體肺循環栓塞
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體肺循環栓塞是指由體動脈或肺動脈被血流帶來的栓子所阻塞。主要是血栓栓塞。也可因空氣、脂肪、膿毒性栓子引起。
目錄 |
體肺循環栓塞的原因
體肺循環栓塞的診斷
臨床症状有突然氣促、胸痛、咯血，甚至休克、意識喪失。體征有發紺、心率快或心律失常，肺動脈瓣區第二心音亢進。X線胸部可出現楔形、片狀陰影，可伴有胸腔積液。心電圖可見肺性P波和右室勞損。
體肺循環栓塞的鑒別診斷
體肺循環栓塞的鑒別診斷：
(一)血栓栓塞
由血栓脫落引起的栓塞稱為血栓栓塞(thromboembolism)，是栓塞中最常見的一種。由於血栓栓子的來源、栓子的大小和栓塞的部位不同，其對機體的影響也不相同。
1. 肺動脈栓塞(pulmonary embolism)
肺動脈血栓栓塞的栓子絕大多數來自下肢深部靜脈，特別是膕靜脈、股靜脈和髂靜脈，偶可來自盆腔靜脈或右心附壁血栓。根據栓子的大小和數量，其引起栓塞的後果也有不同，①中、小栓子多栓塞肺動脈的小分支，常見於肺下葉，一般不引起嚴重後果，因為肺有雙重血液循環，肺動脈和支氣管動脈間有豐富的吻合支，側支循環可起代替作用。這些栓子可被溶解吸收或機化變成纖維狀條索。若在栓塞前，肺已有嚴重的淤血，致微循環內壓升高，使支氣管動脈供血受阻，可引起肺組織的出血性梗死;②大的血栓栓子，栓塞肺動脈主幹或大分支，較長的栓子可栓塞左右肺動脈干，稱之為肺動脈栓塞症，常引起嚴重後果。患者可突然出現呼吸困難、發紺、休克甚至猝死。
猝死的機制一般認為，①肺動脈主幹或大分支栓塞時，肺動脈內阻力急劇增加，致急性右心衰竭。②研究表明，肺栓塞刺激迷走神經，通過神經反射引起肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈和支氣管的痙攣，致發生急性右心衰竭和窒息;肺栓塞的血栓栓子表面粘集血小板，釋出5-HT及血栓素A2，亦可引起肺血管的痙攣。
2.體循環動脈栓塞 栓子大多數來自左心(如亞急性細菌性心內膜炎時心瓣膜贅生物、二尖瓣狹窄時左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓);少數發生於動脈粥樣硬化潰瘍或主動脈瘤表面的血栓;極少數來自腔靜脈的栓子，可通過房、室間隔缺損進入左心，發生交叉性栓塞。動脈栓塞的主要部位為下肢和腦，亦可累及腸、腎和脾。栓塞的後果取決於栓塞的部位和局部的側支循環情況以及組織對缺血的耐受性。當栓塞的動脈缺乏有效的側支循環時，可引起局部組織的梗死。
(二)脂肪栓塞
指在循環的血流中出現脂肪滴阻塞於小血管，稱為脂肪栓塞(fat embolism)。栓子來源常見於長骨骨折、脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷時，脂肪細胞破裂釋出脂滴，由破裂的小靜脈進入血循環。
脂肪栓塞常見於肺、腦等器官。脂滴栓子隨靜脈入右心到肺，直徑>20μm的脂滴栓子引起肺動脈分支、小動脈或毛細血管的栓塞;直徑<20μm的脂滴栓子可通過肺泡壁毛細血管經肺靜脈至左心達體循環的分支，可引起全身多器官的栓塞。最常見的為腦血管的栓塞，引起腦水腫和血管周圍點狀出血。在鏡下血管內可找到脂滴。其臨床表現，在損傷後可出現突然發作性的呼吸急促，呼吸困難和心動過速等。
(三)氣體栓塞
大量空氣迅速進入血循環或原溶於血液內的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管，稱為氣體栓塞(air embolism)。
空氣栓塞多由於靜脈損傷破裂，外界空氣由靜脈缺損處進入血流所致。如頭頸手術、胸壁和肺創傷損傷靜脈、使用正壓靜脈輸液以及人工氣胸或氣腹誤傷靜脈時，空氣可被吸氣時因靜脈腔內的負壓吸引，由損傷口進入靜脈。
空氣進入血循環的後果取決於進入的速度和氣體量。小量氣體入血，可溶解入血液內，不會發生氣體栓塞。若大量氣體(>100ml)迅速進入靜脈，隨血流到右心後，因心臟搏動將空氣與血液攪拌形成大量氣泡，使血液變成可壓縮的泡沫狀充滿心腔，阻礙了靜脈血的迴流和向肺動脈的輸出，造成了嚴重的循環障礙。患者可出現呼吸困難、紫紺和猝死。進入右心的部分氣泡可進入肺動脈，阻塞小的肺動脈分支，引起肺小動脈氣體栓塞。小氣泡亦可經過肺動脈小分支和毛細血管到左心，引起體循環一些器官的栓塞。
減壓病(decompression sickness)又稱沉箱病(caisson disease)和潛水員病(divers disease)是氣體栓塞的一種。減壓是指人體從高氣壓環境迅速進入常壓或低氣壓的環境，使原來溶於血液、組織液和脂肪組織的氣體包括氧氣、二氧化碳和氮氣迅速游離形成氣泡，但氧和二氧化碳可再溶於體液內被吸收，氮氣在體液內溶解遲緩，致在血液和組織內形成很多微氣泡或融合成大氣泡，繼而引起栓塞。
(四)羊水栓塞
羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是分娩過程中一種罕見嚴重合併症(1/50000人)，死亡率極高。在分娩過程中，羊膜破裂或早破、胎盤早期剝離、胎兒阻塞產道時，由於子宮強烈收縮，宮內壓增高，可將羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內，經血循環進入肺動脈分支、小動脈及毛細血管內引起羊水栓塞。少量羊水可通過肺的毛細血管經肺動脈達左心，引起體循環器官的小血管栓塞。鏡下觀察在肺的小動脈和毛細血管內見到角化鱗狀上皮、胎毛、皮脂、胎糞和粘液等羊水成分。本病發病急，患者常突然出現呼吸困難、發紺、休克及死亡。
羊水栓塞引起急死除肺循環的機械性阻塞外，羊水中胎兒代謝產物入血引起過敏性休克和反射性血管痙攣，同時羊水具有凝血致活酶樣的作用引起DIC，從而導致患者死亡。
(五)其他栓塞
腫瘤細胞的轉移過程中可引起癌栓栓塞，寄生蟲蟲卵、細菌或真菌團和其他異物如子彈偶可進入血循環引起栓塞。
臨床症状有突然氣促、胸痛、咯血，甚至休克、意識喪失。體征有發紺、心率快或心律失常，肺動脈瓣區第二心音亢進。X線胸部可出現楔形、片狀陰影，可伴有胸腔積液。心電圖可見肺性P波和右室勞損。
體肺循環栓塞的治療和預防方法
肺栓塞是一個致殘、致死率很高的疾病，但也是一個可以預防的疾病。目前公認肺栓塞和深靜脈血栓形成，是靜脈血栓栓塞症在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式。所以，要想預防肺栓塞，首先要在生活中積極預防深靜脈血栓形成，尤其是易並發深靜脈血栓的高危人群更要提高警惕。
早期識別危險因素和早期預防是防止肺栓塞發生的關鍵。研究證實，如能得到及時診斷治療，肺栓塞的死亡率可降至8%以下。要增強自我保護意識，需學會兩個「及時識別」。
其一，及時識別肺栓塞症状。肺栓塞病人的病情表現差異很大，但總會有先兆。如出現不明原因的胸悶胸痛、呼吸困難、咯血或突發暈厥，應想到有肺栓塞的可能，並儘快檢查。有相當一部分病人僅表現為不明原因的胸悶、氣短，如果用心臟病等不能解釋，或病人曾有靜脈血栓、靜脈炎病史，就要警惕肺栓塞的可能。
其二，及時識別深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓的主要表現為腿部腫、脹、痛，一般是單下肢發病，以右下肢居多。手術後長期臥床或不活動的人，有創傷、肥胖、高血脂或年齡40歲以上的人，有心肌梗死、心力衰竭、中風、腎病綜合病史的人，有口服避孕藥、妊娠、靜脈曲張或以往有血栓形成史的人，都是深靜脈血栓的高發人群。
在一般人群中加強健康教育，在高危人群中加強對深靜脈血栓形成的預防觀念，也是非常重要的。
◆ 對危險人群來說，改變生活方式很重要，如戒煙、適當運動、控制體重、保持心情舒暢。飲食方面應注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。
◆乘飛機、車船長途旅行時，要多飲水，一方面可稀釋血液，另一方面還可借上廁所之機多活動下肢，有條件時還可做旅行休閒操。
◆孕產婦要保持一定的運動量，不要久臥床。
◆對於長期服避孕藥的婦女，應注意服藥時間不宜超過5年，也可採用間歇服藥法，40歲以上則不宜採用藥物避孕。
◆曾有靜脈血栓栓塞史的人(腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發紺及皮下靜脈曲張、雙下肢出現不對稱腫脹)，最好能定期接受檢查。
◆ 另外，還可以採取機械輔助(如彈力襪、序貫加壓泵等)和藥物(如肝素、華法林等)預防措施，尤其對於先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要終身口服抗凝劑來預防。
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