血液病學/粒細胞減少症

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血液病學

白細胞減少症和粒細胞缺乏症
- 白細胞減少症
- 粒細胞減少症

病因病理病機
粒細胞缺乏症可繼發於藥物反應、化學藥物中毒、電離輻射、感染或免疫性疾病，亦可原因不明，但最常見的病因是藥物反應。藥物引起者的發病機理可能是：①藥物對骨髓多能幹細胞的毒性，致細胞代謝障礙。毒性強弱與藥物劑量和用藥時間有關；②藥物在機體內引起異常免疫反應，使粒細胞及前體細胞破壞。此種反應與藥物的劑量無關。此型的免疫機理有以下幾類：①半抗原型：藥物本身為半抗原，與敏感者粒細胞膜蛋白結合成複合體，即全抗原，刺激機體產生抗粒細胞抗體－白細胞凝集素與白細胞溶解素，引起粒細破壞與溶解。一旦再次給藥，膜面被複之抗體又被激活；②「無辜旁立受害者」型：藥物先與血漿蛋白結合成抗原，刺激機體產生IgM抗體，後者與抗原形成免疫複合物，非特異地吸附於中性粒細胞膜表面，激活補體而破壞粒細胞；③蛋白載體型：藥物先與血漿蛋白相結合，再吸附於粒細胞的膜蛋白上，三者形成複合體（全抗原），刺激機體產生抗粒細胞抗體，在補體參與下導致粒細胞破壞；④自身抗體型：也稱膜損傷型，藥物或其代謝產物與粒細胞膜結合，使膜抗原決定簇改變，激發自身抗體形成，直接破壞粒細胞。上述抗體不僅可破壞循環池中粒細胞，也可破壞骨髓中各期幼稚細胞，對CFU－GM的增殖亦有抑制作用。

【臨床表現】

發病前多數患者有某種藥物接觸史。起病急驟、高熱、寒戰、頭痛、極度衰弱、全身不適。由於粒細胞極度缺乏，機體抵抗力明顯下降，感染成為主要合併症。牙齦、口腔粘膜、軟齶、咽峽部發生壞死性潰瘍，常覆蓋灰黃或淡綠色假膜。皮膚、鼻腔、陰道、子宮、直腸、肛門均可出現炎症。局部感染常引起相應部位淋巴結腫大。肺部的嚴重感染引起咳嗽、呼吸困難、紫紺。發生敗血症時可伴肝損害，出現肝大、黃疸。嚴重者可伴中毒性腦病或中樞神經系統感染，出現頭痛、噁心、嘔吐、意識障礙，甚至昏迷。藥物過敏者可發生剝脫性皮炎。若短期內不恢復，死亡率極高。

【實驗室檢查】

一、血象

白細胞明顯減少，常低於2×109／L，中性粒細胞絕對值在0.5×109／L以下。分類僅佔1～2％，甚至缺如，余絕大多數為淋巴細胞和單核細胞。紅細胞和血小板變化不大。

二．骨髓象

細胞增生不良，分類中紅系、巨核系細胞正常。粒系細胞視病因而定。再生障礙型粒細胞缺乏症，其粒系各階段細胞均明顯減少，有時僅見少數早幼粒和原始粒細胞。免疫型粒細胞缺乏症的粒系細胞比例可能不減少，但有成熟障礙。恢復期細胞增生高度活躍，並有一過性原始粒細胞和早幼粒細胞增多，但數日內比例恢復正常，可與急性白血病相鑒別。

三、其他

血沉增快，嚴重感染者可伴肝功異常，主要是總膽紅素定量升高。

【治療】

診斷一俟成立，必須積極搶救，嚴密觀察。

一、停用引起或可能引起粒細胞缺乏的各種藥物。

二、病人應隔離在單人病房，條件允許時住進無菌層流病室，做好消毒隔離，包括口腔、肛門、外陰等易感部位的局部清洗。

三、合理使用抗生素，盡量在用藥前仔細尋找病灶，做咽拭子．血液、尿液、大便等細菌培養。在細菌培養和藥物敏感試驗回報前，應聯合應用抗生素，特別兼顧針對G+球菌和G-桿菌感染，待明確病原和藥物敏感情況後，應針對性選擇敏感抗生素，無感染者可預防性注射青黴素．鏈黴素。抗生素用藥時間不宜過短，待體溫正常，感染控制，粒細胞開始上升一周後，方可停藥。疑有深部黴菌病時，需用有效的抗黴菌藥物，如酮康唑，200mg/d，頓服。嚴重感染者亦可400mg/d；達可寧（咪康唑）10～20mg/kg/d靜脈輸注或滴注，每次輸注的最大劑量不得超過600mg；大扶康（氟康唑）50～100mg/d，頓服。

四、腎上腺皮質激素適用於免疫型粒缺乏患者，並可改善全身中毒症状。但由於本藥具有免疫抑制作用，招致感染及掩蓋感染症狀。療程宜短，待細胞數回升後逐步停藥。

五、粒細胞輸注適用於粒細胞持續在極低水平且伴嚴重感染，輸入粒細胞數至少5×1010，才能使其水平上升至正常。成分輸注粒細胞雖然對嚴重感染患者是一種強有力的支持措施，但由於個體間白細胞抗原性的差異，輸注後，特別在多次輸注粒細胞後，機體產生白細胞抗體，不僅使輸注的粒細胞過快破壞，成為無效輸注，還能使患者本身的粒細胞進一步減低。在巨細胞病毒抗體檢測不夠普及時，輸入粒細胞還可能造成患者巨細胞病毒感染。

六、促白細胞生成藥，維生素B420～40mg,每日三次口服；也可20～60mg肌注，每日一次；維生素B610～20mg,每日三次口服，亦可50～100mg肌注，每日一次；肌苷0.2每日三次口服，亦可200～600mg，靜脈注射或滴注，每日一次；鯊肝醇20mg，每日三次口服；利血生10～20mg，每日三次口服；輔酶A50單位，肌注，每日一次；碳酸鋰20～30mg口服，每日三次；rhG/Gm-CSF5～15μg/kg/d，皮下注射。

七、全身支持治療加強營養，補充液體，保證足夠熱量。有肝損害時可用大劑量維生素C等護肝治療。

【預後】

在抗生素問世前，死亡率高達90～95％，自應用抗生素後，已下降至20％，但仍需早期診斷、早期治療。無菌層流室護理和成份輸注粒細胞使一些嚴重患者獲救，2～3周後可逐漸恢復。再障型預後差，常因難以控制的感染致死。