鼻成形術
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鼻外部缺損或損傷部分較大，需要用帶蒂皮瓣移植。手術常常要分數期完成，需時較長。
目錄 |
手術器械
一般外科用的手術器械。
術前準備
每次手術必須嚴密防止感染，保症皮瓣有充分的血液供應。如患者有急性感染或癤腫，應積極控制，待痊癒後方可進行手術。此外尤須注意影響血液供應的因素，如氣候較冷、放射治療後、較新的疤痕等，術前均應充分估計。
移植皮瓣的來源有前額部皮瓣和臂部皮瓣兩種。前者手術操作比較簡單，容易成功，但缺點是額部將遺留瘢痕，且額部皮膚有限，前額較小或缺損範圍較優大，則可能皮膚不夠；臂部皮瓣取自上臂內側，皮瓣可以較大，但必須先做成皮管，待血液供應改善後，再截斷近端移植至鼻根部，再等鼻根部移植處血液供應能使皮管存活後，再截斷遠端，剖開皮管進行皮形手術。
麻醉
局麻。
手術方法
（一）前額部皮瓣法 這是一塊整個大半側前額部的皮瓣，蒂部從對側眶上動脈保持血液供應。如為全鼻成形，則眉梢處至髮際的距離至少應達7cm，如有8～9cm則可使鼻外形更理想。婦女鼻形較小者，有時5cm也可勉強夠用。一般應估計到皮瓣可能縮小。
3.在前額部作上下兩條皮膚切口，下緣切口自眉內端開始，橫過眉間沿對側眉弓上緣，直至顳側髮際。上緣切口自眉弓上緣中點開始，先向上斜彎至前額髮際中部，然後沿髮際向外延至顳側髮際（）。游離兩切口之間的皮下組織，在前額中部的深度宣恰好在骨膜的表面。在外側的深度則應在顳筋膜的上面。游離時應注意保持蒂部較厚。
4.在上下兩切口的外側端切斷皮層，形成皮瓣的遠端。此時即可抬起皮瓣直至蒂部。一般先觀察數分鐘，如皮膚色澤不變，有持續出血，則表示該皮瓣移植時可有足夠的血液供應。用鹽水紗布覆蓋待用。
5.在面部、鼻缺損部的周圍，仔細確定鼻翼、鼻側及鼻根的邊緣，必要時用甲紫標出。注意是否對稱，然後用小圓刀沿標出的邊緣切開（）。
6.剝離切口至鼻缺損孔邊緣之間的皮膚，直至鼻缺損孔的周邊部，將剝離之皮膚翻向缺損處，皮膚的創面向外，將翻轉之皮瓣相互縫合，作為襯裡（）。
7.將額部皮瓣轉至鼻部，先將皮瓣的遠端向內折起，再在中線折出一鼻小柱的形狀，用細線縫好，固定縫在鼻缺損處鼻小柱的部位，修整多餘的皮膚，然後與襯裡的皮膚邊緣縫合形成兩側鼻前庭。最後沿鼻翼向兩側縫合（）。初步形成外鼻。
8.額部創面可以在大腿內側取斷層皮片覆蓋，縫合邊緣，加壓包紮。
9.約1周左右拆除縫線。
10.3～4周後在鼻根部切斷皮瓣，將鼻根部與皮瓣根部縫合。切斷皮瓣後，多餘這皮膚仍應鋪回原來額部縫合（）。1周後拆線。
（二）應用臂部皮瓣法 臂部皮瓣一般多取用左上壁內側的皮膚，需要先做成一皮管再移植至鼻部，以後再剖開進行鼻成形術。皮管的長度應不短於10～12cm，否則移植至鼻部時可因長度不夠，張力過大，有礙手術成功。皮管的寬度應不小於長度的1/2，否則也可能因血液供應不足而使移植失敗。
第一期手術：皮管成形術。
1.左上臂內側以0.1%硫柳汞消毒兩遍。手術野周圍以消毒巾覆蓋，用消毒鋼尺量好所需皮瓣的長度和寬度，如能取到12cm×8cm則比較理想（上臂較瘦小或鼻型較小，則可稍狹），然後用甲紫划出兩側長度線。
2.按甲紫標誌，作兩側直線皮膚切口，深達皮下脂肪。
3.分離兩切口間的皮下組織，在皮下保留部分脂肪。直至兩側切口間的皮膚完全游離（）。
4.將皮瓣兩側切口向內翻轉對合，用絲線間斷縫合，直至兩端不能合攏之處（）。
5.臂部創面如較松，可將兩側皮下鬆弛後對端縫合，否則按大小自大腿內側取斷層皮片移植覆蓋。然後上面覆以凡士林紗布再用紗布加壓包紮。
6.約7～10d解除包紮，拆除縫線。
第二期手術：第一期手術3周後，如創面已完全癒合，即可在上臂已做成皮管之近端，試用橡皮筋結紮到一定的緊度，觀察10min，皮管是否變色，如無色澤改變，次日可延長結紮時間。如此每日結紮觀察，如能結紮1h左右，色澤仍無改變，說明血液供應充足，可以進行第二期手術。
1.面部及上臂皮管及其周圍皮膚用硫柳汞酊消毒。周圍以消毒巾覆蓋。
2.切斷皮管近端。
3.將切斷皮管處之臂部創面縫合，包紮。
4.在鼻根部準備移植皮管之部位做一弧形切口，分離皮下組織，並向下翻，使其創面與皮管截斷面之大小相等。
5.將左臂向上彎起，使手掌可貼於頭頂，皮管之近端能接到鼻根部創面，然後用絲線將皮管斷端縫合於鼻根部，外加包紮。
6.用石膏繃帶將左手臂與頭部固定，使皮管不致有張力，10d後拆除縫線（）。
第三期手術：第二期手術3周後，鼻根部與皮管間已建立血液供應，此時仍有橡皮筋試行扣緊皮管上臂端，與第二期手術前一樣，試驗皮管血液供應是否充裕，如扣緊1小時以上色澤不變，即可進行第三期手術。術前先拆除固定之石膏。
1.消毒同前，局部用1%普魯卡因注射麻醉。
2.切斷皮管臂端，縫合臂部創口，包紮後將上臂輕輕放下。該手臂的活動以後可逐漸自行恢復。
3.沿原縫合線剖開皮管，剪除皮下脂肪，支除邊緣瘢痕。
4.以下操作程序，與用額部皮瓣進行鼻成形手術相同。
注意事項
1.如鼻部缺損較大，無多餘皮膚可以剝離作為襯裡，則手術可分三期進行。第一期先作額部皮瓣，取大腿斷層皮片移植於額部皮瓣創面上的2/3，然後仍將皮瓣縫回額部，待斷層皮片移植長好後再進行第二期手術。按照上述方法再切開額部皮瓣轉移縫合於鼻部，再待3～4周，移植至鼻部的皮瓣試用橡皮筋結紮蒂部，觀察如無明顯色澤改變，說明皮瓣已可不需蒂部血供，此時可行第三期手術，將蒂在鼻根部切斷縫合，並將多餘之蒂部皮膚鋪開縫回額部。
2.半年前，鼻部外形及收縮情況已比較穩定，如鼻外形較下塌，可進行鼻支架重建，用自身軟骨或骨質重建鼻樑及鼻小柱。手術方法見鞍鼻整形術。
3.鼻部分缺損或全部缺損的修補或成形，由於組織缺損、瘢痕攣縮、原來存在的畸形，以及手術中皮膚的收縮變形、瘢痕、皮瓣的厚薄不能適合缺損的情況等多方面的原因，手術的效果很難達到理想的要求。因此術前應做好一切準備工作，儘可能精確地估計缺損的面積、形狀和可能收縮的程度，計劃取皮大小，擬定好手術計劃（包括各種可能遇到的情況），務使手術的後果接近術前的估計。
4.由於手術需分多期進行，時間往往較長。為了保症有較充分的血液供應，避免皮瓣傷口癒合不良，需要等待較長時間後才能進行下一期手術。而整個手術中任何一個環節的失敗，都將影響最後的效果，因此每期手術前必須嚴密觀察血供情況。
5.每期手術必須在嚴格的消毒情況下進行，術後用抗生素防止可能的感染。
6.由於鼻部缺損包括多種組織，手術主要用皮瓣成形，因此不能完全恢復原來鼻型，移植皮膚的色澤與面部原有的皮膚顏色也不一致。如需移植軟骨組織，應待1/2～1年後，以免因供血不足而引起壞死或感染。
7.術前、術後最好有照片或石膏模型做對照。
術後處理
1.常規應用抗生素，預防感染。
2.經常檢查皮膚顏色，防止受壓影響血供。
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