基礎檢驗學/淚液檢查

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臨床基礎檢驗學

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95%以上的淚液由淚腺分泌，包括基礎分泌和反射分泌。前者的分泌活動無神經支配，日夜不停；後者的分泌受交感神經、副交感神經和感覺神經等支配。當機體受到局部、全身或精神刺激時，通過神經反射產生淚液分泌效應，大量分泌淚液，形成淚流。

淚液由粘液、漿液和脂質組成。粘液比例<0.6%（睡眠時可達2%）；漿認佔全淚的質佔全淚的1.4%，散佈於漿液表面，形成多分子膜，可反射光腺，賦予光澤，並可減少淚液蒸發。

淚液具有多方面的功能：①在眼表形成淚膜，防止塵埃、煙霧和微生物直接侵害眼球；②清除結膜囊內炎症產物，微生物等異物及脫落的細胞；③淚液吟吸多種抗微生物物質，如抗體、溶菌酶、乳鐵蛋白等，可防禦病原微生物對角膜和結膜的侵襲；④在眼瞼和眼球之間起潤滑作用，沽少磨擦，便於眼球運動，防止角膜和結膜損傷；⑤角膜前淚膜，尤其是淚膜表面的脂質層，形成完整光滑的光學表面，能無孔不入反射光線，利於外界景物在視網膜清晰成像；⑥淚液具有營養眼表組織和排除代謝產物的作用。

淚液檢驗主要用於評價淚腺功能、輔助眼病及某些全身性疾病和診斷和治療藥物的監測。

一、淚樣採集

淚樣採集方法不同時各成分的含量亦不同，應根據檢查的目的和淚樣用量選擇采淚方法。採集的方法有：

1．刺激采淚法：右採集較多的淚液，發供多項試驗應用。採集於下眼瞼皮膚塗一薄層清涼油或針刺睛明穴，待出現反射淚液後用毛細管在外眥部吸取淚液。

2．毛細管采淚法：用內徑0.20.3mm毛細管接觸，淚液被引流進入毛細管。此法採集淚液幾乎不含刺激性反射淚液。

3．吸附采淚法：將已稱重的濾紙片放入受檢者的下結膜囊內吸收淚液，待紙片被淚液飽和後取出稱重。按淚液比密1.005計，求出紙片吸附的淚液量。

二、一般性狀檢查

外觀：正常人淚液化氣無色透明的液體，當結膜、淚腺感染、其炎性分泌物混入淚液進，可顯不同程度的混濁，甚至呈粘液膿性。血性淚也可見於結膜為、淚囊和淚腺腫瘤等。

三、化學檢查

（一）PH

淚液PH常用精密的PH試紙測定。亦可直接將微電極放入下穹窿，測定結果較準確。淚液PH與二氧化碳含量有關，故正常人淚液PH變動範圍較寬，介於6.47.7之間。在閉眼時間較和後PH稍降低。乾性角結膜炎、角膜損傷和春季結膜炎患者淚液PH常增高，而沙眼和細菌性結膜炎患者的淚液PH不增高。對眼病患者進行人工淚液補液治療時，需嚴格控制淚液PH值。以期能較好地溶解粘液，改善眼部症状。故人工淚配製後須測定和校準PH。

（二）蛋白質

淚液中蛋白質含量較高，在刺激後的淚液中佔0.30.7%。淚液中至少有20種蛋白質。故淚液蛋白有其特殊性。其中淚白蛋白、溶菌酶和乳鐵蛋白為淚液的主要蛋白質，占淚總蛋白的3545%，全部來自淚腺。其含量高低與淚腺功能有關。

1．抗微生物蛋白質淚中含有多種抗微生物蛋白質，主要有溶菌酶、乳鐵蛋白、補體和SIGA、IGG、IGM型抗體等。

（1）溶菌酶：人淚溶菌酶濃度很高，約為血清溶菌酶濃度的150200倍。溶菌酶減低見於：①StevensJohnson症候群、Sjogren症候群、眼瘢痕性類天皰瘡患者，可減至正常人酶含量的一半或更低；②其他原因所致的乾眼病；③感染、化學氣體及煙霧等所致淚腺組織損傷；④使用β腎上腺素能受體阻滯劑，如心得寧、噻嗎心安等治療的患者。

（2）乳鐵蛋白：與鐵有很強的結合力，與鐵的結合力比血清TF強300倍。且較穩定，在PH210間都能與鐵結合，LF與Fe³⁺結合後，妨礙GN菌對鐵的利用，從而干擾，抑制其代謝活動。LF還有直接殺菌作用。

淚液中的LF主要來自反射分泌和結膜副淚腺，含量豐富，約佔淚蛋白總量的1/4。可用單向擴散或免疫比濁法測定，正常人淚液LF含量為1.042.23g/L,40歲後逐漸下降，70歲以上者為0.851.63g/L。反射淚比保留淚LF含量高，正常成人>3g/L.LF測定的臨床意義同溶核輻射酶，但更為敏感。反射淚液LF<>

2．淚白蛋白：是由淚腺和結膜漿液腺產生的一種特殊蛋白質。在區帶電泳中位於前白蛋白區，但其不與抗前白蛋白抗體發生反應。淚白蛋白具有遺傳多型性，在聚丙烯醯胺電泳時分為5個帶。這種遺傳多型性可用於遺傳學研究，此外，淚白蛋白測定也可用於評價淚腺的功能。

（三）酶類

淚液中有多種酶。臨床意義較明確的有以下幾種：

1．乳酸脫氫酶和蘋果酸脫氫酶：二者都來自角膜上皮，在淚中濃度較高。LD約為血清中的20倍。正常人淚液LD同工酶的構成比與血清相反，從LD₁LD₅依次遞增，以LD₄和LD₅最多。淚液MD同工酶用乙酸纖維電泳可分離出MD₅和MD_M，正常人以MD_S為主。患細菌性角膜潰瘍及化學性角膜損傷時，淚液LD和MD活性減低。凡角膜上眼損傷者均可引起的LG同工酶H/M比值和MD同工酶中MD_k不同程度的增高。

2．膠原酶：正常人淚液無膠原酶，於感染性角膜潰瘍、乾眼病、眼外傷、尤其是化學傷患者的淚液中可檢出膠原酶的活性。

（四）電解質

淚液含多種電解質，各離子濃度多數與血液離子濃度相關。表144為反射淚液的電解質測定參考值。

表14 4 淚液電解質參考值

離子名稱	離子濃度
K⁺	19.1±5.3mmol/L
Na⁺	125.4±17.1mmol/L
Ca⁺	0.76±0.32mmol/L
Mg²⁺	0.07±0.28mmol/L
Zn²⁺	31.98±12.09μmol/L
Cu²⁺	0.69±0.27μmol/L
Fe²⁺,Fe³⁺	9.31±5.02μmol/L
Cl	106±130mmol/L
HCO₃	26±30mmol/L

淚腺囊性纖維性患者淚液鈣離子濃度增高，而鈉離子濃度減低。翼狀胬肉、單純皰疹病毒性角膜炎和慢性結膜炎患者淚液鈣離子濃度明顯減低。單純皰疹病毒性角膜炎時淚液鋅也明顯減低，慢性結膜炎時還可見淚液鐵明顯減低。淚液鈉、鎂、重碳酸根和氯離子濃度與其在血清中的濃度顯著相關，故其測定可間接反映血中的離子濃度。

（五）治療藥物監測

一些藥物的淚液中的濃度與其在血漿中的游離濃度基本一致故淚液藥物濃度監測不僅可反映部組織的藥物濃度，也可間接反映血中游離藥物濃度。

四、顯微鏡檢查

（一）淚液和結膜分泌物塗片

正常人淚液直接塗片鏡檢，可見少量白細胞，偶見上皮細胞。化膿性結膜炎的結膜分泌物混入淚認，塗片可見大量的分葉核粒細胞。出血性結膜炎時尚可見大量紅細胞。感染結膜吸吮線蟲患者淚液塗片可見蟲卵，偶見幼蟲。眼蠅蛆病感染之初和反覆感染者的淚液可檢出蠅卵。塗片經瑞物染色後可進行細胞分類計數。化膿性結膜炎主要為大量中性粒細胞和上皮細胞，春季結膜炎和眼寄生蟲病可見嗜酸性粒細胞增多。Siogren症候群和淚腺裂頭蚴病的淚腺有淋巴細胞和漿細胞浸潤，淚中亦可見淋巴細胞增多。

（二）角膜棉拭塗片

用棉拭子擦拭角膜後製作塗片，以甲醛復紅奧新藍染色後鏡檢。正常塗片中可見杯狀上皮細胞和白細胞。於乾性角膜結膜炎患者的塗片中可見角化上皮細胞，杯狀細胞消失。若進行Giemsa染色檢查，有時在結膜炎患者的上皮細胞內可見到嗜鹼性包涵體染藍色，呈圓形或橢圓形，直徑為0.32.5μm,為局部用藥，尤其是新黴素點眼損傷上皮細胞所致此包涵體不同於沙眼衣原體包涵體。幾要時可用沙眼衣原體單株抗體加上鑒別。

（三）結膜印痕

以乙酸纖維薄膜輕壓於結膜表面採集脫落細胞，經PAS和蘇木精染色後鏡檢。正常人的結膜印痕片上的可見密集，互相粘連的小上皮細胞，其間散在許多橢圓、豐滿、PAS強陽性的杯狀細胞及PAS陽性碎屑。在眼類天皰瘡患者的印痕片中只見多角形粘連不良的大上皮細胞，不見杯狀細胞及胞外PAS陽性碎屑。

五、免疫學檢查

淚液中具有多種抗微生物蛋白質，正常人淚液中的免疫球蛋白以SIGA和IGg 為主。各種Ig 含量的個體差異較大。淚液雖含多種補體，但臨床應用較多者僅C₃測定。

［臨床意義］因各家所報導參考值不一，故對患者測定結果的分析病人最好結合本實驗室所用方法考慮。引起的IG及C₃變化疾病的有：① IGA增高見於細菌性結膜炎、角膜炎或角膜潰瘍、流行性出血性結膜炎。減低見於單純皰疹性角膜炎、頑固性結膜炎、淺層角膜炎和蠶食性角膜炎患者。心得安中毒時淚中檢不郵IGA。②IGG和IGM增高見於流行性出血結膜炎患者；沙眼無細菌合併感染時患者可減低。③IGE增高見於春季結膜炎以及支氣管哮喘患者。④C₃增高見於急性病毒性角膜炎、流行性出血性結膜炎等；減低見於虹膜炎。

六、微生物學檢查

感染性外眼疾病的淚液與炎症滲出物混合在一起，難以截然分開。故淚液微生物學檢查實際上是對上述混合物的檢查。

淚液中常見微生物有:①細菌包括革蘭氏陽性與陰性球菌與桿菌，常見者如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等；②真菌以麴黴菌檢出率較高；③病毒：常見者有單純皰疹病毒、腺病毒Ⅲ型和Ⅷ型等；④衣原體沙眼衣原體是引起沙眼的病原體。