呼吸病學/呼吸系統疾病的診斷和鑒別診斷

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《呼吸病學》 >> 總論 >> 呼吸系統疾病的診斷和鑒別診斷
呼吸病學

呼吸病學目錄

與其他系統疾病一樣,周密詳細的病史和體格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎,X線胸部檢查對肺部病變具有特殊的的重要作用。由於呼吸系疾病常為全身性疾病的一種表現,還應結合常規化驗及其他特殊檢查結果,進行全面綜合分析,力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷。

一、病史

了解對肺部有毒性物質的職業和個人史。如是否接觸各種無機、有機粉塵、發霉的乾草、空調機;詢問吸煙史時,應有年包數的定量記載;有無生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸蟲一史;曾否使用可致肺部病變的某些藥物,如博來黴素、乙胺碘酮可能引起肺纖維化、β-腎上腺素阻滯劑可導致支氣管痙攣、氨基甙類抗生素可引起呼吸肌肌力降低等;還有一些遺傳性疾病,如支氣管哮喘肺泡結石症等可有家族史。

二、症状

呼吸系統咳嗽咳痰咯血、氣急、哮鳴、胸痛等症状,雖為一般肺部所共有,但仍各有一定的特點,可能為診斷提供參考。

(一)咳嗽 急性發作的刺激性乾咳常為上呼吸道炎引起,若伴有發熱聲嘶,常提示急性病毒性咽、喉、氣管支氣管炎慢性支氣管炎,咳嗽多在寒冷天發作,氣候轉暖時緩解。體位改變時咳痰加劇,常見於肺膿腫支氣管擴張支氣管癌初期出現乾咳,當腫瘤增大阻塞氣道,出現高音調的阻塞性咳嗽。陣發性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現,晚間陣發性咳嗽可見於左心衰竭的患者。

(二)咳痰 痰的性質(漿液、粘液、粘液膿性、膿性)、量、氣味,對診斷有一定幫助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。支氣管擴張、肺膿腫的痰呈黃色膿性,且量多,伴厭氧菌感染時,膿痰有惡臭。肺水腫時,咳粉紅色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色,且出現體溫升高,可能與支氣管引流不暢有關。

(三)咯血 咯血可以從痰中帶血到整口鮮紅血。肺結核支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多見;支氣管擴張的細支氣管動脈形成小動脈瘤(體循環)或肺結核空洞壁動脈瘤破裂可引起反覆、大量咯血,24h達300ml以上。此外咯血應與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。

(四)呼吸困難 按其發作快慢分為急性、慢性和反覆發作性。急性氣急伴胸痛常提示肺炎氣胸胸腔積液,應注意肺梗塞,左心衰竭患者常出現夜間陣發性端坐呼吸困難。慢性進行性氣急見於慢性阻塞性肺病、彌散性肺間質纖維化疾病。支氣管哮喘發作時,出現呼氣性呼吸困難,且伴哮鳴音,緩解時可消失,下次發作時又復出現。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎症、腫瘤或異物引起上氣道狹窄,出現吸氣性喘鳴音;哮喘喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管痙攣,則引起呼氣性哮鳴音。

(五)胸痛 肺和臟層胸膜痛覺不敏感,肺炎、肺結核、肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時,方發生胸痛。胸痛伴高熱,考慮肺炎。肺癌侵及胸壁層胸膜或骨,出現隱痛,持續加劇,乃至刀割樣痛。亦應注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別,如心絞痛縱隔食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

三、體征

由於病變的性質、範圍不同,胸部疾病的體征可完全正常或出現明顯異常。氣管支氣管病變以乾濕囉音為主;肺部炎變有呼吸音性質、音調和強度的改變,如大片炎變呈實變體征;胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現相應的體征,可伴有氣管的移位。

胸部疾患可伴有肺外的表現,常見的有支氣管-肺和胸膜化膿性病變的杵狀指(趾);某些支氣管肺癌所致的肺性骨關節病、杵狀指,還有因異位內分泌症群等副癌症候群

四、實驗室和其他檢查

(一)血液檢查呼吸系統感染時,常規血白細胞和中性粒細胞增加,有時還伴有毒性顆粒;嗜酸粒細胞增加提示過敏性因素或寄生蟲感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高,可排除寄生蟲感染。其他血清學抗體試驗,如熒光抗體對流免疫電泳酶聯免疫吸附測定等,對於病毒支原體細菌等感染的診斷有一定幫助。

(二)抗原皮膚試驗; 哮喘的過敏原皮膚試驗陽性有助於用抗原作脫敏治療。對結核真菌呈陽性的皮膚反應僅說明已受感染,並不能肯定患病。

(三)痰液檢查痰塗片在低倍鏡視野里上皮細胞<10個,白細胞>25個為相對污染少的痰標本,定量培養菌量≥107cfu/ml可判定為致病菌。若經環甲膜穿刺氣管吸引、或經纖支鏡防污染雙套管毛刷採樣,可防止咽喉部寄殖菌的污染,對肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價值。作痰脫落細胞檢查,有助於肺癌的診斷。

(四)胸液檢查和胸膜活檢 常規胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶腺苷脫氨酶、癌胚抗原測定及染色體分析,有利於結核與癌性胸液的鑒別。脫落細胞和胸膜病理活檢對明確腫瘤或結核有診斷價值。

(五)影像學檢查胸部熒光透視配合正側位胸片,可見到被心、膈等掩蓋的病變,並能觀察膈、心血管活動情況。高電壓、體層攝片和CT能進一步明確病變部位、性質以及有關氣管支氣管通暢程度。磁共振影像對縱隔疾病和肺動脈栓塞可有較大幫助。支氣管造影術對支氣管擴張、狹窄、阻塞的診斷有助。肺血管造影用於肺栓塞和各種血管先天的或獲得性的病變;支氣管動脈造影和栓塞術對咯血有較好的診治價值。

(六)支氣管鏡 硬質支氣管鏡檢查已被纖支鏡所替代,僅必要時用於作氣管內腫瘤或異物的摘除手術。纖支鏡能深入亞段支氣管,直接窺視粘膜水腫充血潰瘍肉芽腫新生物、異物等,作粘膜的刷檢或鉗檢,進行組織學檢查;並可經纖支鏡作支氣管肺泡灌洗,沖洗液的微生物、細胞、免疫學、生物化學等檢查,以利明確病原和病理診斷;還通過它取出異物、診治咯血,經高頻電力、雷射微波治療惡性腫瘤。藉助纖支鏡的引導還可作鼻氣管插管治療。

(七)放射性核素掃描 應用133氙霧化吸入和巨聚顆粒人白蛋白99m鎝靜脈注射,對肺區域性通氣/血流情況、肺血栓栓塞和血流缺損,以及佔位性病變診斷有幫助。67鎵對間質性肺纖維化的肺泡炎結節病和肺癌等診斷有一定參考價值。

(八)肺活組織檢查經纖支鏡作病灶肺活檢,可反覆取材,有利於診斷和隨訪療效;近胸壁的肺腫塊等病灶,可在胸透、B型超聲或CT下定位作經胸壁穿刺肺活檢,進行微生物和病理檢查。以上兩種方法不足之處為所取肺組織過小;故為明確診治需要,必要時可作剖胸肺活檢。

(九)診斷性人工氣胸或氣腹術,可鑒別腫塊在肺或胸膜上,以及病灶有在膈上;、膈或膈下。

(十)超聲檢查作胸腔積液定位,指導穿刺抽液。

(十一)呼吸功能測定 通過其測定可了解呼吸疾病損害功能的性質及其程度。如慢阻肺等疾病表現為阻塞性通氣功能障礙,而肺間質纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚肺切除術後均示限制性通氣損害。兩種通氣障礙的特點見表2-1-1。測定通氣與血流在肺內的分布、右至左靜脈血的分流,以及彌散功能,有助於明確換氣功能損害的情況,如肺間質性纖維化疾患的彌散功能損害尤為突出。呼吸肌功能和呼吸中樞敏感性和反應性測定,再結合動脈血氣分析,對呼吸衰竭(呼衰)病理生理有了進一步了解,並能對呼衰的性質、程度、指導治療,以及療效作出全面的評價。

表2-1-1 阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容量和氣道阻力的特徵性變化

阻塞性 限制性
VC 減低或正常 減低
RV 增加 減低
TLC 正常或增加 減低
RV/TLC 明顯增加 正常或略增加
FEV1/FVC 減低 正常或增加
MMFR 減低 正常或減低

注;VC肺活量,RV殘氣量,TLC肺總量,FEV1第一秒用力呼氣量,FVC用力肺活量,MMFR最大呼氣中期流速

32 呼吸系統疾病是危害人民健康和生命的常見病和多發病 | 呼吸系統疾病現狀與展望 32
關於「呼吸病學/呼吸系統疾病的診斷和鑒別診斷」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言

更多醫學百科條目

個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱