結節」：
(1) 單個「冷結節」屬惡性的可能性相對較大，癌的發生率20%～30%;
(2) 功能性結節和多個「冷結節」多為良性腺瘤或結節，癌的發生率較小;
(3) 「熱結節」幾乎均為良性,「熱」結節即是功能自主的甲狀腺結節;如為有功能的或「冷」結節，則為非功能自主的甲狀腺結節。
4.超聲波檢查 甲狀腺B型超聲檢查可以顯示甲狀腺結節的實性、囊性或囊實性混合存在的病變，能準確地診斷腺體數目及大小，準確率可達90%以上。
(1)單個的實性結節，惡性變的機會較多，實性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。
(2)囊實性混合結節和實性結節一樣，同樣有惡性的可能。
(3)而囊性結節極少是惡性病變，可用抽吸治癒或縮小結節。
5.X線檢查頸部的X線有細點狀或砂粒樣鈣化，可能為乳頭狀癌的砂樣體。大的不規則鈣化可見於退行性變的結節性甲狀腺腫或甲狀腺癌。在氣管像中如見有浸潤或變形，多提示有惡性病變。
小兒結節性甲狀腺腫的鑒別診斷
把實驗室檢查包括甲狀腺功能檢查(T3、T4游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、超敏感促甲狀腺激素的測定)、甲狀腺自身抗體測定、降鈣素測定、甲狀腺B超、甲狀腺核素顯像和細針穿吸胞學檢查結合起來，有利於鑒別診斷。
1、頸部畸胎瘤 常位於甲狀腺中，容易被誤認為甲狀腺，占新生兒和兒童期畸胎瘤的3%。頸部畸胎瘤50%是在新生兒期發現，胎兒期羊水過多，並且壓迫氣管和食管，20%新生兒為出生後腫物可迅速增大，壓迫氣管，出現呼吸窘迫，新生兒期需立即插管和外科處理，甚至導致出血和其他併發症。
2、甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤包括良性的甲狀腺瘤和惡性的甲狀腺癌。腫塊生長速度，大小和是否有浸潤(包括聲音嘶啞、飲水發嗆、呼吸困難等)有助於良性和惡性性質的鑒別。
甲狀腺腫瘤分類：
(1)甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%～80%，多發生於年輕女性。腫瘤多為多發灶性，容易近處轉移，即使淋巴結轉移，預後仍好。
(2)甲狀腺濾泡癌占甲狀腺癌的15%～20%，多見50歲女性，易遠處轉移，50%的病人在診斷時已有轉移。
(3)甲狀腺髓樣癌佔5%～10%，降鈣素測定有助於診斷。(4)甲狀腺未分化癌佔5%～10%，預後差。
3、甲狀腺功能亢進症與Graves 病 前者地方性甲狀腺腫流行區多見，年齡一般較大，多在40 歲以上，常在出現結節多年後發病，甲狀腺功能亢進症状較輕而不典型。Graves 病發病年齡多在20～40 歲，兩側甲狀腺瀰漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽到血管雜音。甲狀腺掃描發現一個或數個「熱結節」。
4、其他
(1)甲狀腺囊腫：甲狀腺掃描為「冷結節」。B 超檢查為囊性結節。細針穿刺明確診斷。
(2)甲狀腺腺瘤：多數為單發，生長緩慢，無症状。甲狀腺掃描為「溫結節」。若為毒性腺瘤表現為「熱結節」。腺瘤也可發生出血、壞死液化呈「冷結節」。
(3)甲狀腺癌：甲狀腺癌早期除甲狀腺結節外可無任何症状，此時與結節性甲狀腺腫鑒別困難。可做針刺活組織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。
(4)毒性結節性甲狀腺腫：老年人多見，無突眼，心臟異常多見。甲狀腺掃描可見多個攝碘功能增強的結節，夾雜不規則的淺淡顯影區。
小兒結節性甲狀腺腫的併發症
小兒結節性甲狀腺腫若病情一直發展，可能有如下併發症：
2、 偶有音啞。
3、 可伴有甲亢或者惡性變。甲亢是指由於也不內源性甲狀腺素過多所導致的一種求治臨床症候群， 大多數患兒在青春期發病，小於 歲者少見;女性患兒約為男孩的 倍，初發病時一下症状不甚明顯早上、進程緩慢，常先呈現情緒不穩定不給、易激惹、多動和注意力不集中等輕微行為改變，繼而出現食慾增加、體重下降、怕熱多汗、睡眠障礙和易於疲乏等。暫時所有患兒都有甲狀腺腫大，唯程度不一，可隨吞咽動作上下移動。兒童診斷Graves病的不見病情多數較成人醫聖患者為輕，發生甲狀腺危象者亦罕見。
小兒結節性甲狀腺腫的預防和治療方法
甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，很多甲狀腺疾病可表現為結節，如可由甲狀腺退行性變、炎症、自身免疫以及新生物等多種病變所致。
為盡量避免患上結節性甲狀腺腫，應進行下列預防：
1.預防碘缺乏 要對地方性甲狀腺腫流行地區居民需做集體性預防處理。以碘化食鹽最為有效方便，濃度一般採用1:10000。碘油肌注適用於嬰幼兒，肌注後可形成碘庫，吸收極慢，效果優於碘化食鹽。
2.預防碘過多 過量補碘並非有益,碘過多也可引起甲狀腺腫;其他如硬水，鈷中毒、鉻中毒和工業廢物污染等都可致甲狀腺腫。
3.避免頭頸部X線照射 X線照射可致甲狀腺腫，有20%～30%頭頸部外照射者有可能發展為結節性甲狀腺腫，80%的兒童甲狀腺癌有放射性照射史。
小兒結節性甲狀腺腫的西醫治療
(一)治療
甲狀腺結節的治療，須根據結節的性質，可採取藥物、隨診觀察及手術。
1.藥物治療：主要為甲狀腺激素的抑制療法，常用的甲狀腺製劑有甲狀腺粉(片)及左甲狀腺素鈉，這些製劑均可抑制垂體TSH的分泌，從而減少對依賴於TSH的結節的調控，使結節縮小，甚至消退。在治療期間，要保持血清T4及FT4在正常範圍的上限，血清TSH在正常範圍。
(1)一般開始治療的劑量為甲狀腺粉(片)20～60mg/d，以後每月增加10～20mg/d，(或左甲狀腺素鈉開始為20～50µg/d，以後每月增加25～50µg/d)，直至有效劑量。
(2)有作者推薦左甲狀腺素鈉每天100～150µg，共用6個月。
藥物治療適應症：結節性甲狀腺腫和部分良性腫瘤及甲狀腺癌手術以後的患者，也用於一些甲狀腺結節的性質還不清楚的診斷性治療。
藥物治療注意事項：
(1)藥物抑制療法對於年老及有心血管病者不宜選用或慎用，可能使病人產生臨床或實驗室檢查所見的甲狀腺功能亢進。
(2)對治療後結節縮小者，可長期治療，或停止治療密切隨診，若結節再度長大，可再進行治療。藥物治療無效者，可行結節針吸或活體組織檢查，進一步明確診斷。治療中結節繼續長大者，應手術治療。
2.手術治療：
(1)在進行甲狀腺結節手術時，應先做冰凍切片檢查，以便決定手術範圍，可行結節剔除或甲狀腺部分切除。
(2)如果是膠樣結節或甲狀腺腺瘤，為了防止手術後結節再度生長，手術後應行甲狀腺激素抑制治療。
(3)如為甲狀腺癌，則應做甲狀腺全切除，術後進行甲狀腺激素替代治療。
手術治療適應症：
(1)高度懷疑為癌結節者。
(2)有癌腫轉移者。
(3)近期結節增長快，而無結節內出血者。
(4)在甲狀腺激素抑制治療時，結節仍繼續增大者。
(5)局部組織有受壓、堵塞或浸潤表現者。
(6)針吸或病理組織檢查證實為惡性病變者。
(8)有頭頸部放射治療史。
(9)血清降鈣素水平顯著升高。
(10)單個實性或囊實性結節。
(二)預後
結節性甲狀腺腫大可以是單純性結節性甲狀腺腫(如長期缺碘)或是各種甲狀腺炎，也可以是良性和惡性甲狀腺腫瘤。
預後主要視結節性質而定，如為腺瘤，一般預後良好，如為甲狀腺癌或已發生惡變者，預後較差。因此對本症患兒應儘早明確診斷積極給予治療。
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